Анестезия

Анестезия возникает при нарушении восприятия или передачи чувствительного нервного импульса на разном уровне:

• поражение чувствительных рецепторов;
• поражение чувствительных нервов;
• поражение головного мозга, нарушающее восприятие нервных импульсов;
• психические заболевания, мешающие правильно интерпретировать информацию, которую головной мозг принял от чувствительных рецепторов, например истерия.

В зависимости от вида чувствительности, который нарушен, анестезия бывает:

• полная анестезия (блок всех видов чувствительности);
• частичная анестезия (блок определённого вида чувствительности):
  • отсутствие ощущения боли — анальгезия;
  • отсутствие температурной чувствительности — терманестезия;
  • отсутствие тактильной чувствительности;
  • отсутствие ощущения местоположения тела в пространстве;
  • отсутствие вкусовых ощущений — агевзия;
  • отсутствие обоняния — аносмия.

Если нарушения зрения, слуха или определения местоположения тела в пространстве вызваны повреждением соответствующих рецепторов — то их изучением занимаются такие науки как офтальмология и отоларингология. Если анестезия произошла из-за повреждения остальных видов рецепторов или нарушения связей между нервными клетками — её изучает неврология. Анестезию, вызванную психическими расстройствами, изучает психиатрия.

Вопросами хронической боли занимается алгология, а специально вызываемой в медицине анестезией — анестезиология.

В анестезиологии с помощью анестезирующих средств проводится обезболивание при проведении хирургических операций и других болезненных медицинских манипуляций. Искусственная анестезия используется с 1847 года: в этом году Джеймс Симпсон открыл хлороформ. 16 октября отмечается Всемирный день анестезиолога в память о первой успешной публичной демонстрации эфирного наркоза Уильямом Мортоном, проведённой в 1846 году.

Медицинская анестезия является предметом изучения прикладной науки — анестезиологии. В условиях учреждений здравоохранения различные виды анестезиологического пособия используются во время проведения медицинских манипуляций. Непосредственно оказанием пособия занимается врач анестезиолог-реаниматолог и медсестра-анестезист.

Общая анестезия, или наркоз — полное угнетение ЦНС с утратой сознания и потерей болевой чувствительности. Сопровождается миорелаксацией и требует специального наркозно-дыхательного оборудования.

Для выполнения многих медицинских манипуляций обезболивание не требуется — достаточно отключения сознания. Спонтанное дыхание сохраняется, угнетены рефлексы и снижен мышечный тонус. Типичные примеры использования: вправление вывиха, медицинский аборт, колоноскопия.

Потеря чувствительности определённого участка тела под воздействием местного анестетика. По участку блокирования передачи нервного импульса подразделяется на следующие подвиды:

• Спинномозговая или субарахноидальная (СМА) — блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путём введения анестетика в субарахноидальное пространство. Наступает быстро, применяется для операций ниже пупка.
• Эпидуральная (ЭДА) — блокирование передачи импульса на уровне корешков спинномозговых нервов путём введения анестетика в эпидуральное пространство. Наступает медленно, действует сегментарно, пациент может ходить.
  • Каудальная (сакральная) — частный случай ЭДА на уровне крестца.
• Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия — комбинация преимуществ спинальной (высокая скорость развития блока) и эпидуральной (возможность длительного обезболивания) анестезии.

• Проводниковая анестезия — блокирование передачи импульса на уровне ствола нерва или нервных сплетений. Например, блокада плечевого сплетения при операциях на верхней конечности.
• Местная (инфильтрационная) анестезия — блокирование передачи импульса на уровне болевых рецепторов и мелких нервных ветвей. Достигается введением раствора местного анестетика внутрикожно или в подслизистую основу.
• Терминальная или аппликационная (нанесения анестетиков на слизистую оболочку).

• Комбинированная анестезия — например общая анестезия в сочетании с одним из методов локорегионарной анестезии.

Первые попытки общей анестезии были предприняты в доисторические времена с помощью растительных средств. Алкоголь является одним из старейших известных седативных средств и использовался в Древней Месопотамии тысячи лет назад^[1]. Считается, что шумеры выращивали и собирали опийный мак (известный своими наркотическими свойствами) в Нижней Месопотамии ещё в 3400 году до нашей эры^[2][3]. Древние египтяне имели некоторые хирургические инструменты^[4][5], а также примитивные анальгетики и седативные средства, в том числе, предположительно, экстракт, приготовленный из плодов мандрагоры^[6].

В Китае Бянь Цюэ (кит. 扁鹊, Уэйд-Джайлз: Pien Ch’iao, ок. 300 г. до н. э.) был легендарным китайским врачом-терапевтом и хирургом, который, по сообщениям, использовал общую анестезию для хирургических операций^[7]. В «Книге мастера Хань Фэя» (около 250 г. до н. э.), «Исторических записках» (около 100 г. до н. э.) и «Книге мастера Ли» (около 300 г. н. э.) записано, что Бянь Цюэ дал двум мужчинам по имени «Лу» и «Чао» ядовитый напиток, лишивший их сознания на три дня, в течение которых он провёл гастростомию^[8]. Несмотря на это, историки считают китайского врача Хуа То первым достоверно известным историческим деятелем, разработавшим смесь для анестезии, хотя его рецепт до сих пор не был полностью восстановлен (см. Наркоз в Древнем мире)^[9].

По всей Европе, Азии и Америке для анестезии использовались различные виды паслёна, содержащие сильнодействующие тропановые алкалоиды. В XIII веке в Италии Теодорик Боргоньони использовал подобные смеси вместе с опиатами для вызывания бессознательного состояния, и применение комбинированных алкалоидов оставалось основным методом анестезии до XIX века. Местные анестетики использовались в цивилизации инков, где шаманы жевали листья коки и проводили операции на черепе, плюя в нанесённые раны для обезболивания^[10]. Позже кокаин был химически извлечён и стал первым эффективным местным анестетиком. Впервые он был использован в офтальмохирургии в 1884 году Карлом Коллером по предложению Зигмунда Фрейда^[11]. Немецкий хирург Август Бир (1861—1949) был первым, кто в 1898 году использовал кокаин для интратекальной анестезии^[12]. Румынский хирург Николае Раковичеану-Питешти (1860—1942) был первым, кто использовал опиоиды для интратекальной анальгезии: он представил свой опыт в Париже в 1901 году^[13].

«Снотворная губка» («губка для сна»), использовавшаяся арабскими врачами, была введена в Европе школой медицины в Салерно в конце XII века и Уго Боргоньони (1180—1258) в XIII веке. Губка была популяризирована и описана сыном Уго и его коллегой-хирургом Теодориком Боргоньони (1205—1298). При этом методе анестезии губка пропитывалась раствором опиума, мандрагоры, сока болиголова и других веществ. Затем губка высушивалась и хранилась; непосредственно перед операцией губка увлажнялась и подносилась к носу пациента, он вдыхал пары, которые вводили его в бессознательное состояние^[14].

Самый известный анестетик, эфир, возможно, был синтезирован ещё в VIII веке^[15][16], но прошло много веков, прежде чем его анестезирующее значение было оценено по достоинству, хотя ещё в XVI веке врач и универсальный учёный Парацельс заметил, что курицы, которым давали дышать этим газом, не только засыпали, но и не чувствовали боли. К началу XIX века эфир уже использовался людьми, но только в качестве рекреационного наркотика^[17].

В 1772 году английский учёный Джозеф Пристли открыл газ закись азота. Изначально люди считали, что этот газ смертелен даже в небольших дозах, как и некоторые другие оксиды азота. Однако в 1799 году британский химик и изобретатель Гемфри Дэви решил выяснить это, проведя эксперимент на себе. К своему удивлению, он обнаружил, что закись азота заставляет его смеяться, поэтому он прозвал её «веселящим газом»^[18]. В 1800 году Дэви написал о потенциальных анестезирующих свойствах закиси азота для облегчения боли во время операций, но в то время никто не стал дальше заниматься этим вопросом^[18].

14 ноября 1804 года японский врач Ханаока Сэйсю стал первым человеком, успешно проведшим операцию под общим наркозом^[19]. Ханаока изучал традиционную японскую медицину, а также европейскую хирургию, заимствованную из Нидерландов, и китайскую медицину. После многих лет исследований и экспериментов он наконец разработал формулу, которую назвал цусенсан (tsūsensan, также известная как мафуцу-сан), в которой сочетались корейская ипомея и другие травы (см. ст. Наркоз в XIX веке)^[20].

Успех Ханаоки в проведении безболезненной операции вскоре стал широко известен, и к нему стали приезжать пациенты со всех концов Японии. Ханаока продолжил проводить множество операций с использованием цусенсана, в том числе резекцию злокачественных опухолей, удаление камней из мочевого пузыря и ампутацию конечностей^[21]. До своей смерти в 1835 году Ханаока провёл более 150 операций по удалению рака груди. Однако это открытие не принесло пользы остальному миру до 1854 года, поскольку политика национальной изоляции сёгуната Токугава не позволяла обнародовать достижения Ханаоки до окончания изоляции^[22]. Прошло почти сорок лет, прежде чем Кроуфорд Лонг, который считается изобретателем современной анестезии на Западе, применил общую анестезию в Джефферсоне, штат Джорджия^[23].

Лонг заметил, что его друзья не чувствовали боли, когда поранились, теряя равновесие под воздействием диэтилового эфира. Он сразу же подумал о его потенциале в хирургии. Один из участников этих «эфирных забав», студент по имени Джеймс Венабл, как раз хотел удалить две небольшие опухоли. Но, боясь боли от операции, Венабл всё откладывал её. Поэтому Лонг предложил ему прооперироваться под воздействием эфира. Венабл согласился, и 30 марта 1842 года ему провели безболезненную операцию. Однако Лонг объявил о своём открытии только в 1849 году^[24].

Хорас Уэллс провёл первую публичную демонстрацию ингаляционного анестетика в Массачусетской больнице общего профиля в Бостоне в 1845 году. Однако закись азота была введена неправильно, и человек закричал от боли^[25]. 16 октября 1846 года бостонский дантист Уильям Томас Грин Мортон там же провёл успешную демонстрацию использования диэтилового эфира перед студентами-медиками^[26]. Мортон, который не знал о предыдущих работах Лонга, был приглашён в Массачусетскую больницу общего профиля для демонстрации своей новой техники безболезненной хирургии. После того как Мортон ввёл анестезию, хирург Джон Коллинз Уоррен удалил опухоль из шеи Эдварда Гилберта Эббота. Это произошло в хирургическом амфитеатре, который теперь называется «Эфирный купол». Ранее скептически настроенный Уоррен был впечатлён и заявил: «Господа, это не обман». В письме к Мортону вскоре после этого врач и писатель Оливер Уэнделл Холмс-старший предложил назвать созданное вещество anesthesia/«анестезией», а процедуру — anesthetic/«под анестезией»^[17].

Мортон сначала пытался скрыть истинную природу своего анестезирующего вещества, называя его «Летеон». Он получил патент США на своё вещество, но к концу 1846 года новость об успешном анестетике быстро распространилась. Авторитетные хирурги Европы, в том числе Роберт Листон, Иоганн Фридрих Диффенбах, Николай Пирогов и Сайм, быстро провели множество операций с использованием эфира. Американский врач Бутт убедил лондонского дантиста Джеймса Робинсона провести стоматологическую операцию мисс Лонсдейл. Это был первый случай операции хирурга-анестезиолога. В тот же день, 19 декабря 1846 года, в Королевской больнице Дамфриса в Шотландии доктор Скотт использовал эфир для хирургической операции^[27]. Первое использование анестезии в Южном полушарии произошло в том же году в Лонсестоне, Тасмания. Побочные эффекты эфира, такие как рвота, и его взрывоопасность, привели к его замене в Англии хлороформом.

Открытый в 1831 году американским врачом Сэмюэлем Гатри (1782—1848) а несколько месяцев спустя независимо друг от друга французом Эженом Субераном (1797—1859) и Юстусом фон Либихом (1803—1873) в Германии, хлороформ был назван и химически охарактеризован в 1834 году Жаном-Батистом Дюма (1800—1884). В 1842 году доктор Роберт Мортимер Гловер в Лондоне исследовал анестезирующие свойства хлороформа на лабораторных животных^[28].

В 1847 году шотландский акушер Джеймс Янг Симпсон первым продемонстрировал анестезирующие свойства хлороформа на людях и способствовал популяризации этого препарата в медицине^[29]. Первая партия препарата была поставлена местными фармацевтами Джеймсом Дунканом и Уильямом Флокхартом, и его использование быстро распространилось: к 1895 году в Великобритании еженедельно использовалось 750 000 доз. Симпсон договорился с Флокхартом о поставках Флоренс Найтингейл^[30]. Хлороформ получил королевское одобрение в 1853 году, когда Джон Сноу ввёл его королеве Виктории во время родов принца Леопольда. Что касается самого опыта родов, хлороформ оправдал всё ожидания королевы; она заявила, что это было «невыразимо восхитительно»^[31].

Однако хлороформ не был лишён недостатков. Первым описанным случаем смерти, непосредственно связанным с применением хлороформа, случаем стала гибель 15-летней пациентки Симпсона Ханны Гринер 28 января 1848 году^[32]. Это был первый из многих смертельных случаев, последовавших за неквалифицированным использованием хлороформа. Хирурги начали осознавать необходимость в обученных анестезиологах. Как писала Тэтчер, требовался анестезиолог, который должен:

1. быть удовлетворён подчинённой ролью, которую требует эта работа;
2. сделать анестезию своим единственным увлечением;
3. не рассматривать положение анестезиолога как возможность наблюдать за хирургом и учиться его технике;
4. согласиться на сравнительно низкую заработную плату;
5. обладать природными способностями и интеллектом, необходимыми для развития высокого уровня навыков в обеспечении плавной анестезии и расслабления, требуемых хирургом^[33].

Эти качества анестезиолога часто встречались у студентов-медиков и даже у представителей общественности. Чаще всего хирурги обращались к медсёстрам для проведения анестезии. К моменту Гражданской войны многие медсёстры прошли профессиональную подготовку при поддержке хирургов.

Джон Сноу из Лондона с мая 1848 года публиковал в London Medical Gazette статьи «On Narcotism by the Inhalation of Vapours» («О наркотическом опьянении при вдыхании паров»)^[34]. Сноу также участвовал в производстве оборудования, необходимого для введения ингаляционных анестетиков, предшественников современных аппаратов для анестезии.

Элис Магау, родившуюся в ноябре 1860 года, часто называют «матерью анестезии»^[35]. Её слава как личного анестезиолога Уильяма и Чарльза Мэйо была упрочена словами самого Мэйо в его статье 1905 года, в которой он описал своё удовлетворение и доверие к медсёстрам-анестезиологам:

Вопрос анестезии является одним из самых важных. У нас есть постоянные анестезиологи, на которых мы можем положиться, так что я могу посвятить всё своё внимание хирургической работе.

Магау вела тщательные записи своих процедур и фиксировала используемые анестетики. В своей публикации, в которой она проанализировала более 14 000 случаев хирургической анестезии, Магау указывает, что она успешно проводила анестезию без случаев смерти, связанных с анестетиками. В другой статье Магау писала^[36]:

Мы провели 1092 анестезии; 674 раза использовали только эфир; 245 раз — хлороформ; 173 раза — эфир и хлороформ в сочетании. Могу сообщить, что из этого числа, 1092 случая, у нас не было ни одного несчастного случая.

Записи и результаты Магау создали наследие, определившее, что анестезия, проводимая медсёстрами, будет служить хирургическому сообществу, не увеличивая риски для пациентов. Фактически, результаты Магау превосходят результаты современных практикующих врачей^[36].

Первый всеобъемлющий медицинский учебник по этой теме, «Анестезия», был написан в 1914 году анестезиологом доктором Джеймсом Тейлоу Гватми и химиком доктором Чарльзом Баскервилем^[37]. Эта книга на протяжении десятилетий служила стандартным справочником по специальности и включала подробную информацию об истории анестезии, а также о физиологии и методах ингаляционной, ректальной, внутривенной и спинальной анестезии^[37].

Из этих первых известных анестетиков только закись азота широко используется в XXI веке, хлороформ и эфир были заменены более безопасными, но иногда более дорогими общими анестетиками, а кокаин — более эффективными местными анестетиками с меньшим потенциалом вызывания зависимости^[38].