Острый парапроктит

Выделяют следующие формы ОП:

• по локализации поражения относительно анатомических образований:
  • подкожный;
  • подслизистый;
  • межмышечный;
  • ишиоанальный;
  • тазово-прямокишечный:
    • пельвиоректальный;
    • ретроректальный;

• по локализации воспалительного очага по условному циферблату:
  • задний (с 4 до 8 часов условного циферблата);
  • передний (с 10 до 2 часов условного циферблата);
  • боковой (с 8 до 10 часов условного циферблата или с 2 до 4 часов условного циферблата);
  • подковообразный (при распространении воспаления более чем на одну зону из указанных выше);

• по характеру гнойного хода (при его интраоперационном выявлении):
  • интрасфинктерный;
  • транссфинктерный;
  • экстрасфинктерный.

В этиологии ОП примерно в 90% случаев доминирует криптогенная форма. Значительно реже заболевание развивается как вторичное осложнение на фоне других патологий, таких как воспалительные заболевания кишечника, опухолевые процессы, кисты таза, тератомы, а также вследствие травм или лучевого поражения^[1].

Возникновение ОП провоцируется рядом предрасполагающих факторов, среди которых снижение иммунитета, нарушения микроциркуляции, расстройства желудочно-кишечного тракта, а также осложнения геморроя, анальных трещин и криптита. В детском возрасте причиной заболевания нередко становятся первичные иммунодефицитные состояния. Кроме того, существует врождённая теория развития ОП. Она основана на концепции дисбаланса мужских и женских половых гормонов либо чрезмерной стимуляции слизистых желез андрогенами. В результате такого воздействия анальные крипты становятся глубже обычного на 1-2 миллиметра, что создаёт анатомическую предрасположенность к воспалению^[1].

Патогенез ОП связан с инфицированием анальных желёз, отток от которых через анальные крипты оказывается недостаточным. Эти железы открываются в протоки, проходящие через внутренний сфинктер и впадающие в анальные крипты на уровне зубчатой линии. При нарушении адекватного дренирования инфицирование желёз приводит к формированию абсцесса, который может распространяться по нескольким анатомическим плоскостям, например, в перианальное или параректальное пространство. После образования гнойного очага он распространяется по пути наименьшего сопротивления, который обычно проходит в межсфинктерное пространство, а также в другие потенциальные пространства, такие как супралеваторное или ишиоректальное^[2][3].

ОП является наиболее распространённым заболеванием в неотложной проктологии. Пациенты с данной патологией составляют около 1% от всех госпитализированных в хирургические стационары и 5% среди пациентов с заболеваниями ободочной и прямой кишки. В целом, распространённость ОП среди взрослого населения составляет от 16,1 до 20,2 случая на 100 тысяч человек. От 2 до 7% всех хирургических заболеваний детского возраста, требующих стационарного лечения, приходится на пациентов с ОП. Средний возраст пациентов с ОП составляет 40 лет. У детей это заболевание может встречаться в любой возрастной группе, но абсолютно преобладает у детей первых месяцев жизни, составляя от 22 до 60% случаев^[1][2].

Дифференциальная диагностика^[2]:

• анальная травма;
• анальная трещина;
• анальный свищ;
• геморрой;
• пилонидальная киста;
• абсцесс ягодицы;
• флегмона;
• болезнь Крона;
• язвенный колит;
• злокачественное новообразование;
• проктит;
• абсцесс бартолиниевой железы;
• гидраденит.

К возможным осложнениям ОП относятся:

• сепсис;
• рецидивирующий абсцесс;
• недержание кала (вторичное как следствие самого заболевания или хирургического вмешательства).

Основной метод лечения ОП — хирургический, операцию выполняют в ближайшие часы после подтверждения диагноза с целью вскрытия и дренирования абсцесса, поиска и по возможности ликвидации поражённой крипты и гнойного хода. Вид вмешательства зависит от локализации абсцесса и распространённости воспаления. У грудных детей возможно консервативное лечение, однако при риске распространения абсцесса показано его вскрытие. Антибиотикотерапию назначают в периоперационном периоде при распространённом воспалении, сепсисе или иммунодефиците. При отсутствии чётко выявленной поражённой крипты вмешательство ограничивают вскрытием и дренированием абсцесса. Если крипта верифицирована и гнойный ход проходит транссфинктерно (захватывая более 30% сфинктера) или экстрасфинктерно, выполняют иссечение крипты и проведение эластической дренирующей лигатуры для профилактики рецидива и осложнений. При интрасфинктерном или транссфинктерном ходе с захватом менее 30% сфинктера выполняется радикальное иссечение свищевого хода в просвет кишки^[1][4].

При своевременном и адекватном дренировании смертность при ОП очень низкая. Однако у иммунокомпрометированных пациентов, у больных с болезнью Крона, а также в тех случаях, когда абсцесс выявлен поздно и прогрессировал до потенциально смертельного состояния, например до гангрены Фурнье, показатели летальности и частота осложнений могут быть значительными. Кроме того, заболеваемость может быть высокой даже у здоровых пациентов: примерно у одной трети из них формируется свищ, вторичный либо по отношению к самому заболеванию, либо к хирургическому дренированию^[2].

Из-за высокого риска рецидива всем пациентам после хирургического лечения по поводу ОП показано наблюдение врача-хирурга до полного заживления, которое может занять до 8 недель^[2].

Специфической профилактики ОП не существует. Профилактика ОП в основном сводится к общеукрепляющим мероприятиям, направленным на устранение этиологических факторов заболевания, а именно:

• лечение и санация очагов острой и хронической инфекции;
• коррекция хронических заболеваний (сахарного диабета, атеросклероза);
• коррекция функциональных нарушений кишечника (запоров, поносов);
• своевременное лечение сопутствующих проктологических заболеваний (геморроя, анальных трещин, криптита и других)^[1].