Болезнь Кирле
Боле́знь Кирле́ (лат. hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans; также известна как керато́з фолликуля́рный и парафолликуля́рный, проника́ющий в ко́жу, гиперкерато́з фолликуля́рный и парафолликуля́рный с пенетра́цией в ко́жу, фолликуля́рный керато́з, парафолликуля́рный керато́з) — редкая форма первичного фолликулярного перфорирующего кератоза, характеризующаяся преждевременной кератинизацией клеток эпидермиса с последующим проникновением ороговевших масс в дерму. Клинические элементы заболевания представлены папулами с центральной кератотической пробкой, морфологически соответствующей скоплению кератина и некротического детрита. В патогенезе ведущая роль отводится преждевременному ороговению клеток нижних слоёв эпидермиса и их внедрению в дерму, в том числе под влиянием механической травмы. Первичный дефект заболевания остаётся неустановленным, однако предполагается роль обменных нарушений, гиповитаминоза A и лекарственного воздействия. В отдельных случаях возможен аутосомно-рецессивный характер наследования[1]. Заболевание преимущественно развивается у лиц 3-4 десятилетия жизни, однако описаны случаи возникновения в детском возрасте, включая период новорождённости, а также семейные формы дерматоза. Течение болезни Кирле хроническое, с возможными рецидивами[2][3].
История
Болезнь Кирле впервые была описана в 1916 году австрийским дерматовенерологом и патоморфологом Йозефом Кирле. Он наблюдал характерные кожные изменения у пациентки с сахарным диабетом и выделил данное состояние в самостоятельную нозологическую форму. В первоначальном описании заболевание было обозначено как hyperkeratosis follicularis et parafollicularis in cutem penetrans, что отражало его ключевые морфологические особенности — фолликулярный и парафолликулярный гиперкератоз с проникновением ороговевших масс в дерму. С момента первого описания болезнь Кирле рассматривается в составе группы первичных перфорирующих дерматозов и сохраняет самостоятельное клинико-морфологическое значение[4].
Этиология
Этиология болезни Кирле окончательно не установлена. Заболевание рассматривается как многофакторное состояние, в развитии которого могут участвовать как врождённые, так и приобретённые механизмы. Ранее предполагаемая роль вирусной или бактериальной инфекции, а также первичных нарушений обмена витамина A имеет преимущественно историческое значение[3][5].
Болезнь Кирле тесно связана с системными метаболическими и соматическими заболеваниями. Наиболее часто она развивается у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и заболеваниями печени. Существенное значение придаётся поражению печени, включая хронические гепатиты, сопровождающиеся формированием вторичной недостаточности витамина A[5]. Заболевание может возникать как при диабетической нефропатии, так и при других формах хронической почечной недостаточности, что подчёркивает роль уремии в его развитии[3].
В отдельных случаях обсуждается роль метаболических нарушений, включая гиперфосфатемию, а также повышение сывороточных и тканевых концентраций фибронектина. Описаны случаи развития заболевания на фоне лекарственной терапии, в том числе при применении купренила[1]. Наличие семейных случаев дерматоза позволяет предполагать возможную генетическую предрасположенность, однако точный тип наследования не установлен[6].
Патогенез
Патогенез болезни Кирле окончательно не установлен. Ведущее значение в развитии заболевания имеет нарушение процессов кератинизации и дифференцировки клеток эпидермиса. Патологический процесс характеризуется ускоренной и атипичной кератинизацией, которая может начинаться на уровне базального слоя эпидермиса, а не в его поверхностных отделах[3][6].
В результате формируются массивные кератотические массы, содержащие участки паракератоза и некротического детрита. Эти структуры внедряются в эпидермис и дерму, вызывая хроническую воспалительную реакцию окружающих тканей по типу реакции на инородное тело. В ответ развивается гранулёматозное воспаление, способствующее формированию характерных перфорирующих очагов[7]. Феномен трансэпидермальной элиминации, характерный для болезни Кирле и других перфорирующих дерматозов, является вторичным проявлением патологического процесса и отражает конечный этап нарушенной кератинизации и воспалительной реакции[4].
В патогенезе заболевания важную роль играют изменения соединительной ткани дермы, которые создают условия для формирования перфорирующих каналов[8]. Повышенные концентрации фибронектина в сыворотке крови и тканях способствуют эпителиальной миграции и пролиферации, что поддерживает процесс перфорации и хронического воспаления[3][6].
При хронической почечной недостаточности существенное значение имеют уремия и нарушения фосфорно-кальциевого обмена. Накопление мочевины и фосфатов в дерме способствует их последующему трансэнэпидермальному выведению с формированием кератотических пробок. В условиях сахарного диабета патологический процесс усугубляется влиянием конечных продуктов гликирования и окисленных липопротеинов низкой плотности, приводящих к нарушению дифференцировки эпидермиса и структуры дермоэпидермального соединения[6]. Дополнительным патогенетическим фактором является иммунная дисрегуляция. У пациентов с хронической почечной недостаточностью отмечается повышение экспрессии интерлейкина-31, что связано с развитием интенсивного кожного зуда и поддержанием воспалительного процесса[8].
Эпидемиология
Болезнь Кирле относится к редким дерматологическим заболеваниям. Она может развиваться у лиц обоего пола в широком возрастном диапазоне, однако наиболее часто дебютирует во взрослом возрасте. В большинстве клинических наблюдений начало заболевания приходится на период от 30 до 50 лет. Отмечается более высокая частота выявления заболевания у женщин по сравнению с мужчинами. Случаи заболевания в детском возрасте описываются крайне редко[5][6].
Чёткой расовой предрасположенности не установлено, однако в отдельных популяциях заболевание может встречаться чаще, что связывают с более высокой распространённостью сопутствующих системных заболеваний. Болезнь Кирле тесно ассоциирована с сахарным диабетом и хронической почечной недостаточностью, особенно у пациентов с диабетической нефропатией. Клинические проявления дерматоза выявляются примерно у 10 % пациентов, находящихся на гемодиализе[3]. Реже болезнь Кирле встречается при хронических заболеваниях печени, сердечной недостаточности, эндокринных нарушениях, включая гипотиреоз, а также при гиперлипопротеинемии[5][6].
Диагностика
Клиническая картина
Клиническая картина болезни Кирле характеризуется постепенным началом и хроническим, длительным течением. Заболевание развивается медленно: новые элементы появляются по мере регресса ранее существующих очагов. Кожный процесс, как правило, носит рецидивирующий характер. Основным морфологическим элементом является фолликулярная или парафолликулярная папула либо узелок плотной консистенции диаметром от 3-8 мм до 1 см и более. На ранних стадиях элементы имеют окраску неизменённой кожи, в дальнейшем приобретают сероватый, буровато-красный или красно-коричневый оттенок. В центре каждого элемента располагается характерная роговая пробка. При её механическом удалении обнажается кратерообразное углубление, поверхность которого может быть слегка влажной или кровоточащей. В последующем дефект заживает с формированием гиперпигментированного рубца[4]. Высыпания склонны к периферическому росту и слиянию с образованием сухих полициклических или округлых бляшек с неровной, бородавчатой поверхностью, покрытой чешуйками и корочками[1]. Роговые массы придают элементам выраженный гиперкератотический характер. В более давних очагах возможна болезненность при пальпации, особенно при надавливании[5].
Субъективные ощущения варьируют. Свежие высыпания могут сопровождаться умеренным зудом, который чаще отмечается у пациентов с сахарным диабетом, либо протекать бессимптомно. В ряде случаев зуд носит выраженный характер[8]. В местах расчёсов возможно линейное расположение элементов, что свидетельствует о наличии феномена Кёбнера. Не исключено присоединение вторичной бактериальной или грибковой инфекции вследствие нарушения кожного барьера[5].
Высыпания локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях нижних и верхних конечностей, коже голеней, предплечий, туловища и ягодиц. Возможное, но менее частое поражение отмечается на лице, волосистой части головы и в области шеи. Поражение ладоней, подошв и слизистых оболочек наблюдается редко[5]. Описаны единичные случаи вовлечения слизистой оболочки полости рта и конъюнктивы[7]. Кожные элементы могут подвергаться спонтанному регрессу, однако на фоне этого процесса часто формируются новые высыпания, что определяет хронический характер дерматоза. В отдельных случаях отмечаются ихтиозиформные изменения кожи[8].
Лабораторные исследования
Лабораторная диагностика при болезни Кирле используется преимущественно для морфологической верификации диагноза и выявления сопутствующих системных нарушений. Ключевым методом подтверждения заболевания является гистологическое исследование биопсийного материала кожи. При патоморфологическом исследовании выявляется характерная чашеобразная эпидермальная инвагинация, заполненная гиперкератотическими и паракератотическими массами[9]. В составе кератотической пробки обнаруживаются кератин, некротический и базофильный детрит. Пробка может быть связана с волосяным фолликулом, однако в ряде случаев фолликулярные структуры отсутствуют. Отмечаются атипичная кератинизация, очаги паракератоза, выраженный акантоз окружающего эпителия. Кератотические массы могут распространяться от базального слоя эпидермиса в дерму[3][6].
В дерме определяется воспалительная реакция, представленная смешанным клеточным инфильтратом с участием лимфоцитов, нейтрофилов и гистиоцитов, часто с формированием гранулёматозной реакции по типу реакции на инородное тело. Характерной особенностью болезни Кирле является трансэпидермальное выведение кератотического материала при отсутствии либо минимальном содержании коллагеновых и эластических волокон, что позволяет дифференцировать заболевание от других приобретённых перфорирующих дерматозов. Дополнительно могут выявляться ортокератоз, вакуолизированные дискеротические клетки и дегенеративные изменения соединительной ткани[6].
В рамках лабораторного обследования также проводится оценка метаболического статуса пациента. Определяют концентрацию глюкозы в крови для выявления или контроля сахарного диабета, а также выполняют биохимические исследования функции почек и печени с целью диагностики хронической почечной недостаточности и заболеваний печени, часто ассоциированных с болезнью Кирле[6].
Инструментальные исследования
Инструментальные методы диагностики при болезни Кирле носят вспомогательный характер и применяются для неинвазивной оценки морфологической структуры кожных элементов. Наиболее значимым методом является дерматоскопия. При дерматоскопическом исследовании выявляется характерная многозональная модель строения высыпного элемента. В центральной части очага определяется корочка или кератотическая пробка, окружённая кератотическими чешуйками. Вокруг центральной зоны визуализируется бесструктурный беловато-серый участок. Далее располагается розовый бесструктурный участок с точечными сосудами, отражающими активный воспалительный процесс и повышенную васкуляризацию дермы. По периферии элемента может выявляться бесструктурная коричневая зона с чешуйками, соответствующая участкам гиперпигментации[9].
Дерматоскопические признаки коррелируют с гистологическими изменениями. Центральная корочка соответствует детриту, заполняющему эпидермальную инвагинацию, гипопигментированная зона связана с уплощением эпидермодермального соединения, розовый участок с точечными сосудами отражает воспалительную реакцию дермы, коричневая зона соответствует повышенной пигментации базальных кератиноцитов и присутствию меланоцитов[9].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику болезни Кирле следует проводить со следующими заболеваниями[4][5][8]:
- красный волосяной лишай Девержи;
- фолликулярный дискератоз Дарье;
- порокератоз Мибелли;
- перфорирующий серпигинозный эластоз Мишера — Лютца;
- реактивный перфорирующий коллагеноз;
- болезнь Флегеля;
- вульгарные угри;
- инверсные угри;
- фолликулярная форма красного плоского лишая;
- множественная кератоакантома;
- диссеминированный поверхностный актинический порокератоз;
- фолликулярный псориаз[1];
- кольцевидная гранулёма;
- блестящий лишай;
- хромобластомикоз;
- узловатое пруриго;
- перфорирующий фолликулит;
- простое пруриго[6];
- реакция гиперчувствительности на укусы членистоногих[6];
- дерматофиброма[6];
- бородавки[6];
- плоскоклеточный рак кожи[3];
- бородавчатый туберкулёз кожи[3];
- фринодерма при гиповитаминозе A[7].
Осложнения
Болезнь Кирле ограничивается кожными проявлениями и не сопровождается развитием самостоятельных системных осложнений. Данный дерматоз рассматривается как кожное проявление или клинический маркер декомпенсации сопутствующих соматических заболеваний[6]. Наиболее частыми осложнениями являются выраженный хронический зуд, приводящий к расчёсам, нарушению кожного барьера и присоединению вторичной бактериальной или грибковой инфекции. В процессе регресса отдельных элементов возможно формирование рубцов и стойких нарушений пигментации кожи. У части пациентов с возрастом отмечается прогрессирование кожного процесса, проявляющееся увеличением количества и размеров высыпаний[8].
Лечение
Лечение болезни Кирле носит преимущественно симптоматический характер и направлено на уменьшение выраженности зуда и предотвращение поверхностной травматизации кожи. Существенное значение имеет коррекция и контроль сопутствующих системных заболеваний, поскольку выраженное улучшение и регресс кожных высыпаний часто наблюдаются после стабилизации основного патологического процесса, прежде всего сахарного диабета, хронической почечной недостаточности и заболеваний печени[8].
В качестве основной терапии применяются средства для наружного использования. Кератолитические препараты, содержащие салициловую кислоту или мочевину, рассматриваются как средства первой линии и используются для уменьшения выраженности гиперкератоза и облегчения удаления роговых пробок. Смягчающие средства способствуют восстановлению кожного барьера и снижению интенсивности зуда. Топические глюкокортикоиды могут применяться при наличии выраженного воспалительного компонента, а также при сочетании болезни Кирле с пруриго или ограниченным нейродермитом. Топические ретиноиды оказывают влияние на патологическую кератинизацию и могут способствовать регрессу элементов в относительно короткие сроки[3][6].
Системная терапия показана при распространённом кожном процессе и выраженном зуде. Антигистаминные препараты используются для контроля зуда, особенно в ночное время. В отдельных случаях описан положительный эффект антибактериальной терапии, включая применение тетрациклиновых антибиотиков[6][8]. Системные ретиноиды могут приводить к уменьшению зуда, подсыханию и слущиванию элементов с последующим восстановлением кожного покрова. Эффект отмечался как при стандартных, так и при сниженных дозах, однако после его отмены возможны рецидивы заболевания[3].
Фототерапия рассматривается как один из наиболее эффективных методов лечения приобретённых перфорирующих дерматозов и особенно показана пациентам с распространёнными высыпаниями и выраженным зудом на фоне почечной или печёночной патологии. В резистентных случаях описано применение электрохирургических методов, криотерапии и углекислотного лазера. Хирургическое иссечение отдельных элементов применяется исключительно при тяжёлом, рефрактерном течении заболевания[3][6].
Прогноз
Течение болезни Кирле хроническое и длительное, с тенденцией к рецидивированию. Улучшение кожных проявлений возможно, однако достижение полного клинического излечения маловероятно[1]. Прогноз заболевания в значительной степени определяется наличием и тяжестью сопутствующих системных заболеваний[5]. Наиболее неблагоприятное течение отмечается у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью и заболеваниями печени. Негативное влияние болезни Кирле на состояние пациента обусловлено преимущественно выраженным косметическим дефектом кожи и интенсивным зудом, приводящими к существенному снижению качества жизни. Заболеваемость и летальность в данной группе пациентов в большей степени связаны с основным соматическим заболеванием, на фоне которого развивается дерматоз, а не с кожным процессом как таковым[6][7].
Диспансерное наблюдение
Пациенты с болезнью Кирле подлежат динамическому наблюдению у врача-дерматовенеролога с обязательным междисциплинарным взаимодействием с профильными специалистами. В зависимости от характера сопутствующей патологии в наблюдении принимают участие эндокринолог, нефролог, терапевт или гастроэнтеролог. Диспансерное наблюдение направлено на оценку активности кожного процесса, своевременное выявление вторичных инфекционных осложнений, а также мониторинг эффективности лечения и контроля основного системного заболевания, на фоне которого развивается дерматоз[6].
Профилактика
Специфическая профилактика болезни Кирле не разработана. Ключевое профилактическое значение имеет своевременное выявление и адекватная коррекция сопутствующих системных заболеваний, на фоне которых развивается дерматоз. Пациентам с сахарным диабетом показан строгий контроль гликемии. У больных с хронической почечной недостаточностью оптимизация терапии уремии может сопровождаться уменьшением выраженности кожных проявлений или их регрессом. Аналогичное значение имеет коррекция заболеваний печени и сердечной недостаточности. Важным элементом профилактики осложнений является предупреждение травматизации кожи, в том числе расчёсов, и поддержание целостности кожного покрова[6][7].
