Эндокринная офтальмопатия

С 1802 по 1840 год врачи из разных стран (Флайани, Парри, Грейвс и Базедов) независимо друг от друга описали заболевание, проявлявшееся тахикардией, увеличением щитовидной железы и экзофтальмом. Экзофтальм пытались объяснить разными причинами — сердечной недостаточностью, патологией вегетативной нервной системы, избыточной секрецией тиреотропного гормона, продукцией фрагментов тиреотропного гормона в гипофизе, общими аутоантигенами к тиреоидной и орбитальной ткани. К XXI веку сложилось представление о патофизиологии тиреоидной офтальмопатии, как о сложном взаимодействии генетических, экологических и иммунологических факторов^[5][6].

Эндокринная офтальмопатия развивается на фоне аутоиммунных заболеваний щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, первичный гипотиреоз, эутиреоидная болезнь Грейвса), аденомы или рака щитовидной железы, тиреостатической терапии, после операций на щитовидной железе^[3].

Факторы риска: стресс, курение (риск повышается пропорционально количеству выкуриваемых сигарет до 1,9 раза), беременность, радиойодтерапия, системная красная волчанка, витилиго, миастения, целиакия, ревматоидный артрит, пернициозная анемия, болезнь Аддисона, гены человеческого лейкоцитарного антигена, антигена 4 цитотоксических T-лимфоцитов, фактор некроза опухоли^[7][4].

Распространённость среди мужчин 2,9:100 000, среди женщин — 16:100 000. Пики заболеваемости у женщин 40—44 года и 60—64 года, у мужчин 45—49 лет и 65—69 лет^[1]. От 73 до 93 % случаев эндокринной офтальмопатии связаны с тиреотоксикозом, 4-8 % — с гипотиреозом, 3-20 % — с эутиреозом. На первом месте среди причин — узловой коллоидный пролиферирующий зоб (до 60 %), на втором — аденомы щитовидной железы (8,1 %), на третьем — различные виды рака щитовидной железы (до 4,5 %). У 3—5 % больных офтальмопатия протекает тяжело — с болью, изъязвлением роговицы, компрессионной оптической нейропатией и угрозой потери зрения. У 13 % пациентов с тяжёлым течением развивается тиреоидная дермопатия^[3].

Заболеваемость среди детей 9,6-11,8 %. Главная причина — ювенильный диффузный токсический зоб (33-62,7 % случаев)^[3].

Центральное место в патогенезе занимает активация аутореактивных T-лимфоцитов, которые нацелены на общие антигены щитовидной железы и орбитальных тканей — рецептор тиреотропного гормона и рецептор инсулиноподобного фактора роста-1. Когда аутоантитела связываются с этими рецепторами, они инициируют воспалительный каскад. Под действием воспалительных цитокинов и T-хелперов орбитальные фибробласты усиленно делятся, трансформируются жировые клетки и миофибробласты, выделяют большое количество гликозаминогликанов, простагландин-Е2 и интерлейкин-8, стимулирующие воспаление, фиброз и накопление жидкости в орбитальной клетчатке. В результате объём клетчатки увеличивается, сдавливает зрительный нерв и сдвигает глазное яблоко вперёд^[1][6].

Волокна глазодвигательных мышц разделены скоплениями гранулированной ткани, содержащей коллагеновые волокна и гликозаминогликаны. Мышцы отёчны и увеличены объёме. Ретробульбарная клетчатка, экстраокулярные мышцы и слёзные железы инфильтрированы мононуклеарными клетками (CD4+, CD8+, B-лимфоцитами, плазматическими клетками и макрофагами)^[1].

По тяжести течения

1. Угрожающая потерей зрения — оптическая нейропатия и/или повреждение роговицы.
2. Умеренной тяжести — у пациентов присутствуют 1 или несколько признаков: ретракция века ≥2 мм, умеренные изменения мягких тканей глазницы, экзофтальм превышает норму на 3 мм и более, преходящая или постоянная диплопия.
3. Лёгкая — у пациентов присутствуют 1 или несколько признаков: ретракция века <2 мм, слабые изменения мягких тканей глазницы, экзофтальм превышает норму меньше чем на 3 мм, преходящая диплопия^[8].

По активности

• Активная (воспалительная) фаза
• Хроническая (фиброзная) фаза^[6]

В начале болезни (в активной фазе) пациенты жалуются на покраснение глаз, ощущение сухости и засорённости, слезотечение и светобоязнь. По утрам их беспокоит преходящая диплопия и отёки век. При осмотре можно отметить увеличенную ширину глазной щели (симптом Дальримпля), гиперпигментацию кожи вокруг глаз (симптом Еллинека), дрожание закрытых век, редкое мигание и неполное смыкание век (симптом Штельвага), отсутствие конвергенции (симптом Мёбиуса), белую полоску склеры между верхним веком и радужной оболочкой во время движений глаз верх (симптом Кохера) и вниз (симптом Грефе)^[3][6].

По мере прогрессирования болезни и переходе в хроническую фазу нарастает ощущение давления в орбите и дискомфорт во время движения глазными яблоками, развивается экзофтальм, снижается острота зрения, нарушается цветовосприятие. Примерно в 5 % случаев офтальмопатия протекает крайне тяжело: содержимое глазницы увеличивается настолько, что начинает сдавливать зрительный нерв (острота зрения и периферическое зрение резко снижаются), выраженный экзофтальм не позволяет векам смыкаться (роговица страдает от высыхания и изъязвляется), глазные яблоки теряют способность к конвергенции (сначала двоение при взгляде вблизи становится постоянным, а затем появляется расходящееся косоглазие)^[2][6].

Наряду с глазными симптомами присутствуют симптомы тиреотоксикоза: эмоциональная лабильность, нарушения сна, концентрации внимания и менструального цикла, тревожность, сердцебиение, дрожь в теле, слабость, потливость, потеря массы тела. У 70 % диффузным токсическим зобом орбитопатия появляется вместе с другими симптомами, у 14 % — через год, у 13 % — через 2 года, у 3 % — за год до клинических проявлений^[2][3].

Анализируют концентрацию гормонов щитовидной железы, тиреоидстимулирующих иммуноглобулинов, антитиреоидных антител^[9].

Ультразвуковое исследование самый доступный метод визуализации орбиты и измерения глазодвигательных мышц. Компьютерная томография позволяет детальнее оценить вовлечённость зрительного нерва и изменения мышц в глубине орбиты, помогает спланировать хирургическое вмешательство. Магнитно-резонансная томография помогает оценить содержание жидкости в мягких тканях и оценить активность воспаления^[9].

• Опухоль орбиты
• Псевдоопухоль орбиты
• Лимфома
• Перелом стенки орбиты
• Амилоидоз^[7]
• Каротидно-кавернозное соустье
• Воспалительная орбитопатия
• IgG4-ассоциированное заболевание^[9]

• Сухой кератоконъюнктивит
• Атрофия зрительного нерва
• Косоглазие
• Амблиопия
• Язва роговицы
• Слепота

Направлено на устранение гипертиреоза, мониторинг и своевременное лечение гипотиреоза, прекращение курения.

В лёгких случаях для облегчения симптомов сухости назначают искусственные слёзы, для снижения выраженности отёков вокруг глаз — возвышенное положение головы во время сна. При воспалениях конъюнктивы и роговицы применяют глазные капли с антибиотиками и глюкокортикоидами. Глазную повязку или призматические очки можно использовать как временное средство против двоения. Пероральный приём селена уменьшает выраженность симптомов у больных, проживающих в местностях с дефицитом селена^[4][10].

Умеренные и тяжёлые формы лечат внутривенным введением глюкокортикоидов, микофенолата мофетила, тепротумумаба, толицизумаба^[4][10].

Декомпрессия орбиты показана при оптической нейропатии, подвывихе глазного яблока, истончении или перфорации роговицы — удаляют одну или несколько стенок орбиты и часть жировой ткани. Хирургия косоглазия показана больным с постоянной диплопией при взгляде прямо или вниз, а также с косметической целью. Последним этапом выполняют пластику век, чтобы восстановить ширину глазной щели и добиться полного смыкания век^[4][10].

В 5 % случаев необходимо внутривенное введение глюкокортикоидов или иммуномодуляторов^[7]. Пациенты переходят из активной фазы в ремиссию в течение 1-3 лет с риском рецидива 5-10 %. Орбитопатия Грейвса устойчива к лечению в фиброзной фазе, поэтому лечение следует начинать сразу после постановки диагноза, чтобы снизить активность воспаления и тяжесть заболевания^[4].

Хирургическое лечение требуется примерно 20 % больных^[7]. Оно даёт хороший лечебный и косметический эффект, сопровождается высокой удовлетворённостью пациентов. Например, декомпрессия орбиты уменьшает экзофтальм в среднем на 3-6 мм; выраженность проявлений оптической нейропатии и риск потери зрения значимо снижается^[6].

Необходимо постоянное наблюдение офтальмолога и эндокринолога. Частота визитов зависит от фазы и тяжести течения болезни^[11].

Эндокринная офтальмопатия развивается у большинства пациентов с гиперфункцией щитовидной железы, поэтому контроль за тиреоидными гормонами — единственный способ профилактики^[11].