Дистрофии роговицы

В 1889 году О. Хааб и Ф. Диммер впервые описали болезнь, сегодня известную как решётчатая дистрофия роговицы 1 типа^[6]. В 1890 году термин «дистрофия роговицы» впервые употребил немецкий офтальмолог Артур Греноу для описания гранулярной дистрофии, позже швейцарский офтальмолог Хьюго Бибер описал решётчатую дистрофию. В 1910 году австрийский офтальмолог Эрнст Фукс опубликовал описание 13 случаев помутнения центральной части роговицы с образованием булл и назвал это состояние «эпителиальной дистрофией»^[2]. В 1917 году A. Греноу указал на наследственный характер болезней. В 1938 году М. Баклерс опубликовал первую генетическую классификацию. О картировании первого гена, отвечающего за развитие зернистой дистрофии роговицы 1 типа, сообщили Х. Эйберг и соавт. в 1993 году^[6]. В 2005 году был создан Международный комитет по классификации дистрофии роговицы (англ. International Committee for Classification of Corneal Dystrophies), сформировавший новую классификацию на основании данных генетики и гистопатологии. Классификация обновлялась в 2015 и 2024 годах^[1].

• Эпителиальные и субэпителиальные дистрофии:
  • дистрофия базальной мембраны эпителия (категория [К] 3);
  • рецидивирующие эрозионные дистрофии эпителия:
    • рецидивирующая эрозионная дистрофия эпителия (К1);
    • дистрофия роговицы Франческетти (К4);
    • дистрофия Смоландиенсис (К4);
    • дистрофия Хельсингландика (К4);
  • субэпителиальная муцинозная дистрофия роговицы (К4);
  • дистрофия роговицы Меесманна (К1);
  • эпителиальная дистрофия роговицы Лиша (К1);
  • желатинозная каплевидная дистрофия роговицы (К1).
• Эпителиально-стромальные дистрофии TGFBI:
  • дистрофия роговицы Рейса — Бюклерса (К1);
  • дистрофия роговицы Тиля — Бенке (К1);
  • решётчатые дистрофии роговицы:
    • классическая решётчатая дистрофия роговицы (К1);
    • варианты классической решётчатой дистрофии роговицы (К1);
  • гранулярная дистрофия роговицы, тип 1 (К1);
  • гранулярная дистрофия роговицы, тип 2 (К1).
• Стромальные дистрофии:
  • пятнистая дистрофия роговицы (К1);
  • дистрофия роговицы Шнайдера (К1);
  • врождённая стромальная дистрофия роговицы (К1);
  • задняя аморфная дистрофия роговицы (К1);
  • центральная облаковидная дистрофия Франсуа (К4)
  • предесцеметовые дистрофии роговицы:
    • предесцеметовая дистрофия роговицы (К4);
    • точечная и полихроматическая предесцеметовая дистрофия роговицы (К1).
• Эндотелиальные дистрофии:
  • эндотелиальная дистрофия роговицы Фукса (К1, К2 или К3);
  • задняя полиморфная дистрофия роговицы [тип 1, тип 2, тип 3] (К1);
  • врождённая наследственная эндотелиальная дистрофия (К1 или К3);
  • Х-сцепленная эндотелиальная дистрофия роговицы (К2);
• Удалённые дистрофии:
  • дистрофия роговицы Грейсона — Вильбрандта (К4)^[1].

1. Чётко определённая дистрофия, ген картирован и идентифицирован, специфические мутации известны.
2. Чётко определённая дистрофия, картированная на один или несколько специфических хромосомных локусов, но ген(ы) не идентифицированы.
3. Чётко определённая дистрофия, не картированная на хромосомном локусе.
4. Предполагаемая, новая или ранее задокументированная дистрофия; нозологическая самостоятельность не доказана^[1].

Дистрофии роговицы обусловлены мутациями в генах TGFBI, GSN, KRT3, KRT12, UBIAD1, CHST6, TACSTD-2, SLC4A11, FYVE и других^[2][3].

Общий механизм связан с нарушением метаболизма роговицы из-за нарушения синтеза белков-переносчиков, ферментов или структурных белков. Мутации в гене TGFBI нарушают образование фибриллярных белков и их взаимодействие с коллагеном, ламинином и фибронектином, поддержание гомеостаза внеклеточного матрикса. В результате мутации в генах KRT3 и KRT12 (дистрофия Месманна) нарушается синтез кератина 3 и кератина 12. Мутация UBIAD1 (дистрофия Шнайдера) приводит к нарушению метаболизма витамина К и кофермента Q^[2].

Большинство дистрофий роговицы наследуются по аутосомно-доминантному типу, некоторые — по аутосомно-рецессивному^[3]. Наследование эпителиальной дистрофии Лиша и Х-сцепленной эндотелиальной дистрофии сцеплено с Х-хромосомой^[2]. Истинная распространённость неизвестна из-за бессимптомного течения многих случаев^[3]. В Соединённых Штатах Америки распространённость всех дистрофий роговицы оценивают менее чем в 0,01 %; эндотелиальных дистрофий — в 530 случаев на 1 млн человек; гранулярной, макулярной или решётчатой дистрофий — в 5—10 случаев на 1 млн человек. Самая распространённая — эндотелиальная дистрофия Фукса — в 2012 году 39 % трансплантаций роговицы в мире проведены больным этой дистрофией. Дистрофия Фукса чаще встречается у людей европеоидной расы^[4] и в 4 раза чаще у женщин, чем у мужчин^[3], хотя в среднем мужчины и женщины болеют дистрофиями роговицы одинаково часто. Гранулярная дистрофия роговицы 2 типа шире распространена в Европе, желатинозная каплевидная дистрофия — в Японии, дистрофия Месманна — в Германии и Дании, а решётчатая дистрофия 2 типа — в Финляндии^[4].

Дистрофии роговицы долго протекают бессимптомно и медленно прогрессируют. Симптомы появляются вместе с видимыми изменениями роговицы, которые обычно двусторонние, симметричные и медленно прогрессируют. Некоторые дистрофии при рождении (например, пятнистая, врождённая стромальная и врождённая наследственная эндотелиальная дистрофии), другие в 10—30 лет (например, дистрофия Фукса и решётчатая дистрофия 2 типа)^[4]. Больные начинают жаловаться на боль в глазах, светобоязнь, ощущение инородного тела в глазу, ухудшение зрения^[4].

• Молекулярно-генетическое исследование позволяет точно определить вид дистрофии.
• Гистологическое исследование и электронную микроскопию роговицы используют в клинических исследованиях для диагностики удалённых в ходе кератопластики роговиц^[2][4].

Выполняют:

• визометрию — при некоторых дистрофиях острота зрения снижается на поздних стадиях;
• офтальмотонометрию — внутриглазное давление оценивают, чтобы исключить глаукому;
• биомикроскопию за щелевой лампой с окрашиванием роговицы — выявляют изменения, характерные для той или иной дистрофии (помутнения поверхностных или глубоких слоёв, буллы, потерю эпителия или эндотелия);
• офтальмоскопию — необходима для исключения болезней хрусталика и сетчатки;
• оптическая когерентная томография роговицы — помогает оценить локализацию дистрофии^[2][4].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• кератоконус;
• буллёзная кератопатия^[3];
• дегенерации роговицы^[1].

Может развиться слепота^[5].

Некоторые дистрофии не требуют лечения (например, предесцеметовые, гранулярная 2 типа, задняя полиморфная)^[5]. Больным с дискомфортом в глазах назначают увлажняющие капли или гели, при болях на фоне повреждения эпителия — бандажные контактные линзы^[4].

Эффективного медикаментозного лечения нет. Больным с эпителиальными дистрофиями при отёке роговицы и буллах назначают глазные капли гипертонических растворов натрия хлорида или декстрозы, нестероидные противовоспалительные препараты^[4].

При сильных болях и помутнении роговицы выполняют фототерапевтическую кератэктомию или кератопластику^[5].

Учёные разрабатывают методы генной терапии на основе кластерных регулярно расположенных коротких палиндромных повторов^[7].

Прогноз различный: одни дистрофии не влияют на зрение (например, дистрофии Меесманна, гранулярная дистрофия 2 типа), другие успешно лечатся хирургически (например, пятнистая дистрофия и дистрофия Шнайдера), третьи быстро рецидивируют после кератопластики (например, желатинозная дистрофия и дистрофия Рейса — Бюклерса)^[5].

Больных наблюдают офтальмологи. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[6].

Не разработана.