Хронические диффузные заболевания печени

• Хронический вирусный гепатит В

Основная статья: Гепатит В

Длительное диффузное воспалительное поражение печени, которое может переходить в более тяжёлое заболевание — цирроз и первичный рак печени, оставаться без изменений или регрессировать под влиянием терапии или спонтанно. Основным критерием для причисления заболевания к хроническому гепатиту является сохранение диффузного воспаления печени более 6 месяцев. Возбудителем является вирус гепатита В, который представляет собой ДНК-содержащий вирус, относящийся к семейству Hepadnaviridae и роду Orthohepadnavirus. Распространённость хронического гепатита B (ХГВ) существенно варьируется в зависимости от региона мира. Согласно данным ВОЗ, около 5 % населения США перенесли острый гепатит B, тогда как в некоторых регионах Юго-Восточной Азии и Африки этот показатель достигает 100 %. В России заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в 2000—2009 годах стабилизировалась на уровне 14,0-16,0 случаев на 100 тысяч населения, но с 2010 года наблюдается снижение. В 2015 году было зарегистрировано 15 717 новых случаев, что составило 10,78 на 100 тысяч населения^{[1][2][3][4][5]}.

• Хронический вирусный гепатит С

Основная статья: Гепатит С

Хроническое воспалительное заболевание в течение более 6 месяцев с преимущественным поражением ткани печени вследствие инфицирования вирусом гепатита С. Возбудитель вирусного гепатита С представляет собой небольшой гепатотропный РНК-вирус из семейства Flaviviridae. Антитела к вирусу гепатита C (anti-HCV) обнаруживаются у 1 % населения мира, что составляет около 71 млн человек. Среди них две трети (примерно 47 млн) имеют хроническую инфекцию, а одна треть (около 24 млн) либо выздоровели самостоятельно, либо излечились благодаря терапии. Заболевание наиболее распространено в Африке и Азии, где поражено почти 3 % населения, тогда как в Европе и Америке этот показатель составляет 1,5-2 %. По данным Роспотребнадзора, на 1 января 2017 года на диспансерном учёте в РФ состояло 591 830 пациентов с ХВГС^[6][7][8][9].

• Хронический вирусный гепатит D

Основная статья: Гепатит D

Заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита D у лиц с наличием в крови поверхностного антигена вируса гепатита B (HBsAg-позитивных лиц), продолжающееся более 6 месяцев, проявляющееся морфологически воспалительными, некротическими и фибротическими изменениями ткани печени различной степени тяжести. Вирус гепатита D — это РНК-содержащий вирус из рода Deltavirus, характеризующийся высокой контагиозностью. Частота выявления антител к вирусу гепатита D (anti-HDV) среди HBsAg-позитивных пациентов в мире составляет 4-6 %, что соответствует 15-20 млн инфицированных. Однако точная глобальная распространённость инфекции гепатита D остаётся неопределённой. В России точные данные о распространённости хронического гепатита D отсутствуют, поскольку пациенты с ВГD-инфекцией не подлежат обязательной регистрации, в отличие от пациентов с гепатитом B или C^{[10][11][12][13][14]}.

• Аутоиммунный гепатит

Основная статья: Аутоиммунный гепатит

Это хроническое заболевание печени, характеризующееся гипергаммаглобулинемией при отсутствии цирроза, наличием циркулирующих аутоантител, ассоциацией с HLA-антигенами DR3 и DR4, перипортальным гепатитом при гистологическом исследовании и благоприятным ответом на иммуносупрессивную терапию. Без своевременного лечения заболевание может прогрессировать, приводя к циррозу печени, печёночной недостаточности и, в конечном итоге, к летальному исходу. Аутоиммунный гепатит считается редким заболеванием, его распространённость составляет 16-18 случаев на 100 000 жителей Европы^{[15][16][17][18][19]}.

• Первичный билиарный холангит (ПБХ)

Основная статья: Первичный билиарный холангит

Это хроническое, медленно прогрессирующее холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, при котором первоначально поражаются внутридольковые и септальные жёлчные протоки. В завершающей стадии заболевания развивается цирроз печени и печёночная недостаточность. Частота ПБХ варьируется в зависимости от стран и континентов, составляя от 40 до 400 случаев на 1 миллион населения. Заболевание чаще встречается в развитых странах Европы и Северной Америки, особенно в северных регионах Европы, где его частота достигает 1 случая на 700 человек (около 2,7-3,2 случаев на 100 тысяч населения ежегодно). ПБХ составляет около 2 % в структуре летальности. Среди заболевших преобладают женщины в возрасте от 40 до 60 лет, соотношение мужчин и женщин — 1:9 (90 % пациентов — женщины). Преобладание женщин связывают с моносомией по X-хромосоме в Т- и В-лимфоцитах периферической крови. В 84 % случаев ПБХ сопровождается внепеченочными аутоиммунными заболеваниями, такими как: синдром Шегрена, системная красная волчанка, системная склеродермия, ревматоидный артрит, тиреоидит Хашимото, язвенный колит и другие^[20][21][22].

Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)

Основная статья: Первичный склерозирующий холангит

Это хроническое, медленно прогрессирующее заболевание печени неизвестной этиологии, которое характеризуется негнойным деструктивным воспалением и фиброзированием внутри- и внепечёночных жёлчных протоков. В процессе заболевания появляются участки стенозирования, облитерации и мешковидной дилатации жёлчных протоков, что приводит к развитию вторичного билиарного цирроза печени. ПСХ протекает с портальной гипертензией и может завершиться летальным исходом вследствие нарастающей печёночной недостаточности. Этиология ПСХ остаётся неизвестной. Примерно у 70 % пациентов с ПСХ наблюдается сопутствующий неспецифический язвенный колит, а в редких случаях — регионарный илеит. Мужчины страдают от этого заболевания в два раза чаще, чем женщины. ПСХ обычно развивается в возрасте от 25 до 45 лет, но могут встречаться и случаи у детей (средний возраст — 5 лет), чаще всего в сочетании с хроническим НЯК^{[23][24][25][26]}.

• Наследственный гемохроматоз (НГ)

Основная статья: Наследственный гемохроматоз

Полисистемное заболевание, в основе которого лежат генетически обусловленные нарушения метаболизма железа, приводящие к его избыточному накоплению в организме и токсическому повреждению органов и тканей. Распространённость заболевания варьируется от 1,5 до 5,9 на 1 тыс. населения, что соответствует 1 случаю на 200—500 человек (0,3—0,5 % в популяции). Это заболевание более распространено в странах Северной Европы, реже встречается в Англии и странах Центральной и Южной Европы. Мужчины страдают от этого заболевания в 10 раз чаще, чем женщины. Клиническая манифестация болезни у мужчин обычно наблюдается в возрасте 40—50 лет, а у женщин — несколько позже, в период менопаузы. Это связано с ежемесячными потерями железа в ходе менструаций^[27][28][29].

• Болезнь Вильсона — Коновалова (БВК)

Основная статья: Болезнь Вильсона — Коновалова

Наследственное заболевание (аутосомно-рецессивный тип). Оно возникает в результате мутаций в гене, который кодирует медь-транспортерную АТФазу печени. Характерным признаком болезни Вильсона является накопление меди в различных органах и тканях, в большей степени в печени и базальных ганглиях. Встречается во всех регионах мира с частотой около 30 случаев на 1 миллион человек. В районах, где существуют близкородственные браки, частота заболевания возрастает. Гетерозиготные носители составляют примерно 1 % от клинически здоровых людей. Хотя заболевание у них не развивается, биохимическое исследование может выявить субклинические нарушения метаболизма меди. БВК должна предполагаться у каждого индивидуума в возрасте от 3 до 45 лет, у которого наблюдается патология печени неустановленной этиологии^[30][31][32].

• Недостаточность α1-антитрипсина (α1-АТ)

Это генетическое заболевание, которое клинически проявляется эмфиземой лёгких, циррозом печени и реже панникулитом. Недостаточность α1-АТ была впервые описана в 1963 году C. B. Laurell и S. Eriksson, которые обнаружили связь между низким сывороточном уровнем α1-АТ и эмфиземой лёгких. В Европе распространённость генотипа, связанного с недостаточностью α1-антитрипсина, варьирует между странами и в среднем составляет 1 случай на 2 500 новорождённых. Максимальная частота наблюдается на севере Европы, например, в Швеции, где этот генотип встречается с частотой 1 на 1 600 новорождённых^[33].

• Муковисцидоз (МВ)

Основная статья: Муковисцидоз (МВ)

Наследственное системное заболевание с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся ранней манифестацией клинических проявлений с преимущественным поражением органов дыхания, желудочно-кишечного тракта и ряда других органов и систем. Это генетическое заболевание, связанное с мутацией гена, расположенного на 7-й хромосоме. Мутация нарушает функцию белка, который регулирует транспорт хлора через клеточные мембраны, что приводит к образованию густой слизи в органах, таких как лёгкие, поджелудочная железа и другие. Поражение печени при МВ является частью генетически детерминированных холангиопатий. Белок CFTR, локализующийся в апикальной части эпителиальных клеток жёлчных протоков и жёлчного пузыря, регулирует транспорт ионов хлора. Когда этот белок не функционирует должным образом, из-за нарушенного ионного обмена жёлчь становится более вязкой и менее растворимой. Этот процесс приводит к развитию холестаза (застою жёлчи), что вызывает накопление гепатотоксичных веществ, таких как жёлчные кислоты, а также усиление воспаления, окислительного стресса и повреждение клеточных мембран. Эти изменения могут привести к повреждению печени, включая фиброз и цирроз в поздних стадиях заболевания^[34][35].

Основная статья: Неалкогольная жировая болезнь печени

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — состояние, при котором более 5 % гепатоцитов аккумулирует жир, что происходит в отсутствие чрезмерного употребления алкоголя. Существует несколько типов НАЖБП:

1. Простой стеатоз — доброкачественное состояние, при котором отсутствует воспаление и прогрессирование патологического процесса в печени. Однако последние исследования показали, что стеатоз является самостоятельным фактором риска для развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и их осложнений.
2. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) — более серьёзное состояние, при котором, помимо стеатоза, наблюдается лобулярное воспаление, баллонная дегенерация клеток печени и фиброз. НАСГ может прогрессировать в цирроз печени и стать причиной развития гепатоцеллюлярного рака.

НАЖБП на сегодняшний день является самым распространённым хроническим заболеванием печени в развитых странах, затрагивая от 25 до 30 % взрослого населения, например, в США и России. Общая мировая распространённость НАЖБП составляет 25,24 %. В России, согласно многоцентровому исследованию DIREG2, распространённость НАЖБП среди пациентов амбулаторного профиля составила 37,3 %. В 2019 году были опубликованы данные о частоте НАЖБП в амбулаторно-поликлиническом звене одного медицинского центра, где этот показатель составил 24,9 %. В Москве, согласно популяционному исследованию, частота НАЖБП составляет 7,4 %^{[36][37][38][39][40]}.

Основная статья: Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени (АБП) — клинико-морфологическое понятие, включающее несколько вариантов повреждения паренхимы печени вследствие злоупотребления алкоголем от стеатоза до алкогольного гепатита (стеатогепатита), приводящего к развитию последовательных стадий — фиброза, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Очевидно, что основной причиной развития АБП и её финальной стадии — алкогольного цирроза печени — является злоупотребление алкоголем. АБП развивается у 60-100 % людей, злоупотребляющих алкоголем, и практически у каждого пациента с алкоголизмом^{[41][42][43][44]}.

Основная статья: Цирроз печени

Цирроз печени (ЦП) — это прогрессирующий процесс, при котором происходит фиброз и разрушение нормальной структуры печени с формированием узлов. ЦП является последней стадией большинства хронических заболеваний печени. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ЦП составляет до 1,8 % от общей смертности в европейских странах, что эквивалентно 170 000 случаям смерти в год. Наиболее частыми причинами развития ЦП являются хронический вирусный гепатит С и алкогольная болезнь печени. По данным Европейской ассоциации по изучению печени, около 40 % трансплантаций печени в Европе проводятся по поводу ЦП вирусной этиологии, 33 % — алкогольной, и ещё 5 % — вследствие сочетания этих факторов, хотя данные могут различаться в зависимости от страны^[45][46][47].

Типичная клиническая картина диффузных заболеваний печени характеризуется широким спектром симптомов, которые могут варьироваться в зависимости от стадии заболевания и его варианта. На ранних стадиях заболевания симптомы могут быть минимальными или вовсе отсутствовать, что затрудняет диагностику. Когда болезнь прогрессирует, появляются более выраженные клинические проявления.

Основные симптомы диффузных заболеваний печени:

1. Утомляемость и слабость — пациенты часто жалуются на хроническую усталость, снижение работоспособности и общего самочувствия.
2. Тошнота и рвота — эти симптомы могут быть связаны с нарушением пищеварения и накоплением токсинов, которые печень не может эффективно выводить.
3. Боль в правом подреберье — из-за увеличения печени или повышенного давления в печени, боль может быть тупой или ноющей.
4. Желтуха — появляется вследствие нарушенной функции печени, что приводит к накоплению билирубина в крови, что вызывает пожелтение кожи и слизистых оболочек.
5. Отёчность — может быть вызвана нарушением синтеза белков (например, альбуминов) в печени, что ведёт к снижению онкотического давления и накоплению жидкости в тканях (отеки, асцит).
6. Проблемы с пищеварением — из-за нарушений функции печени ухудшается переваривание пищи, что может приводить к метеоризму, расстройствам стула, боли в животе.
7. Синдром портальной гипертензии — характеризуется расширением вен в области пищевода и желудка, что может привести к опасным кровотечениям, а также увеличению селезёнки (спленомегалия).

Каждый вариант заболевания может иметь свою специфику в зависимости от стадии, формы и степени выраженности патологических изменений в печени, что требует индивидуального подхода к диагностике и лечению^[3][7][8].

Диагностика диффузных заболеваний печени обычно включает общие методы обследования, а также специфические подходы, зависящие от типа заболевания. Диагностический процесс направлен на выявление причины заболевания, оценку степени повреждения печени, а также на исключение других возможных заболеваний, имеющих схожие симптомы.

Общая диагностика диффузных заболеваний печени:

1. Анамнез — это первый этап диагностики, включающий сбор информации о характере и длительности симптомов, алкогольно-наследственном анамнезе, контактах с вирусами (например, гепатиты B, C), а также наличии других заболеваний, способствующих повреждению печени (например, диабет, гиперлипидемия).
2. Общий осмотр — выявление признаков заболевания: желтуха, увеличение печени (гепатомегалия), увеличение селезёнки (спленомегалия), отеки, асцит, сосудистые звезды на коже, покраснение ладоней (пальмарная эритема), что может свидетельствовать о хроническом поражении печени.
3. Лабораторные исследования:
   • Общий анализ крови — изменения, такие как анемия, лейкопения или тромбоцитопения, могут указывать на хроническое заболевание печени.
   • Биохимический анализ крови — повышение уровня билирубина, аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) и снижение уровня альбуминов могут указывать на повреждение печени.
   • Коагулограмма — при хроническом поражении печени может наблюдаться удлинение времени сворачивания, что свидетельствует о нарушении синтеза белков свёртывания в печени.
   • Определение вирусных маркеров — гепатиты B и C (анти-HCV, HBsAg и другие) для исключения вирусной этиологии.
   • Исследования на аутоиммунные заболевания — антитела к гладкой мышечной ткани (анти-SMA), антинуклеарные антитела (ANA), антитела к печени (анти-LKM).
4. Инструментальные методы:
   • УЗИ органов брюшной полости — позволяет выявить увеличение печени и селезёнки, наличие асцита, изменения эхогенности печени, что может указывать на стеатоз или цирроз.
   • Эластография печени — неинвазивный метод для оценки жёсткости печени, который помогает определить степень фиброза и цирроза.
   • Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — используются для более точного определения стадии заболевания и выявления осложнений, таких как опухоли или варикозное расширение вен.
   • Биопсия печени — инвазивный метод, применяемый для точного определения стадии заболевания, оценки степени фиброза и воспаления (например, при гепатите, циррозе.

В зависимости от подтипа заболевания, диагностика может включать дополнительные специфические тесты, однако общие подходы и методы остаются важной частью любого обследования при подозрении на диффузное заболевание печени^{[2][7][10][20][29]}.

Общие принципы лечения диффузных заболеваний печени включают несколько ключевых аспектов, направленных на замедление прогрессирования заболевания, улучшение функции печени и уменьшение осложнений.

1. Изменение образа жизни:
   • Диета: питание должно быть сбалансированным, с пониженным содержанием насыщенных жиров и соли. Важным аспектом является контроль веса, особенно при НАЖБП и алкогольной болезни печени. Врач может рекомендовать диету с повышенным содержанием белка, витаминов и минералов для поддержания общего состояния пациента.
   • Отказ от алкоголя: при заболеваниях печени, связанных с алкоголем, отказ от его употребления — главный фактор, замедляющий прогрессирование болезни.
   • Физическая активность: умеренная физическая активность, направленная на поддержание нормального веса и улучшение обмена веществ, способствует восстановлению функции печени и снижению жирности печени при НАЖБП.
2. Медикаментозная терапия:
   • Гепатопротекторы: препараты, которые поддерживают здоровье клеток печени, такие как эссенциальные фосфолипиды, витамины (например, витамин E, селен), антиоксиданты.
   • Противовирусные средства: при вирусных гепатитах (B и C) используются препараты, направленные на подавление вирусной репликации.
   • Лекарства для контроля обмена веществ: препараты для коррекции дислипидемии, гипергликемии или гипертензии при соответствующих заболеваниях.
3. Контроль осложнений:
   • Лечение портальной гипертензии: включает использование бета-блокаторов для снижения риска кровотечений из варикозных вен.
   • Коррекция асцита и отёков: используются диуретики, такие как спиронолактон и фуросемид, для управления асцитом и отёками.
   • Снижение воспаления: применение противовоспалительных препаратов для снижения уровня воспаления в печени.
4. Мониторинг и профилактика:
   • Регулярное обследование (УЗИ, анализы крови, биохимия) для контроля состояния печени и предотвращения прогрессирования заболевания.
   • Профилактика инфекций, особенно у пациентов с вирусными гепатитами, путём вакцинации и противовирусной терапии.
5. Хирургическое лечение и трансплантация печени: В случае тяжёлых стадий заболевания, таких как цирроз с развитием осложнений, может быть рассмотрено проведение трансплантации печени.

Эти принципы применяются в комплексном подходе, индивидуализированном для каждого пациента с учётом этиологии заболевания, его стадии и наличия сопутствующих заболеваний^{[2][7][10][20][29]}.

Прогноз при диффузных заболеваниях печени зависит от стадии заболевания, наличия осложнений и эффективности лечения. На ранних стадиях, при своевременном вмешательстве и соблюдении рекомендаций, прогноз может быть благоприятным с возможностью восстановления функции печени. Однако при прогрессировании до цирроза или развития осложнений, таких как рак печени или печёночная недостаточность, прогноз ухудшается, и в таких случаях требуется трансплантация печени. Важно регулярное наблюдение для предотвращения дальнейшего ухудшения состояния.