Узловатое пруриго

С клинической точки зрения тяжесть узловатой почесухи в первую очередь определяется общим количеством высыпаний на теле^[3]:

• лёгкая форма: менее 20 высыпаний;
• средняя форма: 20—99 высыпаний;
• тяжёлая форма: 100 и более высыпаний.

Узловатое пруриго было впервые описано в 1909 году Гайдом и Монтгомери, которые описали узловатую почесуху как зудящие узелки на разгибательных поверхностях нижних конечностей у женщин среднего возраста^[4].

Точная этиология узловатой почесухи окончательно не установлена. Заболевание рассматривают как результат взаимодействия хронического зуда, повторяющегося механического повреждения кожи и нарушений нейроиммунной регуляции^[1].

Узловатое пруриго может развиваться на фоне хронического зуда различного происхождения. Наиболее часто оно ассоциировано с атопическим дерматитом, хронической болезнью почек, хроническими заболеваниями печени, сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, ВИЧ-инфекцией, психоневрологическими расстройствами и другими хроническими зудящими дерматозами. В ряде случаев заболевание возникает без выявляемой причины (идиопатическая форма)^[1][5].

Описана связь узловатого пруриго с некоторыми инфекционными заболеваниями, включая вирусный гепатит C, инфекцию Helicobacter pylori, стронгилоидоз, микобактериальные инфекции^[4][1].

В развитии узловатого пруриго определённую роль могут играть заболевания желудочно-кишечного тракта (синдром раздражённого кишечника, глютеновая энтеропатия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатит, холецистит, цирроз печени), эндокринная патология (сахарный диабет, тиреотоксикоз, дисбаланс половых гормонов), гельминтозы, хроническая алкогольная интоксикация, вегетососудистые расстройства. Особое значение придаётся заболеваниям нервной системы, стрессу и аутоиммунным реакциям. Кроме того, пусковыми факторами в развитии неспецифической кожной реакции при пруриго могут быть болезни крови (лимфогранулематоз, лимфолейкозы), паранеоплазии, фотосенсибилизация^[2].

Патогенез узловатой почесухи является многофакторным и включает нарушение эпидермального барьера, иммунное воспаление 2-го типа, нейрогенное воспаление и ремоделирование периферической нервной системы. Эти процессы взаимно усиливают друг друга и поддерживают хронический порочный цикл «зуд—расчёсывание—зуд», лежащий в основе заболевания^[3][6].

Одним из ранних звеньев патогенеза считается нарушение барьерной функции кожи. Даже в клинически неизменённой коже пациентов выявляют снижение экспрессии филаггрина, уменьшение содержания липидов рогового слоя, повышение трансэпидермальной потери воды и выраженную сухость кожи. Повреждение эпидермального барьера сопровождается высвобождением кератиноцитами эпителиальных аларминов, включая тимический стромальный лимфопоэтин, интерлейкин-25 и интерлейкин-33, которые активируют иммунный ответ 2-го типа^[3][6]. Под действием этих медиаторов активируются Th2-лимфоциты, вырабатывающие интерлейкин-4, интерлейкин-13 и интерлейкин-31 посредством сигнального пути JAK-STAT. Интерлейкин-4 и интерлейкин-13 дополнительно нарушают барьерную функцию кожи, снижая синтез филаггрина и церамидов, тогда как интерлейкин-31 является одним из ключевых медиаторов хронического зуда, непосредственно активируя сенсорные нервные окончания^[1][3].

В очагах поражения обнаруживают увеличение количества клеток Меркеля, гиперплазию дермальных нервных волокон, повышенную экспрессию фактора роста нервов и его рецептора TrkA, а также увеличение содержания нейропептидов, включая субстанцию P и пептид, связанный с геном кальцитонина. Кроме того, выявляется повышенная экспрессия ванилоидного рецептора 1-го типа, участвующего в передаче зудовых импульсов. Эти изменения сопровождаются нейрогенным воспалением и повышенной чувствительностью периферических нервных окончаний^[4][1].

Хронический зуд при узловатой почесухе преимущественно реализуется по негистаминергическим механизмам, главным образом посредством интерлейкина-31 и других пруритогенных медиаторов. Этим объясняется ограниченная эффективность антигистаминных препаратов у многих пациентов. Повторное расчёсывание поддерживает воспаление, усиливает нейронную сенсибилизацию и способствует дальнейшему ремоделированию кожи и нервных окончаний, формируя самоподдерживающийся порочный круг «зуд—расчёсывание—зуд»^[1][3].

По данным систематического обзора и метаанализа, включившего 12 исследований с участием более 430 миллионов человек, распространённость узловатой почесухи составляет около 0,083 %. Однако большинство эпидемиологических исследований проведено в Европе и Северной Америке, поэтому истинная распространённость заболевания в других регионах мира остаётся недостаточно изученной^[7].

Узловатая почесуха может развиться в любом возрасте, однако наиболее часто заболевание диагностируют у лиц среднего и пожилого возраста. Большинство пациентов впервые обращаются за медицинской помощью в возрасте 40—65 лет. Заболевание встречается у обоих полов, однако у женщин оно проявляется чаще и протекает тяжелее^[1].

По данным исследований, у лиц африканского происхождения узловатая почесуха встречается примерно в 3—4 раза чаще, чем у белого населения^[1][8].

Диагноз узловатого пруриго в большинстве случаев устанавливают на основании клинической картины.

Дифференциальная диагностика узловатого пруриго проводится со следующими состояними:

• хронический красный плоский лишай;
• гипертрофический красный плоский лишай;
• узловатый пемфигоид;
• келоиды;
• дерматофиброма^[1];
• мастоцитоз;
• пиломатрикома;
• бескаменный холецистит;
• келоидные угри;
• актинический кератоз;
• осложнения саркоидоза;
• атипичная фиброксантома;
• узелковый хондродерматит;
• кожный рог;
• плоскоклеточный рак кожи;
• кожная T-клеточная лимфома;
• болезнь Флегеля;
• укусы насекомых;
• скабиозная лимфоплазия;
• кератоакантома;
• лимфоцитома кожи;
• лимфоматоидный папулёз;
• контагиозный моллюск;
• мультицентрический ретикулогистиоцитоз;
• амилоидоз кожи;
• папулонекротический туберкулёз кожи;
• споротрихоз;
• ксантомы^[4];
• актиническое пруриго;
• атопический дерматит;
• пруригинозный буллёзный эпидермолиз;
• дерматилломания;
• реактивный перфорирующий коллагеноз^[5].

Наиболее частым осложнением узловатого пруриго является вторичное инфицирование поражённых участков кожи вследствие постоянного расчёсывания и нарушения кожного барьера. Возможно развитие импетиго, абсцессов и целлюлита. Признаками инфекции являются усиление эритемы, болезненность, появление гнойного отделяемого, повышение температуры тела и озноб. Длительное течение заболевания может приводить к формированию экскориаций, эрозий, геморрагических корок, лихенификации, рубцов и стойких нарушений пигментации. Хронический зуд также способствует нарушению сна, повышению тревожности и снижению качества жизни пациентов^[1].

Лечение узловатого пруриго требует комплексного подхода и направлено на устранение хронического зуда, уменьшение воспаления кожи и разрыв патологического цикла «зуд — расчёсывание»^[1].

Препаратами первой линии при ограниченных формах заболевания являются топические кортикостероиды высокой активности, например клобетазола пропионат, который может применяться под окклюзионную повязку. При наличии отдельных крупных узлов возможно внутриочаговое введение кортикостероидов (например, триамцинолона ацетонида)^[4][1].

При недостаточной эффективности или необходимости длительной терапии могут применяться ингибиторы кальциневрина (такролимус, пимекролимус), аналоги витамина D3 (кальципотриол), а также препараты с противозудным действием, включая местный капсаицин и средства с ментолом^[1][5].

При выраженном зуде могут применяться антигистаминные препараты. Для уменьшения ночного зуда иногда назначают седативные антигистаминные препараты первого поколения. В отдельных случаях применяются габапентин, прегабалин, антидепрессанты (например, амитриптилин или доксепин), а также антагонисты опиоидных рецепторов (налтрексон)^[1][2].

При тяжёлом течении заболевания, устойчивом к стандартной терапии, возможно применение системных иммунодепрессантов (циклоспорин, метотрексат и азатиоприн)^[1][5].

Фототерапия может применяться при распространённых формах узловатой почесухи. Используются узкополосная UVB-терапия (311 нм), ПУВА-терапия. Дополнительными методами лечения отдельных узлов могут быть криотерапия и эксимерный лазер^[1][5].

Дупилумаб, блокирующий рецептор интерлейкина-4α и передачу сигналов интерлейкин-4/интерлейкин-13, показал эффективность у пациентов со среднетяжёлой и тяжёлой узловатой почесухой, уменьшая выраженность зуда и количество кожных элементов^[5][9]. Немолизумаб воздействует на рецептор интерлейкина-31α. Быстро снимает зуд и улучшает качество сна^[5][10].

Продолжаются исследования других таргетных препаратов, включая ингибиторы янус-киназ, (руксолитиниб^[11], поворцитиниб^[12]) антагонисты рецепторов нейрокинина-1 (апрепитант, серлопитант), препараты, влияющие на опиоидные рецепторы, а также новые биологические препараты^[1].

Узловатое пруриго является доброкачественным хроническим заболеванием с благоприятным прогнозом в отношении жизни пациента. Однако заболевание часто имеет длительное рецидивирующее течение. Течение заболевания во многом зависит от выраженности зуда, наличия сопутствующих заболеваний и ответа на проводимую терапию. При эффективном контроле зуда и прекращении постоянного расчёсывания возможно уменьшение количества высыпаний и улучшение качества жизни пациентов^[1].

Регулярное наблюдение у врача-дерматовенеролога.

Специфических мер профилактики не разработано. Рекомендуется принимать короткий душ с тёплой водой, избегать горячей воды, регулярно использовать смягчающие средства без отдушек и выбирать мягкие очищающие средства^[3].

Пациентам следует избегать факторов, усиливающих зуд, включая перегревание, сухой воздух, раздражающие ткани и химические вещества. Предпочтение рекомендуется отдавать свободной одежде из хлопка, избегая шерсти и синтетических материалов. Также важно минимизировать влияние стресса и других провоцирующих факторов^[3][5].