Перелом таза

Переломы таза чаще всего классифицируются по одной из двух систем. Разные силы, действующие на таз, приводят к разным переломам. Иногда переломы определяются по признаку стабильности или нестабильности^[2].

Система классификации по АО-Tile основана на целостности заднего крестцово-подвздошного комплекса^[2].

При повреждениях типа A крестцово-подвздошный комплекс не повреждён. Тазовое кольцо имеет стабильный перелом, который можно лечить консервативно. Повреждения типа B вызваны внешними или внутренними ротационными силами, приводящими к частичному разрыву заднего крестцово-подвздошного комплекса. Такие повреждения часто нестабильны. Повреждения типа C характеризуются полным разрывом заднего крестцово-подвздошного комплекса и являются как ротационными, так и вертикальными. Эти повреждения возникают в результате воздействия большой силы, обычно в результате автомобильной аварии, падения с высоты или сильного сдавления^[2].

Система классификации Янга-Берджесса основана на механизме травмы: переднезаднее сжатие типа I, II и III, боковое сжатие типа I, II и III и вертикальный сдвиг или комбинация сил^[2].

Переломы бокового сжатие включают поперечные переломы ветвей лобковой кости, как ипсилатеральные, так и контралатеральные по отношению к задней травме.

I степень – Сопутствующее сжатие крестца на стороне удара

II степень – Сопутствующий перелом задней подвздошной кости («серповидный») на стороне удара

III степень – Сопутствующее контралатеральное повреждение крестцово-подвздошного сустава

Наиболее распространённый тип силы – боковое сжатие, возникающее при боковых столкновениях с автомобилем и травмах пешеходов, может привести к внутренней ротации. Например, верхняя и нижняя ветви лобковой кости могут сломаться спереди. Травмы от сдвигающих сил, например, при падении сверху, могут привести к разрыву связок или костей. При воздействии нескольких сил это называется комбинированной механической травмой. Лучшим методом визуализации для этой классификации, вероятно, является КТ органов малого таза^[2].

Один из видов переломов таза известен как перелом по типу «открытой книги». Он часто возникает в результате сильного удара в паховую область (лобок), что является распространённой травмой при езде на мотоцикле. При этом типе травмы левая и правая половины таза разделяются спереди и сзади, причём передняя часть раскрывается больше, чем задняя, то есть напоминает открытую книгу, которая падает на землю и раскалывается посередине. В зависимости от тяжести перелома может потребоваться хирургическая реконструкция перед реабилитацией. Силы, действующие спереди или сзади, например, при лобовых автомобильных авариях, обычно вызывают наружную ротацию половины таза, травму по типу «открытой книги». Открытые переломы имеют повышенный риск инфицирования и кровотечения из-за повреждения сосудов, что приводит к более высокой смертности.

К распространённым причинам относятся падения, столкновения транспортных средств, наезд транспортного средства на пешехода или прямое сдавливание. У молодых людей обычно требуется серьёзная травма, тогда как у пожилых людей менее серьёзная травма может привести к перелому.

Костный таз состоит из подвздошных костей (т.е. крыльев подвздошных костей), седалищной кости и лобковой кости, которые вместе с крестцом образуют анатомическое кольцо. Разрыв этого кольца требует значительных энергетических затрат. Когда речь идёт о стабильности и структуре таза, или тазового пояса, понимание его функции как опоры для туловища и ног помогает распознать последствия перелома таза для человека. Лобковая кость, седалищная кость и подвздошная кость составляют тазовый пояс, сращённые вместе в единое целое. Они крепятся к обеим сторонам позвоночника и образуют кольцо и гнёзда для тазобедренных суставов. Крепление к позвоночнику важно для направления силы от ног к туловищу при движении, распространяясь на спину. Это требует от таза достаточной прочности, чтобы выдерживать давление и энергию. Различные мышцы играют важную роль в стабильности таза. Из-за возникающих сил переломы таза часто приводят к повреждению органов, расположенных в пределах костного таза. Кроме того, часто встречаются травмы органов, расположенных за пределами таза. Переломы таза часто сопровождаются тяжёлым кровотечением из-за обильного кровоснабжения этой области. Вены пресакрального тазового сплетения особенно уязвимы. Более 85% кровотечений при переломах таза являются венозными или возникают из открытых поверхностей костей^[1].

В Соединённых Штатах Америки около 10% людей, обращающихся в травматологический центр первого уровня после травмы от удара тупым предметом, имеют перелом таза. Травмы, полученные при езде на мотоцикле, являются наиболее распространённой причиной переломов таза, за ними следуют травмы пешеходов, полученные в результате наезда на них автомобиля, падения с большой высоты (более 4,5 метров) и автомобильные аварии^[1].

Переломы таза составляют около 3% переломов у взрослых. Стабильные переломы, как правило, имеют благоприятный исход. Риск смерти при нестабильном переломе составляет около 15%, а у пациентов с низким артериальным давлением риск смерти приближается к 50%. Нестабильные переломы часто сопровождаются травмами других частей тела^[1].

Основным симптомом является боль, особенно при движении.

Синяки в области промежности, мошонки или половых губ, известные как симптом Купернейла, также могут указывать на перелом костей таза.

Компьютерная томография (КТ) брюшной полости и таза обеспечивает отличную визуализацию анатомии таза и облегчает оценку потенциального кровотечения в области таза, забрюшинного пространства или внутрибрюшинной полости. Этот метод также позволяет подтвердить вывих бедра и определить наличие сопутствующего перелома вертлужной впадины^[3].

Наилучшим скрининговым тестом на перелом таза является рентгенография таза в переднезадней проекции. Это исследование позволяет выявить большинство переломов таза. Пациенты с травмами обычно проходят рутинную КТ брюшной полости и таза. Однако ПЗП-рентгенография таза является быстрым диагностическим инструментом, который может быть использован у пациентов с нестабильной гемодинамикой, которым требуется быстрое вмешательство. Таз также следует осматривать в рамках обследования «FAST» (Фокусная оценка с сонографией на предмет травмы), которое может помочь выявить возможные причины гиповолемического шока, такие как внутрибрюшинное кровотечение. Ретроградная уретрография показана пациентам с подозрением на разрыв уретры. Это могут быть мужчины с кровью в наружном отверстии уретры или женщины, которым невозможно выполнить катетеризацию Фолея, или у которых обнаружены разрывы влагалища или пальпируемые фрагменты вблизи уретры. Пациентам с гематурией, несмотря на целостность уретры, следует провести цистографию для определения наличия повреждения мочевого пузыря^[3].

Тазовая ангиография может быть выполнена, если у пациента развивается постоянное кровотечение, несмотря на адекватную внутривенную инфузионную терапию и стабилизацию таза. Этот метод позволяет выявить скрытые или явные повреждения, провести эмболизацию любых повреждённых артерий и улучшить визуализацию перед манипуляционной репозицией^[3].

Сообщается, что магнитно-резонансная томография обладает более высокой диагностической точностью, чем КТ, при оценке переломов костей таза. Двухэнергетическая компьютерная томография (ДЭКТ) — перспективный метод визуализации, который, как предполагается, обладает большей чувствительностью, чем традиционная КТ, при переломах таза у пожилых пациентов^[3].

Осложнения могут возникнуть в случаях чрезмерной кровопотери или прокола некоторых органов, что может привести к шоку. Могут возникнуть отёки и синяки, особенно при сильных ударах. Боль в поражённых областях может различаться в зависимости от тяжести удара и её вероятности, а также может распространяться, если симптомы усиливаются при движении.

Перелом таза часто осложняется, и лечение может быть длительным и болезненным. В зависимости от тяжести переломы таза можно лечить хирургическим или безоперационным способом^[4].

У всех пациентов с тяжёлой травмой следует проявлять повышенную настороженность в отношении травм таза. Таз следует стабилизировать с помощью тазового бандажа. Это может быть специальное устройство, но импровизированные тазовые бандажи также эффективно используются во всем мире. Стабилизация тазового кольца снижает кровопотерю из тазовых сосудов и риск смерти^[4].

При переломах таза часто требуется хирургическое вмешательство. Используются различные методы стабилизации таза, включая внешнюю или внутреннюю фиксацию и вытяжение. Перелом таза часто сопровождается другими травмами, поэтому тип операции должен быть тщательно спланирован^[4][5].

Переломы таза, поддающиеся хирургическому лечению, лечатся постельным режимом. Как только перелом достаточно заживёт, можно начинать реабилитацию, сначала научившись стоять прямо с помощью физиотерапевта, затем начинать ходить с помощью ходунков и в конечном итоге перейти на трость^[4].

Смертность при переломах таза составляет от 10 до 16%. Однако смерть обычно наступает из-за сопутствующих травм, затрагивающих другие органы, например, головной мозг. Показатели смертности от осложнений, непосредственно связанных с переломами таза, таких как кровотечение, относительно низки^[2].

С возрастом кости человека становятся слабее и хрупкими, что повышает их подверженность переломам. Для снижения риска переломов таза крайне важно соблюдать определённые меры предосторожности. Наиболее опасными являются автомобильные аварии, велосипедные аварии или падения с высокого здания, которые могут привести к высокоэнергетической травме. Это может быть очень опасно, поскольку таз поддерживает множество внутренних органов и может привести к их повреждению. Падение — одна из самых распространённых причин переломов таза. Поэтому необходимо принимать надлежащие меры предосторожности, чтобы предотвратить их^[1][6].