Эозинофильная гранулёма

ЭГ была впервые описана Лихтенштейном и Джаффе в 1940 году. Впоследствии Лихтенштейн предположил, что эозинофильная гранулёма (локализованная хроническая форма), болезнь Хенда — Шюллера — Крисчена (диссеминированная хроническая форма) и болезнь Абта — Леттерера — Сиве (подострая или острая диссеминированная форма) представляют собой проявления единой нозологической сущности, обозначенной как «Гистиоцитоз X». В 1987 году рабочая группа утвердила использование термина «гистиоцитоз из клеток Лангерганса» для всех этих форм^[3].

ЭГ является разновидностью лангергансоклеточного гистиоцитоза^[4].

По характеру поражения ЭГ подразделяется на^[5]:

• монооссальную форму: единичное костное поражение, наблюдается примерно в 90 % случаев;
• полиоссальную форму: множественные костные поражения, встречаются примерно в 10 % случаев.

ЭГ характеризуются аномальной пролиферацией клеток Лангерганса, которые происходят из мононуклеарных и дендритных клеток-предшественников. Пролиферация может быть спровоцирована вирусными инфекциями (вирус Эпштейна — Барр), бактериальными инфекциями или иммунной дисфункцией. ЭГ лёгкого тесно ассоциированы с курением. Также имеются данные о влиянии мутации в гене BRAF на развитие ЭГ^[5].

Патогенез ЭГ остаётся не до конца изученным. Существует несколько теорий, объясняющих развитие заболевания. Согласно одной из них, ключевую роль играет неопластический процесс, связанный с соматическими мутациями, прежде всего в гене BRAF (обнаруживается примерно в половине случаев), а также в гене MAP2K1. Эти мутации приводят к постоянной активации сигнального пути RAS/MAPK, что вызывает неконтролируемую пролиферацию клеток Лангерганса. Другая теория рассматривает заболевание как реактивный процесс, запускаемый внешними факторами, такими как вирусные инфекции или иммунная дисфункция, что приводит к аномальному воспалительному ответу и скоплению гистиоцитов^[5].

Микроскопическое исследование позволяет выделить несколько последовательных стадий в развитии ЭГ, каждой из которых соответствует определённая гистологическая картина и характерный клеточный состав^[4]:

• на начальной стадии аккумуляции и пролиферации наблюдается скопление большого количества гистиоцитов. Эти клетки имеют светлые ядра почковидной формы с выраженными ядерными бороздками, а их размер варьирует от 15 до 25 мкм. Ядра клеток визуально напоминают скрученные полотенца. Клетки Лангерганса обычно формируют скопления в виде гнёзд и кластеров, создавая картину, похожую на булыжную мостовую; диффузное распределение встречается редко. Характерным признаком этой стадии является образование фолликулоподобных структур. Скопления гистиоцитов прилегают к участкам дистрофически изменённой костной ткани с неровной, узурированной поверхностью и признаками резорбции;
• на гранулёматозной стадии к клеткам Лангерганса присоединяются другие клеточные элементы: эозинофилы, многоядерные гигантские клетки, нейтрофилы и плазмоциты. Формируются эозинофильные микроабсцессы — очаги некроза в центре, окружённые характерным эозинофильным венчиком по периферии.

ЭГ является редким заболеванием с ежегодной заболеваемостью от 4 до 5 случаев на миллион детей в возрасте до 15 лет и от 1 до 2 случаев на миллион взрослых. Заболевание чаще встречается среди лиц белой североевропейской расы и латиноамериканского происхождения по сравнению с представителями негроидной расы. В типичных случаях заболевание поражает детей, подростков и молодых взрослых, при этом наиболее часто страдает возрастная группа от 5 до 10 лет. У пациентов с единичными костными поражениями средний возраст начала заболевания составляет около 5,5 года, тогда как при множественных костных очагах этот показатель равен 4,5 года. Мужчины заболевают несколько чаще женщин с соотношением 1,2:1. Описаны отдельные случаи семейных заболеваний ЭГ, хотя характер наследования остаётся неясным^[5].

ЭГ является мультисистемным заболеванием с разнообразными клиническими проявлениями. Обычно она поражает одну или несколько костей, а в некоторых случаях вовлекает и другие органы: кожу, гипофиз, печень, селезёнку и лёгкие. Симптоматика зависит от локализации поражения и вовлечения окружающих тканей^[5].

Наиболее частым проявлением служат боль и припухлость в области поражённой кости, нередко сопровождающиеся патологическими переломами. Поражения позвоночника могут вызывать боли в спине, скованность, изменение осанки по типу кифоза, а в тяжёлых случаях — неврологический дефицит. Вовлечение височной кости проявляется образованием масс в слуховом проходе, припухлостью за ухом, выделениями из уха и снижением слуха. Периорбитальные поражения могут проявляться отёком, покраснением, лихорадкой и экзофтальмом. Поражения челюсти, хотя и редкие, проявляются образованием объёмных масс, болью и подвижностью зубов. При вовлечении костей черепа могут возникать головные боли, повышенная жажда и учащённое мочеиспускание, что свидетельствует о развитии несахарного диабета. Лёгочные поражения часто протекают бессимптомно, но могут вызывать непродуктивный кашель, потерю веса, одышку, боль в груди или повышенную утомляемость^[5].

Данные физикального обследования варьируют в зависимости от локализации и распространённости процесса. Могут отмечаться болезненность при пальпации, ограничение подвижности позвоночника или наличие плотных, неподвижных образований. Поражения таза или нижних конечностей способны вызывать хромоту, а вовлечение височной кости — кондуктивную или нейросенсорную тугоухость. При обширных поражениях позвоночника возможен неврологический дефицит, а при системном характере патологического процесса может определяться гепатоспленомегалия и генерализованная лимфаденопатия. При аускультации лёгких могут быть выявлены изменения при лёгочной форме заболевания^[5].

Рентгенография скелета: картина ЭГ значительно варьируется в зависимости от локализации патологического очага. При поражении костей черепа обычно визуализируется одиночный очаг диаметром от 1 до 4 сантиметров с чёткими, как бы выбитыми пробойником контурами, часто с деструкцией как наружной, так и внутренней кортикальных пластин. Характерным признаком является наличие костного секвестра в центре очага. Для поражения плоских костей типичными признаками являются периостальная реакция, истончение кортикального слоя и локальное вздутие кости. Множественные мелкие очаги могут сливаться между собой, формируя характерный симптом «дыра в дыре». В редких случаях наблюдается выраженная деструкция костной ткани, которая может имитировать злокачественный опухолевый процесс^[6].

Магнитно-резонансная томография: характерно умеренно выраженное диффузное снижение интенсивности сигнала на T1-взвешенных изображениях в сочетании с повышением сигнала на T2-взвешенных изображениях. Окружающие очаг мягкие ткани также демонстрируют признаки отёка, проявляющиеся повышенным сигналом в режиме STIR. Очаги ЭГ в костях черепа характеризуются ограничением диффузии по сравнению с белым веществом головного мозга^[6].

Биопсия опухоли с гистологическим исследованием: выявляются клетки Лангерганса с характерными выраженными ядерными бороздками, придающими ядру вид кофейного зерна, и эозинофильной цитоплазмой, обеспечивающей розоватый оттенок. Дополнительно обнаруживаются рассеянные многоядерные гигантские клетки, воспалительные элементы и участки некроза^[5].

Клинический анализ крови: возможно выявление лейкоцитоза^[5].

Молекулярно-генетический анализ: возможно выявление мутации в гене BRAF методом секвенирования^[5].

Дифференциальная диагностика ЭГ проводится со следующими состояниями^[4][5]:

• гистиоцитарная саркома;
• остеосаркома;
• остеомиелит;
• лимфома Ходжкина;
• метастазы в костях;
• нейрофиброма;
• шваннома;
• лейкоз;
• лимфома;
• туберкулёз;
• плазмоцитома;
• саркома Юинга;
• остеохондрома;
• остеобластома;
• болезнь Педжета.

К возможным осложнениям ЭГ относятся^[5]:

• нарушение роста;
• патологические переломы;
• нарушение слуха и зрения;
• спонтанный пневмоторакс;
• лёгочная гипертензия и лёгочное сердце.

Лечение ЭГ подразделяется на консервативное и оперативное, выбор тактики зависит от тяжести, локализации и системности поражения. Консервативные методы включают иммобилизацию при болезненных поражениях позвоночника для профилактики деформаций, а также низкодозную лучевую терапию для симптоматических или рецидивирующих очагов, особенно затрагивающих критические структуры. При симптоматических поражениях позвоночника и конечностей применяются инъекции метилпреднизолона, а при полиоссальных формах или мультисистемном поражении назначается системная химиотерапия винбластином в сочетании с преднизолоном либо цитарабином. Для пациентов с лёгочной формой заболевания обязательным условием лечения является полный отказ от курения, что способствует стабилизации процесса и предотвращает прогрессирование^[5].

Хирургическое вмешательство показано при агрессивном течении заболевания и включает кюретаж с костной пластикой для солитарных поражений черепа или очагов с высоким риском патологического перелома, а также хирургическую фиксацию при выраженном болевом синдроме, неврологическом дефиците или нестабильности позвоночника. При лёгочных осложнениях выполняется дренирование плевральной полости с последующим плевродезом, а в тяжёлых случаях может потребоваться трансплантация лёгких^[5].

Несмотря на то, что эозинофильная гранулёма считается доброкачественным заболеванием, её течение может быть непредсказуемым: в клинической практике наблюдаются как случаи спонтанной регрессии, так и рецидивы после хирургического иссечения^[6].

Прогноз при этом заболевании варьируется и зависит от его клинического варианта. К неблагоприятным прогностическим факторам относятся возраст пациента младше двух лет, мультисистемный характер поражения с вовлечением внутренних органов, а также наличие определённых соматических мутаций в клетках образования^[4].

Особую опасность представляют очаги, локализующиеся в структурах центральной нервной системы, позвонках, костях лицевого черепа, а также в области передней и средней черепных ямок, поскольку они ассоциированы с повышенным риском летального исхода или рецидива^[4].

Не разработано.

Не разработана.