Материал из РУВИКИ — свободной энциклопедии

Бариатрия

Бариатрия. Виды операций (рукавная гастропластика, бандажирование желудка, шунтирование желудка, мини-шунтирование желудка)

Бариатри́ческая хирурги́я, бариатри́я (от др.-греч. βάρος «вес, тяжесть» + ἰατρεία «лечение») — молодое направление хирургии, занимающееся оперативным лечением ожирения.

Что такое бариатрия?[править | править код]

Избыточный вес — проблема, которая становится всё более актуальной для всех стран мира, в том числе и для России. Ожирение значительно увеличивает риск развития таких болезней как диабет, ишемическая болезнь сердца, рак, гипертоническая болезнь, дислипидемия, инсульт, апноэ во сне, остеоартрит и многих других заболеваний[1].

По данным ВОЗ 30 % населения РФ страдает ожирением, а в бариатрических операциях нуждаются более 11 миллионов россиян. К сожалению, в последние годы Россия перегнала многие страны по темпу роста числа граждан, страдающих ожирением[1].

Бариатрические хирурги проводят операции на желудке и кишечнике с целью улучшения здоровья и продления жизни. Только хирургический метод лечения ожирения позволяет добиться значительного, и, главное, стабильного снижения веса[1].

Бариатрия никак не связана с косметологической и пластической хирургией и не предполагает оперативного удаления жировых тканей или «лишней» кожи человека. Главная цель любой бариатрической операции — значительно уменьшить поступление калорий в организм пациента[1].

Термин «бариатрия» можно использовать по отношению к любым способам снижения лишнего веса (например, диетотерапии или медикаментозному лечению), однако исторически сложилось так, что при упоминании бариатрических методов, прежде всего, подразумевают хирургию лишнего веса[2][1].

Бариатрию также иногда называют метаболической хирургией — в результате бариатрической операции не только снижается масса тела, но и нормализуется уровень гормонов, выработка которых связана с работой кишечника[3][4][1].

Показания к бариатрическим операциям[править | править код]

Хирургическое лечение ожирения применяется по показаниям, выработанным международными ассоциациями бариатрических хирургов и эндокринологов (IFSO)[5]:

  • индекс массы тела более 35 кг/м²;
  • наличие и прогрессирование сопутствующих заболеваний на фоне ожирения;
  • рефрактерность (нечувствительность) к терапевтическим методам лечения.

В 2022 году Американское общество по метаболической и бариатрической хирургии (ASMBS) и Международная федерация по хирургии ожирения и метаболическим нарушениям (IFSO) обновили рекомендации по метаболической и бариатрической хирургии, чтобы включить пациентов с ИМТ более 35 кг/м², независимо от сопутствующих заболеваний, и с ИМТ от 30 до 34,5 кг/м² с метаболическими нарушениями. В обновлённых рекомендациях также указано, что пороговые значения ИМТ должны быть скорректированы в азиатских популяциях, и что пациентам из азиатских стран с ИМТ более или равным 27,5 кг/м² должно быть предложено хирургическое вмешательство.

Сопутствующие заболевания[править | править код]

К сопутствующим заболеваниям относятся следующие[6]:

Противопоказания к операциям[править | править код]

Основные противопоказания к операциям:

Виды операций[править | править код]

Основные виды бариатрических операций[7]:

Другие (используются реже):

  • илеотранспозиция — перемещение участка подвздошной кишки в проксимальные отделы тонкой кишки[3];
  • SADI (одноанастомозное дуоденоилеошунтирование) — двенадцатиперстная кишка отсекается дистальнее пилорического жома, и эта культя соединяется с подвздошной кишкой[3];
  • интерпозиция тонкой кишки[4].

Липосакция и абдоминопластика не являются бариатрическими операциями и для целей снижения веса не применяются.

Бариатрические операции можно разделить на группы по способом достижения эффекта, связанного с уменьшением количества съедаемой пищи и её усвоения:

  • рестриктивные (гастроограничительные) операции направлены на уменьшение размеров желудка, это регулируемое бандажирование желудка, вертикальная гастропластика и продольная (рукавная, вертикальная) резекция желудка[3];
  • мальабсорбтивные шунтирующие операции, при которых создаётся обходной путь для пищи мимо части тонкой кишки, они снижают всасывание питательных веществ в желудочно-кишечном тракте[3];
  • комбинированные операции, сочетающие оба принципа — гастрошунтирование, билиопанкреатическое шунтирование.

При бандажировании на верхнюю часть желудка накладывается кольцо, сжимающее желудок и дающее пациенту ощущение его наполненности, для бандажа обычно используется манжета из силикона[3][7]. Бандажирование желудка — самое технически простое вмешательство среди всех бариатрических операций. Вместе с тем оно же является самым сложным и трудным в плане организации послеоперационного периода. Бандажирование позволяет добиться снижения избыточной массы тела на 50—60 %. Эта операция даёт только временный эффект и почти всегда приводит к развитию дилятации пищевода (он расширяется и плохо работает).

При рукавной резекции большая часть желудка удаляется, а из оставшейся части формируется тонкая трубка (рукав). Такой желудок вмещает совсем мало пищи, и кроме этого, тонкий рукав служит препятствием для свободного прохождения пищи. Операция является анатомически необратимой в отношении желудка, так как при этом удаляется до 90 % его тела, вместе с тем при ней возможен обратный набор веса.

При желудочном шунтировании желудок прошивается микроскопическими титановыми скрепками, тем самым он разделяется на два отдела: маленький, объёмом 50 мл, и большой (остальной желудок). К маленькому желудку подшивается тонкая кишка коротким путём. Таким образом человек после этой операции может съесть совсем мало, более того, значительная часть съеденной пищи проходит по короткому пути, тем самым снижается всасывание питательных веществ. Эта операция даёт 80 % снижения избыточной массы тела. Большим преимуществом операции желудочного шунтирования является её обратимость, поскольку при ней не производится удаление органов и тканей, а только изменяется путь прохождения пищи.

При билиопанкреатическом шунтировании желудок также прошивается скрепками, и к полученному малому желудку подшивается тонкая кишка. Отличия от желудочного шунтирования заключаются в том, что объём малого желудка составляет не 50, а 200 мл, но самое главное, что тонкая кишка подшивается по совсем короткому пути — так, что для всасывания жиров остаётся всего около 50 см тонкой кишки. Поэтому ведущим механизмом снижения веса при этой операции является очень существенное снижение всасывания питательных веществ. В современной модификации билиопанкреатического шунтирования SADI для переваривания пищи и всасывания питательных веществ оставляют общую петлю 2,5 м[5]. Операция даёт 90 % снижение избыточной массы тела.

Шунтирующие операции могут приводить не только к снижению массы тела, но и к метаболическим изменениям. После операции могут значительные измениться уровни кишечных гормонов. Кишечная мальабсорбция, вызываемая шунтирующими операциями, приводит к снижению интенсивности всасывания глюкозы, что снижает стресс β-клеток в островках Лангерганса. Снижение уровня жирных кислот в крови в результате уменьшения всасываемости жиров ведёт к повышению чувствительности тканей к инсулину[3].

Современные бариатрические операции[править | править код]

Лапароскопическое бандажирование желудка (БЖ)[править | править код]

Регулируемое бандажирование желудка (БЖ) предусматривает разделение желудка на две части по типу «песочных часов» с формированием при помощи специальных регулируемых манжет малой, верхней части желудка, объёмом 10-15 мл. Путём простой инъекции можно варьировать диаметр соустья между частями желудка. При БЖ среднее снижение массы тела составляет в среднем около 50 % от дооперационного избытка МТ. Пациенты, перенёсшие БЖ, должны соблюдать определённый режим питания, иметь возможность периодического обращения для регулирования системы бандажа[1].

Лапароскопическое гастрошунтирование[править | править код]

Гастрошунтирование (ГШ) или шунтирование желудка предусматривает полную изоляцию в субкардии, при помощи сшивателей малой части желудка, объёмом до 20-30 мл, анастомозируемой непосредственно с тонкой кишкой. При ГШ из пассажа пищи выключается большая часть желудка, 12-перстная и начальный отдел тощей кишки. После ГШ необходимо пожизненное назначение поливитаминов, препаратов кальция, витамина В12, сульфата железа. Потеря массы тела после ГШ составляет в среднем 65—75 % от избытка массы тела до операции. ГШ более эффективно по сравнению с рестриктивными операциями (БЖ), воздействует на углеводный обмен при сахарном диабете 2 типа[1].

Билиопанкреатическое шунтирование[править | править код]

Билиопанкреатическое шунтирование (БПШ) или билиопанкреатическое отведение относится, в основном, к мальабсорбтивным операциям. При БПШ в модификации Scopinaro производится дистальная субтотальная резекция желудка, а также дозированная реконструкция тонкой кишки с целью селективной малабсорбции жиров и крахмалов. БПШ в модификации Hess-Marceau включает продольную субтотальную резекцию желудка до объёма 100—150 мл с сохранением привратника, при этом подвздошная кишка анастомозируется с начальным отделом 12-перстной кишки. При всех видах БПШ жёлчь и сок поджелудочной железы отводятся в терминальную часть подвздошной кишки и на этом уровне включаются в пищеварительный процесс[1].

БПШ обеспечивает значительную и наиболее стабильную потерю массы тела (в среднем на уровне 70—80 % от дооперационного избытка массы тела) при свободном режиме питания. Операция высокоэффективна при сахарном диабете 2 типа и атерогенных дислипидемиях, трудноконтролируемом пищевом поведении. После БПШ необходима пожизненная заместительная терапия поливитаминами, жирорастворимыми витаминами, препаратами кальция, железа[1].

Лапароскопическая продольная резекция желудка[править | править код]

Продольная резекция желудка (ПРЖ) является составной частью билиопанкреатического шунтирования в модификации Hess-Marceau (БПШ), но может выполняться и в качестве самостоятельной операции. В случае недостаточного эффекта ПРЖ рассматривается возможность второго этапа оперативного лечения (БЖ, ГШ или БПШ)[1].

Лечение сахарного диабета 2-го типа[править | править код]

До сих пор нет консервативных методов лечения, с помощью которых можно добиться излечения сахарного диабета 2-го типа. Высокие шансы на полное излечение даёт метаболическая хирургия методами желудочного и билиопанкреатического шунтирования[8]. Эти операции применяются для радикального лечения избыточного веса. У пациентов с избыточным весом часто встречается диабет 2-го типа в качестве коморбидной патологии. К 1995 году были получены данные, показывающие, что выполнение бариатрических операций шунтирования не только приводит к нормализации веса, но и в 80—98 % случаев полностью излечивает диабет[9]. Этот факт послужил отправной точкой исследований о возможности использования такой метаболической хирургии для радикального лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов не только с ожирением, но и с нормальным весом и при наличии умеренного избытка массы тела (с ИМТ 25—30).

Ранее учёные полагали, что снижение массы тела является ведущим механизмом в нормализации гликемии. Однако оказалось, что нормализация гликемии и гликированного гемоглобина происходит почти сразу после выполнения желудочного или билиопанкреатического шунтирования, ещё до того, как начинает снижаться масса тела[6]. Ныне основная гипотеза гласит, что главным механизмом действия такой операции является выключение двенадцатиперстной кишки из переваривания пищи. При операции желудочного шунтирования пища направляется прямо в подвздошную кишку. Прямое воздействие пищи на слизистую подвздошной кишки приводит к секреции глюкагоноподобного пептида-1 (GLP-1), который относится к инкретинам и важен в метаболизме глюкозы. (Он стимулирует выработку инсулина при наличии повышенного уровня глюкозы, стимулирует рост бета-клеток в поджелудочной железе, тогда как при диабете 2-го типа повышен апоптоз бета-клеток, также GLP-1 блокирует глюкагон-стимулированную продукцию глюкозы в печени и способствует чувству насыщения путём стимуляции дугообразного ядра гипоталамуса).

Операция желудочного шунтирования[править | править код]

Операция желудочного шунтирования насчитывает более чем 50-летнюю историю. Позитивное влияние данного типа метаболической хирургии на течение сахарного диабета неоднократно подтверждено многочисленными клиническими исследованиями, в которых изучались отдалённые результаты операций, направленных на снижение избыточной массы тела. Было показано, что полное излечение диабета отмечено у 85 % пациентов после желудочного шунтирования и у 98 % после билиопанкреатического шунтирования. Эти пациенты смогли полностью отказаться от любой медикаментозной терапии. У оставшихся 2—15 % пациентов была отмечена существенная положительная динамика в виде снижения дозировок противодиабетических препаратов[9]. Изучение отдалённых результатов показало, что смертность от осложнений сахарного диабета в группе, где было выполнено желудочное шунтирование, была на 92 % ниже, чем в группе, где проводилось консервативное лечение.

См. также[править | править код]

Примечания[править | править код]

  1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Бариатрическая хирургия – что это такое? (рус.). web.archive.org. Дата обращения: 21 июля 2024.
  2. Курганов, И. А. Лапароскопическая бариатрическая хирургия как метод лечения сахарного диабета 2-го типа у пациентов с ожирением и метаболическим синдромом : [арх. 13 января 2021] / И. А. Курганов, Н. Л. Матвеев // Эндоскопическая хирургия : журн. — 2014. — Т. 20, № 3. — С. 53–61. — ISSN 1025-7209.
  3. 1 2 3 4 5 6 7 Салухов, В. В. Возможности метаболической хирургии в лечении сахарного диабета 2 типа у больных с алиментарным ожирением 1 степени / В. В. Салухов, Н. С. Ильинский, Е. В. Васильев … [и др.] // Сахарный диабет : журн. — 2018. — Т. 21, № 1. — С. 15–25. — doi:10.14341/DM9292.
  4. 1 2 Погонцева, Е. Первую в России операцию для лечения диабета 2-го типа провели в Ростове-на-Дону : [арх. 1 января 2022] // Медвестник. — 2019. — 28 сентября.
  5. 1 2 IFSO & ASMBS publish new guidelines for bariatric surgery. WorldObesity.
  6. 1 2 3 Cohen R, Schiavon CA, Pinheiro JC, et al. Duodenal-jejunal bypass for the treatment of type 2 diabetes in patients with body mass index of 22-34 kg/m2: a report of two cases. Surgery for Obesity and Related Diseases. 2007;3:195-197
  7. 1 2 Бариатрия : [арх. 28 февраля 2019] / Ю. Б. Бусырев (канд. мед. наук, врач высшей кат., зам. глав. врача по хирургии ГБУЗ «Городская клиническая больница имени И. В. Давыдовского Департамента здравоохранения города Москвы») // ГКБ №23. — 2016. — 16 февраля.
  8. Sallet, J. A. Long-term follow-up in T2DM remission after bariatric surgery: a comparative study between LAGB, LGBP and LBPD. : [англ.] // 14-th World Congress of the IFSO. 26-29 August 2009, Paris, France.. — IFSO.
  9. 1 2 Pories, W. J. Who would have thought it? An operation proves to be the most effective therapy for adult-onset diabetes mellitus. : [англ.] / W. J. Pories, M. S. Swanson, K. G. MacDonald … [et al.] // Annals of Surgery : журн. — 1995. — Vol. 222. — P. 339–352.

Литература[править | править код]

  • Ершова Е. В., Комшилова К. А., Мазурина Н. В., Трошина Е. А. Бариатрический пациент: основные аспекты подготовки к хирургическому лечению ожирения и ведения после него. Лекция для практических врачей // Consilium Medicum. 2021. № 4. 339—345.
  • Михайличенко В. Ю., Керимов Э. Я., Самарин С. А. Применение ботулотоксина при бариатрической слив-резекции желудка // ТМБВ. 2021. № 4. 20-26.
  • Скворцова Р. Д., Павлова В. А., Анисимова К. А., Попова К. А., Обухова А. А., Казаченко А. А., Рабик Ю. Д., Баландов С. Г., Василевский Д. И., Куликов А. Н. Синдром обструктивного апноэ как фактор риска развития послеоперационных осложнений у пациентов с ожирением // Учёные записки СПбГМУ им. И. П. Павлова. 2021. № 3. 22-29.
  • Бочкарёв М. В., Медведева Е. А., Шумейко А. А., Коростовцева Л. С., Неймарк А. Е., Свиряев Ю. В. Сердечно-сосудистые эффекты неинвазивной вентиляции лёгких при лечении нарушений дыхания во сне у бариатрических пациентов // РКЖ. 2020. №S3. 76-84.
  • Оспанов О. Б., Елеуов Г. А., Бекмурзинова Ф. К. Желудочное шунтирование в современной бариатрической хирургии // Ожирение и метаболизм. 2020. № 2. 130—137.
  • Евдошенко, В. В. Эволюция хирургии ожирения в России / В. В. Евдошенко, А. В. Фёдоров // Хирургия. — 2006. — № 1. — С. 61–65.

Ссылки[править | править код]