Псевдомиксома брюшины
Псевдомиксо́ма брюшно́й по́лости (ПБП) — редкий клинический синдром, характеризующийся накоплением муцинозного асцита в брюшной полости, обычно связанный с муцинозными опухолями, чаще всего исходящими из аппендикса. ПБП не имеет специфической клинической симптоматики: пациенты предъявляют жалобы на тошноту, интенсивную спастическую боль в животе, чувство распирания и увеличение его объёма, внешне напоминающее асцит. ПБП известна своим вялым течением, однако, при отсутствии лечения, заболевание может приводить к летальному исходу[1][2].
История
ПБП впервые была описана Рокитанским в 1842 году. К концу XIX века сложились три основные теории происхождения заболевания. Первая, миксоматозный перитонит, предполагала, что это миксоматозное перерождение брюшины из-за неспецифического раздражения. Вторая, перитонит от инородного тела, была предложена в 1884 году немецким гинекологом Вертом, который ввёл сам термин «псевдомиксома брюшной полости» и считал заболевание реакцией на нерастворимый псевдомуцин из разорвавшихся кист яичника. Третья, метастатическая теория, выдвинутая Ольсхаузеном в 1884 году и поддержанная Пфанненштилем и Франкелем в 1890—1901 годах, утверждала, что псевдомиксома является метастатическим новообразованием брюшины. В 1901 году Франкель описал случай у мужчины с муцинозным поражением аппендикса, заложив современное понимание того, что это не просто скопление желеобразной массы, а истинное новообразование. Лишь в 1991 году Янг с соавторами на основе анализа 22 случаев и предшествующей литературы окончательно доказал, что при вовлечении яичников первичным источником является аппендикс, что вскоре подтвердили иммуногистохимические и молекулярные исследования[1][3].
Классификация
Согласно гистологической классификации Всемирной организации здравоохранения выделяют следующие типы ПБП[4]:
- ацеллюлярный муцин;
- низкодифференцированная муцинозная карцинома брюшины (соответствует диссеминированному перитонеальному адемуцинозу);
- высокодифференцированная муцинозная карцинома брюшины (соответствует перитонеальной муцинозной карциноматозу);
- высокодифференцированная муцинозная карцинома брюшины с перстневидными клетками.
Этиология
Точные причины развития ПБП окончательно не установлены. Тем не менее известно, что данное состояние представляет собой разновидность канцероматоза брюшины, которое сопровождается интенсивным слизеобразованием и всегда возникает вследствие распространения в брюшную полость муцин-продуцирующей злокачественной опухоли. К предрасполагающим факторам относят семейный аденоматозный полипоз толстой кишки, при котором повышен риск развития муцинозной аденокарциномы аппендикса. Кроме того, мутация гена KRAS выявляется у 70 % пациентов с ПБП[5][4].
Патогенез
Патогенез ПБП включает несколько последовательных этапов. Изначально опухолевые клетки, происходящие из муцинозного эпителия червеобразного отростка, непрерывно вырабатывают слизь в просвет аппендикса, формируя мукоцеле, которое в конечном итоге разрывается. Затем свободно плавающие муцинозные эпителиальные опухолевые клетки, благодаря отсутствию адгезивных свойств, имплантируются в различных отделах брюшной полости, следуя за током внутрибрюшной жидкости и силой тяжести, что получило название феномена перераспределения. Внутрибрюшная жидкость чаще всего реабсорбируется через брюшину по направлению к правому куполу диафрагмы, а также к большому и малому сальнику, поэтому эти зоны становятся основными местами опухолевых отложений, когда клетки задерживаются в мелких лимфатических сосудах. Сила тяжести также играет важную роль в перераспределении, способствуя накоплению опухолевых клеток в малом тазу, например, в дугласовом пространстве. Подвижные органы, такие как тонкая кишка и её брыжейка, обычно поражаются реже по сравнению с более фиксированными отделами, включая антральный отдел желудка, двенадцатиперстно-тощекишечный изгиб, связку Трейтца, илеоцекальный и ректосигмоидный отделы кишечника, особенно на ранних стадиях заболевания. Однако на терминальной стадии патологический процесс может охватывать всю брюшную полость. Имплантированные опухолевые клетки продолжают пролиферировать и вырабатывать большое количество слизи, в результате чего в течение месяцев или даже лет формируется муцинозный асцит. Чрезмерная опухолевая масса и последующее повышение внутрибрюшного давления могут дополнительно ограничивать перистальтику кишечника и даже приводить к тонкокишечной непроходимости. Внебрюшинное распространение описывается преимущественно в плевральной полости, тогда как лимфогенное или гематогенное метастазирование встречается редко[4].
При макроскопическом исследовании часто обнаруживается желеобразный муцин либо муцинозный асцит в сочетании с кистозными эпителиальными имплантатами на поверхности брюшины. Размеры этих образований варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Также нередко выявляется большой «сальниковый блин»[4].
Эпидемиология
ПБП считается чрезвычайно редким заболеванием с расчётной распространённостью, по разным оценкам, от 1 до 4 случаев на миллион человек. Хотя болезнь может поражать людей любого возраста, наиболее часто она диагностируется у взрослых в возрасте от 50 до 60 лет, причём средний возраст пациентов на момент постановки диагноза составляет 53 года. Женщины страдают чаще мужчин[1][4].
Диагностика
Клиническая картина
ПБП обычно проявляется целым спектром симптомов, среди которых наиболее часто встречающейся жалобой является боль в животе. Кроме того, пациенты нередко отмечают постепенное увеличение окружности талии, что служит важным признаком заболевания. Вздутие живота, возникающее из-за накопления муцина в брюшной полости, также является часто описываемым симптомом. Расстройства пищеварения, такие как изменение характера стула, встречаются часто, поскольку ПБП может затруднять процессы переваривания пищи и вызывать дискомфорт. В некоторых случаях заболевание может приводить к образованию грыж из-за давления муцина на брюшную стенку. По мере прогрессирования болезни у пациентов может снижаться аппетит вследствие дискомфорта и болей, связанных с этим состоянием. Выраженность этих симптомов может быть разной, и они проявляются не у каждого пациента, поэтому иногда заболевание выявляется случайно при проведении визуализирующих исследований или хирургических вмешательств по поводу других проблем[1].
Лабораторные исследования
Иммуноферментный анализ крови: характерно повышение концентрации онкомаркеров СА-125, СА19-9 и раково-эмбрионального антигена[4].
Цитологическое исследование биоптата опухоли: часто выявляется внеклеточный муцин, который имеет вид густого, аморфного, чистого белкового вещества, диффузно покрывающего стекло. Муцин может быть как внеклеточным, так и внутриклеточным — внутри муцифагов и эпителиальных клеток. Среди клеточных элементов наиболее часто встречаются неопластические железистые клетки, расположенные поодиночке или мелкими группами, а также муцифаги и мезотелиальные клетки. В части случаев могут присутствовать единичные веретеновидные клетки и доброкачественно выглядящие цилиндрические клетки[1][6].
При гистологическом исследовании биоптата опухоли характерны следующие изменения в зависимости от типа ПБП[4]:
- ацеллюлярный муцин представляет собой скопление слизи в брюшной полости без наличия неопластических эпителиальных клеток;
- низкодифференцированная муцинозная карцинома брюшины, соответствующая диссеминированному перитонеальному адемуцинозу, характеризуется скоплениями муцина с низкой клеточностью и нестратифицированным кубовидным эпителием, при этом опухолевые клетки располагаются в виде тяжей или железистоподобных структур, а инфильтративный рост отсутствует;
- высокодифференцированная муцинозная карцинома брюшины, соответствующая перитонеальной муцинозной карциноматозу, проявляется скоплениями муцина с высокой клеточностью, умеренной или выраженной атипией, многочисленными митозами и крибриформным рисунком роста, причём часто присутствует деструктивная инфильтрация подлежащих органов;
- отдельно выделяют высокодифференцированную муцинозную карциному брюшины с перстневидными клетками, то есть любое поражение, содержащее компонент перстневидных клеток.
Иммуногистохимическое исследование биоптата опухоли: часто выявляется гиперэкспрессия муцина 2 (MUC2), которая рассматривается как молекулярный маркер ПБП кишечного происхождения. Опухоли червеобразного отростка также экспрессируют цитокератин 20, раково-эмбриональный антиген и CDX2, при этом они обычно негативны по цитокератину 7 и СА-125[4].
Инструментальные исследования
Компьютерная томография: типичным признаком на компьютерной томографии служит феномен «фестончатости» поверхности печени и селезёнки, обусловленный ограниченным скоплением муцина, что позволяет отличить муцин от жидкого асцита. Муцинозный материал имеет плотность, сходную с плотностью воды. Также видны участки более высокой плотности из-за разрозненных солидных элементов и обызвествлений внутри муцинозного содержимого. Однако первичное поражение червеобразного отростка может отсутствовать или с трудом определяться при визуализации[1][4].
Магнитно-резонансная томография: используется для определении локализации опухоли, а также в оценке состояния тонкой кишки и печёночно-двенадцатиперстной связки[1][4].
Ультразвуковое исследование брюшной полости используется для оценки наличия асцита в брюшной полости и инвазии опухоли в органы[1].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ПБП проводится со следующими заболеваниями[4]:
- асцит иного происхождения (на фоне цирроза печени или хронической сердечной недостаточности);
- разорвавшиеся муцинозные цистаденомы червеобразного отростка или яичника;
- эндометриоз с миксоидными изменениями;
- разрыв полого органа с экстравазацией слизи;
- новообразования мягких тканей с миксоидными изменениями.
Лечение
Стандартом лечения ПБП является полная циторедуктивная операция с последующей гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией (HIPEC). Цель циторедуктивной хирургии заключается в удалении всех видимых опухолевых образований, при этом резекция считается полной, если не остаётся узлов размером более двух с половиной миллиметров. Гипертермическая внутрибрюшинная химиотерапия направлена на уничтожение любых макроскопических или микроскопических остатков опухоли. Однако, поскольку циторедуктивная хирургия с гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией является агрессивным лечением, перед операцией необходимо тщательно оценивать сопутствующие заболевания. Послеоперационная системная химиотерапия эффективна у пациентов с высокозлокачественными новообразованиями после циторедуктивной операции с гипертермической внутрибрюшинной химиотерапией, но не пациентам с низкозлокачественными опухолями. Предоперационная системная химиотерапия неэффективна[4].
Прогноз
Прогноз при ПБП напрямую зависит от гистологического типа опухоли. Наилучшая десятилетняя выживаемость наблюдается при низкозлокачественных вариантах опухоли, худшая — при наличии перстневидных клеток. Ключевыми факторами прогноза также являются распространённость опухоли, возраст и общее состояние здоровья пациента, успех операции и ответ на терапию. Рецидив заболевания ухудшает прогноз, тогда как полное удаление опухоли и хороший ответ на лечение ассоциируются с более благоприятными исходами. При правильном лечении возможно достижение длительной выживаемости и улучшения качества жизни[1].
Диспансерное наблюдение
Профилактика
Не разработана.
Примечания
Литература
- Onur I., Siddiqui M. T., Wakely P. E. Jr., et al. Pseudomyxoma peritonei: cytomorphologic findings and clinicopathologic correlates (англ.) // Journal of the American Society of Cytopathology. — 2016. — Vol. 5, no. 1. — P. 43—49. — doi:10.1016/j.jasc.2015.09.214.
- Абдуллаев А. Г., Давыдов М. М., Козлов Н. А. Тактика ведения пациентов с псевдомиксомой брюшины при продолженном росте опухоли. Клиническое наблюдение // Сибирский онкологический журнал. — 2019. — Т. 18, № 2. — С. 109—114. — doi:10.21294/1814-4861-2019-18-2-109-114.
- Shringi S. Jr., Agrawal A. K., Gadkari P. A Review of Pseudomyxoma Peritonei: Insights Into Diagnosis, Management, and Prognosis (англ.) // Cureus. — 2024. — 28 May (vol. 16, no. 5). — P. e61244. — doi:10.7759/cureus.61244.
- Ховрин В. В., Стук М. В., Ким С. Ю., и др. Псевдомиксома брюшной полости: клиническое наблюдение // Медицинская визуализация. — 2015. — № 6. — С. 103—109.
