Офтальмохирургия

Офтальмохирургия (глазная хирургия) — комплекс хирургических методик, направленных на восстановление функций зрения, нарушенных вследствие катаракты, глаукомы и других патологий глаза.

Относясь к самым главным органам чувств человека, с помощью которых он постигает окружающий мир, глаза достаточно часто начинают «подводить» своего «хозяина». Причинами могут стать и возраст, и различные болезни, и негативные внешние/внутренние воздействия. И если их устранение невозможно достичь терапевтическими средствами (очки, линзы и так далее), то приходится прибегать к оперативному вмешательству, — офтальмохирургии. Она является отдельным разделом современной офтальмологии.

История лечения глаз «руками»

Сегодня даже историки с медицинским образованием затрудняются назвать более-менее точные даты зарождения офтальмохирургии, Однако известно, что первые операции по реклинации мутного хрусталика проводились ещё в Древних Египте, Греции, а затем и в Риме. Методы при этом применялись самые варварские — протыкание глаза и хрусталика острыми иглами, удары тяжёлой палицей по затылку и прочие. Иногда такая «скорая офтальмологическая помощь» заканчивалась плачевно для пациента, но чаще ему возвращали (разумеется, не в полной мере) зрение.

В Древнем Египте проводилась реклинация мутного хрусталика. Первые микрохирургические операции проводились с извлечением мутного хрусталика вместе с его капсулой. В дальнейшем были разработаны методика сохранения собственной капсулы хрусталика для последующей имплантации в неё интраокулярной линзы, а также методы пластической офтальмохирургии.

«Офтальмохирургия» (от «офтальмос» и «χειρουργική») переводится с греческого как лечение глаз с помощью рук, однако медицинским термином это слово стало уже в XIX веке, когда с начала столетия развитие офтальмологии в Российской империи вполне закономерно привело к первым (и достаточно успешным) хирургическим операциям глаз. Ныне термин, характеризующий оперативное лечение заболеваний глаз, стал общепринятым.

Необходимость выделения офтальмохирургии из прикладной в самостоятельную ведущую медицинскую дисциплину обусловлено сложившейся на постсоветском пространстве ситуацией с различными глазными болезнями, подавляющая часть которых не поддавалась терапевтическому воздействию.

Статистика утверждает, что ныне около 15 % населения СНГ страдает от глазных болезней, причём, из них рефракционные аномалии составляют около 43 %, катаракты ­- 43 %, глаукомы — 2 %. По утверждению специалистов, в 80 % случаев своевременно и объективно поставленный диагноз помог бы предотвратить, а в случае необходимости оперативным вмешательством вылечить эти заболевания.

Современные методы офтальмохирургии

Микрохирургия глаза — одна из самых развивающихся отраслей медицины. Для обезболивания сегодня используется местная анестезия — глазные капли, пациент во время операции находится в сознании. Все манипуляции совершаются с помощью современных мощных микроскопов, которые позволяют видеть операционное поле под огромным увеличением. Через микропрокол, размер которого сравним со стержнем шариковой ручки, в глазу выполняется огромный объём манипуляций. Если необходимо что-то ушивать, то используется нитка тоньше человеческого волоса.

Ныне её методы характеризуются вмешательствами:

• хирургическими — иридотомией, операциями прямых мышц глаза и по удалению помутневшего хрусталика, гониотомией и так далее;
• лазерными — иридэктомией, фотомидриазом и прочими;
• неперфорирующими.

Статистика свидетельствует, что не поддающиеся терапевтическому лечению глазные болезни излечиваются при помощи офтальмохирургии в 98 % случаев.

Лазерная офтальмохирургия

Чаще всего заболеваниями сетчатки страдают люди, больные диабетом, беременные женщины и молодые мамы, пациенты с такими заболеваниями как глаукома, астигматизм, диабетическая ретинопатия и другие. Такие заболевания проходят иногда незаметно, и именно поэтому их необходимо диагностировать и начать лечить как можно раньше. На ранних стадиях некоторые патологии сетчатки невозможно определить при помощи только офтальмоскопии, поэтому необходимо проходить обследование у лазерного хирурга.

Лазерная хирургия является одной из самых востребованных и быстро развивающихся отраслей офтальмологии. Главным преимуществом является то, что использование лазерного луча обеспечивает наиболее точное и минимально травмирующее воздействие на ткани глаза. Вследствие чего лазерные операции являются микроинвазивным, наиболее точным и высокоэффективным способом лечения заболеваний зрительной системы. Одними из самых современных на сегодняшний день являются технологии с использованием фемтосекундных лазеров, которые обеспечивают минимальную травматичность и максимальную безопасность при проведении операций на органе зрения.

Какие заболевания глаз лечатся лазером:

• Заболевания сетчатки, связанные с сахарным диабетом, тромбозом вен сетчатки и другими сосудистыми глазными заболеваниями.
• Периферическая дистрофия сетчатки при близорукости, угроза отслойки и разрыва сетчатки.
• Возрастные изменения сетчатки (например, некоторые разновидности влажной макулодистрофии).
• Глаукома.

Особенности лазерных офтальмологических операций

Все лазерные офтальмологические операции проводятся амбулаторно, под местной анестезией. Во время процедуры пациент может видеть вспышки, которые могут вызвать лёгкий дискомфорт. Наиболее ответственный аспект со стороны пациента — необходимость держать голову строго прижатой к специальной опоре. Продолжительность процедуры — 10-20 минут, в зависимости от объёма вмешательства. После операции пациент может вернуться домой. Необходимо учесть, что если во время процедуры проводилось расширение зрачка (закапыванием специальных глазных капель), то в течение 2 часов после операции ощущается снижение, затуманивание зрения (в этот период нельзя садиться за руль автомобиля).

Виды лазерных офтальмологических операций

Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПРЛК)

Панретинальная лазерная коагуляция сетчатки (ПРЛК)

ПРЛК выполняется при некоторых формах диабетической ретинопатии, посттромботической ретинопатии, а также других патологических процессах сетчатки, сопровождающихся так называемой ретинальной ишемией (то етсь недостаточным получением сетчаткой кислорода). В результате этих процессов происходит активный рост новообразованных сосудов на сетчатке, которые, в свою очередь, приводят в развитию кровоизлияний в стекловидное тело и к отслойке сетчатки. На поверхность сетчатки, в строго обозначенных хирургом местах, наносятся ожоги (коагуляты) разного размера, в разном количестве (в зависимости от варианта и объёма воздействия). Чаще всего ПРЛК направлена на лечение и предупреждение осложнений со стороны глаза, а не на улучшение зрения. Процедура требует расширения зрачка (при помощи закапывания капель, после которого отмечается снижение зрения в течение 2 часов). Часто такая процедура сочетается с введением Луцентиса, Озурдекса, консервативным лечением и физиолечением.

Лазерное укрепление (коагуляция) сетчатки глаза является на сегодня одной из наиболее эффективных процедур, применяющихся для лечения дегенеративных патологий сетчатки и профилактики развития тяжёлых осложнений, в том числе полной потери зрения. Процедура также применяется в комплексной терапии сосудистых поражений сетчатки (у больных сахарным диабетом или артериальной гипертензией) и при некоторых видах опухолей.

Лазерное укрепление (коагуляция) сетчатки глаза

Дегенеративные процессы в сетчатке наиболее часто выявляются у больных с миопией средней и высокой степени, что обусловлено изменением формы глазного яблока, перерастяжением сетчатой оболочки и нарушением её трофики. При помощи лазеркоагуляции удаётся избежать дальнейшего прогрессирования патологических изменений и развития отслоения сетчатки. Укрепление сетчатки может проводиться беременным женщинам, у которых на фоне миопии выявляются выраженные дегенеративные изменения сетчатки и существует высокий риск отслоения сетчатки в процессе естественных родов (периферическая профилактическая лазерокоагуляция).

Лазерная коагуляция сетчатки является едва ли не единственным действенным методом лечения при диабетической ретинопатии, ангиоматозе, тромбозе центральной вены сетчатки, возрастной дистрофии макулы и некоторых других заболеваниях сетчатки.

Лазерное лечение глаукомы

Лазерная хирургия глаукомы направлена на устранение внутриглазных блоков, возникающих на пути оттока внутриглазной. Лазерное излучение в хирургии глаукомы стали широко использовать, начиная с 1970-х годов. В настоящее время с этой целью чаще всего применяют аргоновые лазеры (длина волны 488 и 514 нм), неодимовые ИАГ-лазеры (длина волны 1060 нм) и полупроводниковые (диодные) лазеры (длина волны 810 нм).

Действие лазеров основано либо на нанесении на зону трабекулы локального ожога с последующей атрофией и рубцеванием её ткани (лазеры-коагуляторы), либо на микровзрыве, который сопровождается разрывом ткани и ударной волной (лазеры-деструкторы). Предложено много типов лазерных операций, из которых наибольшее распространение получили лазерная иридотомия (иридэктомия) и лазерная трабекулопластика.

Преимущества и недостатки лазерных операций

У лазерных операций есть как свои преимущества, так и свои недостатки.

Преимущества:

• восстановление оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) по естественным путям;
• не требуется проведение общего обезболивания (достаточно закапывания местного анестетика);
• операция может быть проведена в амбулаторных условиях;
• минимальный период реабилитации;
• отсутствуют осложнения традиционной хирургии глаукомы;
• невысокая стоимость.

Недостатки:

• ограниченность эффекта операции, которая снижается по мере увеличения срока, прошедшего с постановки диагноза глаукома;
• возникновение реактивного синдрома, характеризующегося повышением внутриглазного давления (ВГД) в первые часы после лазерного вмешательства и развитием воспалительного процесса в дальнейшем;
• возможность повреждения клеток заднего эпителия роговицы, а также капсулы хрусталика и сосудов радужки;
• образование синехий (сращений) в области воздействия (угол передней камеры, зона иридотомии).

Лазерная иридэктомия (иридотомия) — заключается в формировании небольшого отверстия в периферическом отделе радужки.

Схема проведения лазерной иридэктомии

Операция коррекции близорукости «Лэйсик»

LASIK (акроним Laser-Assisted in Situ Keratomileusis — «лазерный кератомилёз») — вид коррекции зрения при помощи эксимерного лазера. Операция позволяет исправить различные нарушения зрения: дальнозоркость (до +4,00 диоптрий), близорукость (до −15,00 диоптрий), астигматизм (до ±3,00 диоптрий). Большинство офтальмологов считают лазерную коррекцию удобным и безопасным способом исправить зрение, который позволяет в дальнейшем отказаться от очков и контактных линз. Однаку у этого метода есть свои минусы в виде побочных эффектов, осложнений и ограничений после вмешательства, как и у других методов коррекции. Большинство недостатков неопасны — они проходят сами или после короткого курса лечения. Операция выполняется быстро и позволяет вернуть человеку нормальное зрение, при этом имеет достаточно выраженные побочные эффекты, поэтому ряд офтальмологов отказываются от её выполнения.

Побочные эффекты

Побочные эффекты лазерной коррекции зрения связаны с лёгкой хирургической травматизацией роговицы. Они включают затуманенное или нечёткое зрение; сложности с ночным зрением; сухость и ощущение засорённости глаз; блики, ореолы или вспышки вокруг источников света; светобоязнь и слезотечение; раздражение или боль; покраснение глаз. В основном, неприятные симптомы проходит через определённое время после операции.

Раздражение, сухость и засорённость появляются от того, что роговица содержит много болевых нервных окончаний. Прикосновение к ней всегда вызывает боль. Операция по коррекции зрения проходит под местным обезболиванием, поэтому пациенты не чувствуют боли на операционном столе. Через несколько часов обезболивающий препарат прекращает действовать, и появляются навязчивые неприятные ощущения, но они не опасны для зрения.

Скорость заживления глаза зависит от метода коррекции. После фоторефракционной кератэктомии (ФРК) роговица заживает около 1 недели, соответственно и побочные эффекты долго беспокоят пациентов. После ЛАСИК и Фемто ЛАСИК глаза восстанавливаются 1-2 дня. Туман и светобоязнь быстро проходят, меньше беспокоят раздражение и сухость. Фемто ЛАСИК также сопровождается меньшей выраженностью бликов по ночам, что даёт больший комфорт во время управления транспортными средствами.

Осложнения

Осложнения — неблагоприятные последствия медицинских вмешательств, угрожающие жизни, здоровью и трудоспособности. В хирургической коррекции зрения осложнения возникают крайне редко. Они снижают зрение, но после лечения зрение восстанавливается.

На 2-3 день после операции могут развиться микробные и немикробные воспаления роговицы: диффузный ламеллярный кератит, стромальный кератит, центральная токсическая кератопатия, инфекционный кератит. Они возникают в ответ на давление инструментов, как реакция на медицинские растворы. Воспаления могут вызывать вирусы, бактерии и грибы. Кератиты лечат глазными каплями с антибиотиками и кортикостероидами. Как правило, примерно через неделю глаз полностью заживает.

Кровоизлияния под конъюнктиву и отслойка стекловидного тела возникают от травматизации сосудов вокруг роговицы и от давления на глаз. Они не опасны.

Через несколько месяцев или лет зрение может постепенно снижаться из-за врастания эпителиальных клеток в роговицу, неполной коррекции дальнозоркости или из-за роста роговичной ткани. Такие осложнения лечат хирургически.

Неполную коррекцию дальнозоркости делают сознательно, потому что пациенты с большими диоптриями не могут сразу привыкнуть к новому зрению, и им приходится идти к полной коррекции через несколько этапов с интервалом 6-12 месяцев.

В течение 10 лет после операции зрение 10-20 % пациентов возвращается на 0,50-1,50 дптр к исходному из-за размножения клеток роговицы. Обычно это происходит при высокой близорукости и дальнозоркости. Другая причина — рост глаза. Близорукость иногда прогрессирует и у взрослых по 0,25-0,50 дптр в год, и лазерная коррекция от неё не защищает. Также нужно понимать, что операция не предупреждает развития других причин падения зрения: избыточного напряжения аккомодации, возрастной дальнозоркости, катаракты, острых и хронических воспалений, болезней сетчатки и зрительного нерва.

Ограничения после операции

После операции пациентам приходится соблюдать особый режим, пока глаза не заживут. Косметологические процедуры — макияж, ботокс, филлеры, пилинги, автозагар запрещают на 1-4 недели. Наращивать ресницы и загорать в солярии можно только через 3 месяца. Можно заниматься лёгкой гимнастикой. Тяжёлая атлетика, плавание, игры с мячом, лыжи и сноуборд запрещены на 1 месяц, единоборства — на 6 месяцев.

В первые дни после операции нельзя тереть глаза, желательно спать на спине (по возможности с глазными щитками), чтобы не сместить верхний слой роговицы. Курение и алкоголь усиливают раздражение и сухость, замедляют заживление, поэтому вредные привычки тоже нужно исключить. В течение 1 месяца следует избегать жары и попадания в глаза воды, мыла или шампуня. Поэтому в банях и саунах лучше не париться, а во время умывания не тереть глаза. Можно протирать веки влажными салфетками или ватными дисками.

Лазерную коррекцию нельзя делать во время беременности и в период грудного вскармливания. Лучшее время — за 6 месяцев до начала беременности и через 6 месяцев поле родов или окончания грудного вскармливания.

Детский возраст не относится к противопоказаниям, но все же детей стараются оперировать в крайних случаях, отдавая предпочтение контактным линзам или очкам. Лазерную коррекцию выполняют при большой разнице между глазами, когда дети не могут привыкнуть к очкам, а контактными линзами по какой-то причине пользоваться не получается. Тогда операция становиться единственным средством спасти зрение.

Лазерная коррекция противопоказана людям с тонкими роговицами. Причём анатомически роговица может быть нормальной толщины, а близорукость или дальнозоркость настолько высокими, что даже нормальной толщины не хватит, чтобы убрать все диоптрии.

Технически лазеры рассчитаны на близорукость до 15 дптр и дальнозоркость до 6 дптр. Больше можно прооперировать, если позволяет роговица, но чем больше диоптрий убирает лазер, тем сильнее пациентов беспокоят блики по ночам.

Пациенты с возрастной дальнозоркостью тоже не лучшие кандидаты на лазерную коррекцию. Зрение у них меняется до 60 лет и результат может быстро сойти на нет. Можно использовать метод «моновижн», когда один глаз после операции хорошо видит вдаль, а другой — вблизи, но тогда пациенты теряют объёмное зрение и могут страдать головными болями в первые месяцы. Моновижн подойдёт тем, кто уже привык к разному зрению на каждом глазу. В целом возрастную дальнозоркость лучше исправлять заменой хрусталика.

Витреоретинальная хирургия

Витреоретинальная хирургия — современное направление в офтальмохирургии, целью которого является восстановление патологически изменённых анатомических структур, оболочек заднего отрезка глаза. Основными показаниями к витреоретинальным операциям являются эпиретинальная мембрана, отслойка сетчатки, макулярный разрыв, гемофтальм и тяжёлая форма сахарного диабета.

Заболевания, при которых эффективна витреоретинальная хирургия:

• Отслойка сетчатки с частичной или полной потерей зрения независимо от сроков начала заболевания, чем раньше, тем лучше конечный результат. Частые причины возникновения заболевания: близорукость, острая задняя отслойка стекловидного тела, наличие периферических витреоретинальных дистрофий сетчатки, травма глаза, ранее перенесённые операции на глазах.
• Гемофтальм — кровоизлияние в стекловидное тело. От причины зависит срочность оперативного вмешательства. У пациентов без диабета сроки зависят от целостности подлежащих структур к стекловидному телу (сетчатки), при диабете — от объёма излившейся крови и сроков. При длительно сохраняющемся гемофтальме, как следствие, возникают осложнения со стороны сетчатой оболочки глаза. Причины возникновения: гипертоническая болезнь, острая задняя отслойка стекловидного тела, травма, сахарный диабет.
• Эпиретинальная мембрана — фиброз, витреоретинальный тракционный синдром и так далее. При стойком снижении зрения, появлении метаморфопсий (искажения предметов, как при чтении так и без), показана витреоретинальная хирургия, чем раньше, тем лучше конечный результат. Некоторые причины возникновения: задняя отслойка стекловидного тела, высокая близорукость, ранее перенесённые операции на глазах, воспаление глаза или ЛОР-органов, кровоизлияние в полость стекловидного тела.
• Идиопатический макулярный разрыв (отверстие). Симптомы сопровождаются снижением и искажением центрального зрения. На любой стадии заболевания показана витреоретинальная хирургия с использованием БТП (плазмы, обогащённой тромбоцитами), которая гарантирует 100 % результат в хирургии данного заболевания. Некоторые причины возникновения: витреоретинальный тракционный синдром, задняя отслойка стекловидного тела, травма глаза.
• Подвывих, вывих хрусталика (или искусственного хрусталика) в полость стекловидного тела. Причины заболеваний: травма, глаукома, заболевания сопровождающие слабостью цинновых связок.
• Помутнение стекловидного тела, в том числе после перенесённого воспаления.
• Травма, контузия, исход проникающего ранения и их последствия со снижением зрения.

Методы витреоретинальной хирургии

1. Витрэктомия — хирургическая операция по частичному или полному удалению патологически изменённого стекловидного тела. Метод заключается в замене стекловидного тела или его части на сбалансированный физиологический раствор, газовоздушную смесь, перфторорганические соединения (ПФОС) или силиконовое масло.
2. Эписклеральное пломбирование — метод витреоретинальной хирургии для лечения заболеваний, связанных с отслоением сетчатки. Операция проводится с использованием давящих на склеру пломб, применение которых позволяет достигнуть полного соприкосновения сетчатки с сосудистой оболочкой глаза, что приводят к их последующему сращиванию.
3. Введение богатой тромбоцитами плазмы крови (Platelet Rich Plasma, PRP) — инновационное дополнение к стандартной методике витреоретинальной хирургии макулярных разрывов сетчатки. Суть процедуры заключается в использовании обогащённой тромбоцитами плазмы крови пациента для введения в полость его глаза, что позволяет ускорить восстановительные и снять воспалительные процессы в тканях. В совокупности со стандартной методикой PRP даёт 100 % анатомический результат.

Витреоретинальные операции проводятся под местной анестезией, при необходимости под общим обезболиванием.

Новейшие технологии в офтальмохирургии

Имплант сетчатки глаза

Продукт деятельности американской компании Second Sight — бионическая имплантируемая сетчатка. Крошечное устройство, похожее на очки, включает в себя камеру, процессор и приёмник, соединительный провод и микрочипы.

Фантастичность изобретения заключается в том, что люди с диагнозом «фактическая полная слепота» получают возможность вернуть зрение. Прибор устанавливается на собственную сетчатку человека и подключается к зрительному нерву, передавая изображение в мозг. Правда, пока что картинка может быть только чёрно-белая. Операции по установке таких протезов стали безусловным прорывом в офтальмологии и дают надежду на полноценное восстановление для людей, лишившихся способности видеть.

Лазерная коррекция зрения

Сама процедура лазерной коррекции появилась довольно давно, однако достижение максимального качества операции стало доступным совсем недавно. Для этого потребовались новые технические устройства, позволяющие безошибочно проводить подобные микрооперации. Внедрение в процессы лечения передовых технологий позволяет справиться с большим спектром заболеваний. Устранение практически всех видов патологий стало доступным благодаря эксимерному лазеру, который с ювелирной точностью корректирует роговицу глаза, возвращая зрение и восстанавливая нормальную рефракцию глаза. Преимуществом такой техники является сохранение целостности глазного яблока и биомеханики самого глаза.

Биосовместимый имплантат

В ходе разработок новых офтальмологических компонентов был обнаружен биоматериал, идеально подходящий для создания оптических микролинз: он не отторгается тканями человека. Таким материалом оказалась натуральная шёлковая нить. Для использования в офтальмологии нить утончают до минимальных размеров, добиваясь 95 % прохождения видимого света.

Факоэмульсификация

Это метод дробления ядра ультразвуком, который используется для устранения катаракты. Преимущество такого лечения заключается в отсутствии послеоперационных швов и, как следствие, небольшом реабилитационном периоде.

Лечение с применением робота-лазера

Техника оперирования с использованием робота уже успешно осваивается в России и за рубежом. Особенность методики заключается в том, что операцию проводит робот. Это офтальмологическое новшество помогают добиться высоких результатов хирургического вмешательства и исключает фактор человеческой ошибки.

Офтальмологическое кольцо KAMRA

Офтальмологи создали кольцо, которое вживляется в роговицу глаза и способно улучшить зрение вблизи на 80 %. Новинка не несёт в себе никаких лечебных качеств и создана исключительно для удобства использования. Специалисты предлагают такой продукт для использования пожилым людям в качестве альтернативы очкам. Установкой офтальмологического кольца занимаются офтальмохирурги.

Бандажная лечебно-оптическая кератопластика

Это новый способ устранения катароконуса с использованием фемтосекундного лазера, луч которого создаёт особые сегменты из донорского материала с последующей вставкой их в роговицу глаза. Офтальмологи называют такой метод настоящим прорывом в области медицины, позволяющим устранять катароконус в любой стадии.

Журнал «Офтальмохирургия»

В России выходит авторитетный профессиональный журнал «Офтальмохирургия», основанный в 1989 году офтальмологом, академиком С. Н. Фёдоровым. Это медицинское рецензируемое теоретическое и научно-практическое издание, освещающее современные технологии диагностики и лечения глазных заболеваний и способствующее скорейшему внедрению новейших достижений науки в практику. В журнале публикуются оригинальные статьи, обзоры, описания клинических случаев, рецензии по всем разделам офтальмологии. Авторы статей — ведущие офтальмологи из России, стран СНГ и зарубежных стран. Журнал включён в Перечень основных рецензируемых журналов ВАК, входит в Scopus, в РИНЦ, а также в Russian Science Citation Index на платформе Web of Science. Выпускается в печатном виде и электронном онлайн-варианте. Главный редактор — член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки Российской Федерации, председатель Общества офтальмологов России Б. Э. Малюгин.

Примечания