Кальциноз кожи

Кальциноз кожи был впервые описан в середине XIX века. В 1855 году Рудольф Вирхов ввёл термин calcinosis cutis для обозначения патологического отложения солей кальция в коже. В дальнейшем это понятие стало использоваться для объединения группы состояний, характеризующихся кальцификацией кожных и подкожных тканей^[2].

Идиопатический кальциноз кожи как самостоятельная нозологическая форма был впервые описан в 1900 году французским врачом Жоржем Шарлем Профише. Он наблюдал характерные узловые отложения солей кальция в коже и подкожной жировой клетчатке, преимущественно в области конечностей, и выделил данное состояние в отдельное заболевание. В дальнейшем заболевание получило несколько синонимических названий, отражающих особенности его клинического течения и морфологических изменений, включая липокальцигрануломатоз, синдром Тейчлендера и болезнь Профише^[3].

В зависимости от патогенетических механизмов и клинико-лабораторных особенностей выделяют несколько основных форм кальциноза кожи^[1][4][5]:

• Дистрофический кальциноз кожи является наиболее распространённой формой заболевания. Он развивается в участках ранее повреждённых тканей при нормальных показателях кальция и фосфора в сыворотке крови. Отложение солей кальция происходит в зонах хронического воспаления, рубцовых изменений, опухолевых и гранулёматозных процессов, кист и сосудистых мальформаций. Данная форма кальциноза часто наблюдается при системных заболеваниях соединительной ткани, включая системную склеродермию, дерматомиозит, системную красную волчанку, а также при наследственных заболеваниях соединительной ткани.
• Метастатический кальциноз кожи обусловлен нарушениями кальциево-фосфорного обмена и развивается при гиперкальциемии и/или гиперфосфатемии. Он ассоциирован с заболеваниями паращитовидных желёз, гипервитаминозом D, хронической почечной недостаточностью, саркоидозом, злокачественными новообразованиями и патологиями костной ткани. При данной форме кальцификация чаще затрагивает внутренние органы и сосуды, кожные проявления встречаются реже и представлены плотными болезненными папулами, бляшками или узлами.
• Метаболический кальциноз кожи характеризуется отсутствием выраженных нарушений концентрации кальция в крови и связан с нестабильностью буферных систем, развитием ацидоза и снижением растворимости кальция. К данной группе относят кальциноз при эластической псевдоксантоме, синдроме Элерса — Данло, прогерии, CREST-синдроме. Клинически проявляется плотными узлами желтовато-белого цвета, преимущественно в области суставов. При диффузном процессе возможно распространение на туловище и конечности с формированием деформаций и контрактур.
• Идиопатический кальциноз кожи развивается при отсутствии выявляемых метаболических нарушений и структурного повреждения тканей. В эту группу включают опухолевидный кальциноз, подэпидермальные кальцифицированные узелки и кальциноз мошонки. Заболевание чаще имеет локализованный характер, обычно выявляется у лиц молодого возраста и в ряде случаев имеет наследственную природу.
• Ятрогенный кальциноз кожи возникает вследствие медицинских вмешательств и связан с введением кальцийсодержащих препаратов, растворов фосфатов, использованием медицинских материалов или повторными инъекциями. Очаги кальцификации, как правило, формируются в местах воздействия.
• Кальцифилаксия представляет собой особую форму кальциноза, при которой происходит кальцификация мелких и средних сосудов кожи и подкожной клетчатки. Чаще развивается у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и характеризуется выраженной ишемией, некрозом кожи и высоким риском летального исхода.

В зависимости от распространённости процесса выделяют ограниченный и диффузный кальциноз. Ограниченная форма характеризуется локальным поражением кожи или области сустава, тогда как диффузная сопровождается обширным вовлечением кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц^[4].

Кальциноз кожи относится к группе заболеваний накопления и характеризуется отложением нерастворимых солей кальция в дерме и подкожной клетчатке. Этиологические механизмы заболевания гетерогенны и определяются клинико-патогенетической формой кальциноза^[1]. Дистрофический кальциноз развивается на фоне локального повреждения тканей при нормальных показателях кальция и фосфора в сыворотке крови. Отложение солей кальция происходит в участках хронического воспаления, рубцовых изменений, опухолевых процессов, травм и инфекционных поражений, а также при заболеваниях соединительной ткани. Наиболее часто он ассоциирован с системной склеродермией, дерматомиозитом, системной красной волчанкой, панникулитом и наследственными заболеваниями соединительной ткани, включая синдромы Элерса — Данло, Вернера, псевдоксантомы эластической и синдром Ротмунда — Томсона^[2][4].

Метастатический кальциноз обусловлен нарушением кальциево-фосфорного обмена и развивается при гиперкальциемии и/или гиперфосфатемии. Его возникновение связано с гиперпаратиреозом, хронической почечной недостаточностью, гипервитаминозом D, саркоидозом, злокачественными новообразованиями и состояниями, сопровождающимися усиленным костным распадом. При данной форме кальцификаты преимущественно откладываются во внутренних органах. Метаболический кальциноз характеризуется отсутствием выраженных нарушений уровня кальция в крови и обусловлен нестабильностью буферных систем, развитием ацидоза и снижением растворимости кальция. К этой группе относят кальциноз при эластической псевдоксантоме, синдроме Элерса — Данло, прогерии, CREST-синдроме^[1][2].

Идиопатический кальциноз развивается при отсутствии выявляемых метаболических нарушений и предшествующего повреждения тканей. К данной группе относят опухолевидный кальциноз, подэпидермальные кальцифицированные узелки и кальциноз мошонки. В ряде случаев предполагается наследственный характер заболевания, связанный с нарушением фосфатного обмена. Ятрогенный кальциноз обусловлен медицинскими вмешательствами и возникает вследствие введения кальцийсодержащих или фосфатсодержащих препаратов, экстравазации растворов, повторных инъекций, а также после трансплантации органов и синдрома лизиса опухоли^[4]. Особую форму представляет кальцифилаксия — тяжёлое состояние, развивающееся преимущественно у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности и характеризующееся кальцификацией сосудистой стенки с последующим развитием ишемии и некроза тканей^[2].

В основе патогенеза кальциноза кожи лежит отложение нерастворимых солей кальция в коже и подкожной клетчатке, возникающее вследствие локальных или системных нарушений кальциево-фосфорного обмена. Независимо от этиологического фактора, ключевым звеном патологического процесса является накопление кальций-фосфатных соединений с последующей кристаллизацией и повреждением окружающих тканей^[2][4].

При дистрофическом кальцинозе ведущую роль играет локальное повреждение тканей. В условиях воспаления, ишемии или некроза происходит повышение внутриклеточной концентрации кальция, активация митохондриальных механизмов и высвобождение фосфатствязывающих белков. Это приводит к образованию кристаллов гидроксиапатита и аморфного фосфата кальция. Воспалительная реакция и тканевая гипоксия способствуют дальнейшему прогрессированию кальцификации. Существенное значение имеют провоспалительные цитокины, медиаторы воспаления и нарушения микроциркуляции. Метастатический кальциноз развивается вследствие системного повышения концентрации кальция и фосфора в крови. При превышении критического порога их произведения происходит спонтанное осаждение солей кальция в тканях. Наиболее значимым механизмом является вторичный гиперпаратиреоз при хронической почечной недостаточности, приводящий к усиленной мобилизации кальция из костной ткани и нарушению его выведения. При идиопатических формах механизм отложения кальция окончательно не установлен^[4]. Предполагается участие нарушений фосфатного обмена, в том числе вследствие дефектов регуляции факторов роста фибробластов и активности пирофосфат-зависимых ферментных систем, что способствует формированию кальциевых отложений при отсутствии предшествующего повреждения тканей^[2][5].

В патогенезе кальциноза кожи значимую роль играют изменения внеклеточного матрикса. Повышенная экспрессия остеонектина, матриксного гамма-карбоксиглутаминового белка и других кальций-связывающих белков способствует фиксации солей кальция в коже. В условиях тканевой гипоксии и окислительного стресса усиливаются процессы кристаллизации и прогрессирования кальцификации^[5].

Кальциноз кожи представляет собой гетерогенную группу состояний, частота и возраст манифестации которых зависят от клинической формы и наличия фоновой патологии. Наиболее распространённым вариантом является дистрофический кальциноз кожи, который развивается на фоне заболеваний, сопровождающихся повреждением тканей. Он часто выявляется при аутоиммунных ревматических заболеваниях, включая системную склеродермию, дерматомиозит и системную красную волчанку. Среди пациентов с ограниченной формой системной склеродермии кальциноз кожи развивается у 25-40 % больных в течение десяти лет от начала заболевания. При дерматомиозите кальциноз выявляется примерно у 30 % взрослых пациентов и до 70 % детей и подростков. У больных системной красной волчанкой периартикулярные кальцификаты обнаруживаются примерно в трети случаев, а кальцификация мягких тканей — у 17 % пациентов^[4][6].

Идиопатический кальциноз кожи мошонки встречается преимущественно у мужчин, средний возраст которых составляет от 27 до 47 лет. Подэпидермальные кальцифицированные узелки чаще наблюдаются у детей и характеризуются преобладанием лиц мужского пола с соотношением примерно 2:1. Туморозный кальциноз обычно развивается в детском или подростковом возрасте и чаще встречается у лиц африканского происхождения^[2][6].

Дифференциальную диагностику кальциноза кожи следует проводить со следующими заболеваниями^[2][4][9]:

• кожная мицетома;
• остроконечные кондиломы;
• милиум;
• контагиозный моллюск;
• кожная остеома;
• подагрические тофусы;
• эруптивная ксантома;
• прогрессирующая оссифицирующая фибродисплазия;
• первичная гипероксалурия;
• сетчатое ливедо;
• антифосфолипидный синдром;
• синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания;
• криоглобулинемия I типа;
• миксома ушной раковины;
• феномен Люцио;
• синдром Снеддона;
• узелковый полиартериит;
• лекарственно-индуцированные поражения;
• ревматоидный артрит;
• саркоидоз^[10];
• дерматофиброма^[10];
• колликвативный туберкулёз кожи^[10];
• липома^[3];
• оксалоз^[6];
• болезнь отложения пирофосфата кальция^[6].

Кальциноз кожи может сопровождаться рядом осложнений, выраженность которых определяется распространённостью процесса, локализацией кальцинатов и наличием сопутствующих системных заболеваний. По мере увеличения размеров очагов возможно ограничение подвижности в смежных суставах, особенно при локализации отложений в области конечностей. Часто отмечается изъязвление очагов с выделением меловидного содержимого, что приводит к нарушению целостности кожного покрова и формированию длительно незаживающих ран^[3]. Такие изменения создают благоприятные условия для присоединения вторичной бактериальной инфекции и развития воспалительных осложнений. В отдельных случаях формируются свищевые ходы и выраженные рубцовые изменения кожи после заживления. При массивных отложениях кальция возможно сдавление окружающих тканей, включая сосудисто-нервные структуры, что проявляется болевым синдромом, нарушением чувствительности и ишемическими изменениями. В редких случаях, преимущественно при системных формах заболевания и выраженных нарушениях кальциево-фосфорного обмена, возможно развитие кальцифилаксии с некрозом кожи и подлежащих тканей^[2][4].

Подход к лечению кальциноза кожи определяется клинической формой заболевания, распространённостью процесса, выраженностью симптомов и характером сопутствующей патологии. Терапия подбирается индивидуально и может включать медикаментозные методы, хирургическое вмешательство либо их сочетание. Принципиальное значение имеет коррекция основного заболевания, на фоне которого развивается кальциноз, поскольку стабилизация системного процесса часто сопровождается уменьшением выраженности кожных проявлений^[4][11].

Медикаментозная терапия применяется с целью уменьшения воспалительных проявлений и воздействия на механизмы кальцификации. В лечении используются блокаторы кальциевых каналов, бисфосфонаты, фосфатствязывающие препараты. При наличии воспалительного компонента и болезненности очагов применяются противовоспалительные средства. В отдельных случаях возможно назначение глюкокортикоидов. При кальцинозе, ассоциированном с заболеваниями соединительной ткани, допускается применение препаратов, направленных на контроль системного воспаления^[2][11]. При кальцифилаксии применяются кальцимиметики, а также фосфатствязывающие препараты в рамках коррекции минерального обмена^[4][12].

Хирургическое лечение показано при локализованных, болезненных или осложнённых формах заболевания, особенно при ограничении подвижности, изъязвлении или инфицировании очагов. В этих случаях выполняют иссечение или кюретаж кальцификатов. При поверхностных очагах возможно применение углекислотного лазера. В отдельных ситуациях используется экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия, преимущественно с целью уменьшения болевого синдрома и функциональных нарушений^[2]. При выборе хирургической тактики учитывают риск рецидива, поскольку травматизация тканей может способствовать повторному отложению кальция, поэтому объём вмешательства всегда соотносят с предполагаемой пользой. При идиопатических локализованных формах кальциноза кожи основным методом лечения остаётся хирургическое удаление. Ятрогенный кальциноз в ряде случаев способен к спонтанному регрессу, однако при выраженных проявлениях или развитии осложнений также может потребовать оперативного вмешательства^[4][12].

Прогноз при кальцинозе кожи в значительной степени определяется характером и тяжестью основного заболевания, на фоне которого развился патологический процесс. Сам по себе кальциноз кожи в большинстве случаев имеет доброкачественное течение, однако отличается склонностью к хроническому прогрессированию и рецидивированию. Полного излечения обычно не удаётся достичь. Течение заболевания может сопровождаться длительным сохранением очагов кальцификации, их постепенным увеличением или, напротив, частичным регрессом. Улучшение состояния возможно при эффективной коррекции основного системного заболевания, особенно при нормализации показателей кальциево-фосфорного обмена^[2].

Прогноз ухудшается при наличии хронической почечной недостаточности, системных заболеваний соединительной ткани, выраженных нарушений минерального обмена, а также при развитии кальцифилаксии. В этих случаях возможно прогрессирование процесса с формированием ишемических и некротических изменений кожи^[2][4].

Пациенты с кальцинозом кожи подлежат диспансерному наблюдению с участием дерматовенеролога и специалистов соответствующего профиля в зависимости от характера сопутствующей патологии. В наблюдении могут участвовать нефролог, ревматолог, эндокринолог, терапевт или кардиолог. Диспансерное наблюдение направлено на оценку динамики кожного процесса, своевременное выявление осложнений и контроль эффективности проводимой терапии. Особое внимание уделяется состоянию кожных покровов в области кальцификатов, наличию признаков воспаления, изъязвления, инфицирования или прогрессирования поражения^[2][4].

В рамках наблюдения регулярно проводится контроль лабораторных показателей, отражающих состояние кальциево-фосфорного обмена, а также функции почек и печени. При наличии системных заболеваний мониторинг осуществляется в соответствии с действующими клиническими рекомендациями по профилю основного заболевания. Пациенты должны быть информированы о хроническом характере заболевания, возможности рецидивов и необходимости длительного наблюдения. Важной частью диспансерного ведения является обучение пациентов мерам ухода за кожей, раннему распознаванию осложнений и необходимости своевременного обращения за медицинской помощью при появлении признаков воспаления, изъязвления или некроза^[4].

Специфическая профилактика кальциноза кожи не разработана, что обусловлено многофакторным характером заболевания и его тесной связью с системными нарушениями обмена веществ. Основное профилактическое значение имеет своевременное выявление и адекватная коррекция фоновых патологических состояний, прежде всего хронической почечной недостаточности, нарушений кальциево-фосфорного обмена, эндокринных и системных воспалительных заболеваний^[4].

Важную роль играет контроль уровня кальция и фосфора в крови, особенно у пациентов с заболеваниями почек и у лиц, находящихся на заместительной почечной терапии. При выявлении гиперкальциемии или гиперфосфатемии рекомендуется коррекция диеты и медикаментозная нормализация минерального обмена^[2].

Профилактические мероприятия также включают предупреждение травматизации кожных покровов, поскольку механическое повреждение тканей может способствовать формированию новых очагов кальцификации. Пациентам рекомендуется избегать механического давления, трения, переохлаждения и других факторов, нарушающих микроциркуляцию. Существенное значение имеет своевременное лечение воспалительных заболеваний кожи и профилактика вторичного инфицирования^[4].