Секс-терапия

Современная секс-терапия часто объединяет психотерапевтические и медицинские техники^[3], Виагра (силденафил) и Сиалис (тадалафил) для повышения эрекции и Паксил (пароксетин) для лечения преждевременной эякуляции. Секс-терапевты помогают людям, испытывающим проблемы, преодолеть их и, возможно, вернуть себе активную и здоровую сексуальную жизнь. Трансформативный подход к секс-терапии направлен на понимание психологических, биологических, фармакологических, реляционных и контекстуальных аспектов сексуальных проблем^[4].

Секс-терапия требует тщательной оценки, включающей медицинское и психологическое обследование. Причина в том, что сексуальная дисфункция может иметь как соматическую, так и психогенную основу. Яркий пример — эректильная дисфункция (иногда её называют «импотенцией»), причинами которой могут быть проблемы с кровообращением и волнение. Секс-терапия часто бывает краткосрочной, её продолжительность зависит от причин, вызвавших проблему.

Секс-терапия может проводиться лицензированными психологами или врачами, прошедшими обучение и получившими сертификат. Обучение и сертификация обычно начинаются со степени магистра, стажировки и получения лицензии. Это может занять до двух лет, а при желании получить докторскую степень — и больше.

Сертифицированные секс-терапевты не вступают в сексуальный контакт со своими клиентами^[5]. Секс-терапия отличается от суррогатного секса. В то время как секс-терапевты обсуждают и инструктируют клиентов по упражнениям, основанным на сексе, которые нужно выполнять дома между сеансами, сексуальные суррогаты участвуют в упражнениях вместе со своими клиентами, помогая им практиковаться и развивать улучшенные навыки. Терапевты и суррогаты иногда сотрудничают^[6].

Обучение проходит в непринуждённой обстановке, которая не сосредоточена на производительности, а ошибки и неудачи рассматривает в качестве неотъемлемой части обучения. Задача терапевта состоит в том, чтобы обеспечить паре благоприятную атмосферу и поддерживать её путём создания открытого и позитивного общения между партнёрами, помощи в оценке результатов и предложении заданий для следующей процедуры^[2].

Д. Аннон включил терапевтический подход сексуальной терапии в рамки бихевиоральной психотерапии как часть, так называемой, четырёхуровневой модели, учитывающей непосредственные причины, степень тяжести и фиксированное расстройство^[2].

Хелен Сингер Каплан включает данный метод в более широкие психотерапевтические рамки и подчёркивает более когнитивную сторону процесса осознания отдельных фаз сексуальных реакций. Использует ресурсы динамической психотерапии особенно в эмпирическом виде — ориентированных упражнений партнёров^[2].

Ло Пикколо указывает свой существующий подход к сексуальной терапии в качестве «постмодернистского», занимающегося анализом сложных сексуальных расстройств, в то время как для простых расстройств на сегодняшний день достаточно лишь индивидуальной работы пациентов с помощью руководства^[2].

Хотя в сексуальной терапии с теоретической точки зрения речь идёт о довольно сложном подходе, который соответствует этиологической причинной связи сексуальной дисфункции и фокусируется на практическом решении и достижении быстрого изменения, что делает процесс эффективным, в настоящее время существует возможность дополнить терапию большим количеством аналитических методов^[2].

Нынешнюю форму сексуальной терапии вполне можно включить в более общее понятие КПТ, так как первоначальная бихевиоральная направленность практической терапии Мастерса и Джонсон была обогащена методами рациональной и когнитивной терапии, которые рассматривали влияние негативных мыслей и предрассудков на создание и поддержание сексуальной дисфункции, и при лечении стремились заменить их на более реальные и позитивные мысли^[2].

Терапевтический процесс сексуальной терапии — в наших условиях могут применяться модификации первоначальных методов Мастерс и Джонсон, сделанные Кратохвилом^[2].

После первоначального подробного исследования сексуального анамнеза, текущих сексуальных расстройств, межличностных отношений и психического и соматического состояния, проводятся консультации одновременно с обоими партнёрами, чтобы поддерживалось их взаимное открытое общение о сексуальных ощущениях и потребностях^[2].

На консультации партнёры информируют терапевта о процессе упражнений и о собственных ощущениях. Кроме этого, каждый из партнёров должен получить отдельный дневник, в который будет записывать свои чувства. Упражнение проводится в благоприятной обстановке, приблизительно 1 ч в день. Партнёры должны заранее создать атмосферу взаимопонимания и положительного настроя. При работе с парой, при первом разговоре, необходимо сообщить партнёрам наиболее важные принципы механизма, который приводит к неадекватному сексуальному поведению, соответственно, нарушению функций с обеих сторон. При проведении терапевтической практики внимание направлено, прежде всего, на изменение отношения к сексуальности в целом и, отдельно, во время сексуальной активности. Партнёры постепенно меняют свою ориентацию с малоадаптивной направленности на производительность и успех на адаптивную направленность на собственные ощущения при физическом прикосновении, соответственно, на углубляющееся осознание этих чувств во время длительной любовной игры. Для проведения данного упражнения необходимо создать благоприятные условия (конфиденциальность, теплоту, освещение, музыку и т. д.). Упражнение проводится регулярно, по крайней мере, 1 ч в день. Перед проведением упражнения необходимо, чтобы партнёры сосредоточились на создании атмосферы взаимопонимания и положительного настроя. Они должны забыть обо всех повседневных заботах и сосредоточиться друг на друге, должны говорить приятные вещи, находить в себе положительные и позитивные эмоции и чувства и делиться ими^[2].

Метод чувственного фокусирования был разработан У. Мастерсом и В. Джонсон для десенсибилизации супругов и ослабления их страхов по поводу «изъянов» своих сексуальных действий. Возможно, это самый эффективный метод in vivo, используемый в практике лечения больных с синдромом сексуального избегания. Однако упражнения чувственного фокусирования малоэффективны в случаях проявления отвращения к определённым формам сексуальной активности. Для успешного применения метода чувственного фокусирования важно помнить, что необходимо поддерживать оптимальный уровень тревоги, на фоне которого у 25 % наших пациентов с расстройствами по типу сексуального избегания проявляются симптомы, нозологически соответствующие неврозам тревоги; у 39 % таких побочных симптомов не наблюдается и 38 % проявляют признаки атипических панических состояний, постепенно угасает ассоциация секса с отвращением к нему. Для того, чтобы такое угасание произошло, пациент должен остаться «один на один» с угрожающей для него ситуацией и выдерживать её до тех пор, пока его страхи не пойдут на убыль. Таким образом, возникает возможность привыкания к переживанию ранее неприятной, вызывающей страх и отвращение к сексу ситуации. Такое переживание проходит в специально подготовленном состоянии релаксации пациента и, в конечном итоге, может принести пациенту удовольствие. Следовательно, если пациентка сообщает о том, что она не испытала тревоги, выполняя задание, терапевт может сделать вывод, что её сексуальные страхи полностью не угасли. Однако в равной мере малопродуктивна и такая поведенческая установка, которая вызывает у пациентки настолько интенсивное чувство тревоги, что она вовсе отказывается от выполнения задания или не способна оставаться в состоянии спровоцированной тревожности. В подобных случаях необходимо так скорректировать установочное задание, чтобы оно не казалось для пациента слишком устрашающим^[7].

Сессии секс-терапии сосредоточены на симптомах человека, а не на глубинных психодинамических конфликтах. Сексуальные дисфункции, которые могут быть устранены с помощью секс-терапии, включают в себя неисполнение супружеских обязанностей, преждевременную эякуляцию, эректильную дисфункцию, низкое либидо, нежелательные сексуальные фетиши, сексуальную зависимость, болезненный секс или отсутствие сексуальной уверенности, помощь людям, восстанавливающимся после сексуального насилия, проблемы, обычно вызванные стрессом, усталостью и другими факторами окружающей среды и отношений. Секс-терапия может проводиться как индивидуально, так и вместе с сексуальным партнёром. Секс-терапия может проводиться с любым взрослым клиентом, включая пожилых людей^[5].

Непонимание терапевтом этих конфликтов может привести к сопротивлению или стать барьером на пути к улучшению сексуальных дисфункций, прямо или косвенно связанных с сексом. Интерес к секс-терапии среди супружеских пар растёт вместе с количеством сексуальных педагогов, консультантов и терапевтов^[7]. Сегодня сексуальные проблемы больше не рассматриваются как симптомы скрытых девиантных, патологических или психологических дефектов зрелости или развития. Секс-терапия также повлияла на появление сексуальной медицины и изучение интегративных подходов к секс-терапии, помимо уменьшения или устранения сексуальных проблем и повышения сексуальной удовлетворённости для людей на всех этапах жизни. Медицинские терапевты, педагоги и консультанты проводят исследования и опросы, чтобы полностью понять нормативную сексуальную функцию — то, что большинство людей делают и испытывают по мере взросления и увеличения продолжительности жизни^[4].

Цикл сексуальных реакций человека состоит из трёх фаз: оргазм, возбуждение и влечение. Сексуальное влечение функционально связано с возбуждением и оргазмом, но оно имеет свои нейрофизиологические и анатомические особенности. Следовательно, либидо может быть нарушено само по себе, тогда как генитальные фазы могут сохраняться в норме. Нейрофизиологи обнаружили, что ощущение сексуального влечения у мужчин и женщин связано с активизацией специфических нейроцентров и связей мозга. Для нормального функционирования этого регулирующего механизма сексуальной стимуляции в ЦНС, среди прочих факторов, требуется согласованная работа нейротрансмиттеров и адекватный уровень тестостерона. Известно также, что интерес человека к сексу может быть ослаблен при определённых болезненных состояниях и в случае фармакологических интоксикаций. В этиологии сексуальных расстройств роль психогенных факторов не менее значима, чем воздействие факторов биологического субстрата. Нельзя также занижать роль супружеских взаимоотношений, которые могут усиливать или, наоборот, ослаблять эротические чувства мужа или жены. Идея подавленных сексуальных влечений как клиническая реальность, получила широкую поддержку, что выразилось в признании трёхфазной концепции в качестве теоретической базы для новой классификации сексуальных расстройств в DSM — III^[8].

В 1986 году, расстройства сексуального влечения были разделены на две отдельные группы в реестре DSM — III — R: гипоактивные сексуальные влечения (02.71) и расстройства по типу сексуального избегания (02.79). Гипоактивные сексуальные влечения характеризуются «спокойным» сексуальным воздержанием (у человека просто отсутствует интерес к половой активности), тогда как характерным клиническим проявлением расстройств по типу сексуального избегания является паническое бегство от секса или активное к нему отвращение. В клинической картине пациентов с синдромом сексуального избегания очень часто присутствуют неврозы тревоги и в настоящее время при лечении пациентов этой группы применяется медикаментозное лечение (показаны антидепрессанты) в сочетании с секс-терапией^[8].

Подавленное (гипоактивное) сексуальное влечение (ПСВ).

Утрата некоторыми супружескими парами сексуального влечения не приводит к значительным нарушениям личности или сексуальным конфликтам, и супруги ведут нормальную брачную жизнь. Однако, исходя из опыта, пациенты с ПСВ, как правило, обладают целым «букетом» сложнейших внутренних психологических и/или брачных конфликтов. У многих подобных пар взаимоотношения либо напряжены до предела, либо супруги амбивалентны в отношениях друг с другом. Характерными источниками раздражения (в случае ПСВ у одного из членов супружеской пары) могут стать борьба за власть, часто возникающая на почве изменяющейся роли женщины; переносы на супруга (супругу) неразрешённого в детстве гнева на родителей, а также проблемы эмоционапьной близости и ответственности. Характерными этиологическими проявлениями в клинической картине таких пациентов (одного из них или обоих) могут стать неадекватные реакции на критику или расставание с супругом (супругой). Подобные реакции, как правило, наблюдаются у пациентов с атипическими формами депрессии и неврозами тревоги^[7].

Сексуальная анорексия

Полная потеря сексуального влечения (сексуальная анорексия) может быть вызвана психогенными факторами, но в равной мере может стать биологическим проявлением депрессии, алкоголизма, интоксикаций разного рода, недостаточности тестостерона и результатом блокировки бета — адреналина в процессе лечения. К ряду патогенных факторов можно также отнести многочисленные менее типичные воздействия различных заболеваний и лекарственных средств^[7].

К непосредственным проявлениям ПСВ относятся:

1) скрытые формы сексуального избегания;

2) вызывание «антифантазий», блокирующих сексуальные переживания (имеет место «копание» в отрицательных качествах партнёра; вызывающие тревогу переживания (воспоминания) проявляются как до, так и во время сексуальных действий);

3) тревога, связанная с ощущением неполноценности собственных сексуальных действий;

4) отказ от адекватной физической и/или психологической стимуляции во время сексуальных действий;

5) подавление вспомогательных эротических фантазий^[7].

Бихевиоральная коррекция таких проявлений гипоактивного сексуального влечения включает следующие приёмы:

1) модификация самого «поведения избегания»;

2) чувственное фокусирование I;

3) чувственное фокусирование II;

4) «выдача разрешения» на осознавание и на получение удовольствия от эротических фантазий, на которые ранее был наложен «запрет»,

5) предписание эротических фантазий и/или эротических средств до начала сексуальных действий;

6) отвлечение пациента от тревожных состояний и перенастройка на эротические фантазии, а также обмен своими эротическими переживаниями с партнёром во время совместной сексуальной стимуляции^[7].

Пациенты со скрытыми конфликтами в интимной сфере особенно чувствительны и резистентны в отношении быстрых изменений, связанных с коррекцией ПСВ. Опыт свидетельствует о том, что проблемы эмоциональной близости типичны для случаев ПСВ^[7].

Расстройства по типу сексуальонго избегания и сексуальные фобии

Непосредственными проявлениями расстройств по типу сексуального избегания являются иррациональный страх пациента или его полное отвращение к сексу. Навязчивый страх пациента усиливается непреодолимым желанием избегать ситуаций, которые вызывают у него тревожные состояния и неприятные сексуальные переживания. Таким образом пациент пытается избежать и активного терапевтического вмешательства, направленного на коррекцию его негативного опыта. Нередко избегание или отвращение к сексу, связанные с фобиями, составляют изолированный симптом нормального во всех иных отношениях пациента. В остальных случаях сексофобия представляет собой симптоматическое проявление неврозов или проявление специфических для конкретного пациента беспокойств, возникающих на почве личных супружеских взаимоотношений. Установлено, что в клинической картине значительной части пациентов, страдающих сексофобиями, имеют место неврозы тревоги, которые проявляются в невыраженной форме^[7].

Выбор бихевиоральной стратегии в лечении сексуального избегания может заключаться в постепенной и систематической конфронтации пациента с сексуальными ситуациями, в которых он ранее испытывал страх. Данная стратегия может иметь успех только в том случае, если пациент фокусирует своё внимание на каком-либо одиночном аспекте сексуального опыта, вызывающем у него реакцию навязчивого страха^[7].

Пациенты с сексуальным отвращением на фоне неврозов проявляют беспокойство в процессе секс-терапии, и сексотерапевтический прогноз для таких пациентов можно оценить как неблагоприятный. Некоторые из таких пациентов испытывают приступы панического страха в ходе сеансов секс-терапии, и их состояние может даже ухудшиться. Однако большое число сексуальных неврозов, поддаются успешному секс-терапевтическому лечению в сочетании с медикаментозной защитой, блокирующей панические проявления^[7].

Как физические, так и эмоциональные трансформации на разных этапах жизни могут повлиять на тело и сексуальность. Последующее снижение уровня гормонов и изменения в работе неврологической и кровеносной систем могут привести к таким сексуальным проблемам, как эректильная дисфункция или вагинальные боли. Эти физические изменения часто влияют на интенсивность секса в юности и могут уступить место более сдержанным реакциям в среднем и более позднем возрасте. Проблемы с низким либидо и сексуальной дисфункцией обычно считаются побочным явлением старости. Однако эмоциональные побочные явления зрелости — повышение уверенности в себе, улучшение навыков общения и ослабление запретов — могут помочь создать более богатый, насыщенный нюансами и в конечном итоге удовлетворяющий сексуальный опыт^[9]. По данным последних опросов AARP (Американская ассоциация пенсионеров), проведённых в 1999, 2004 и 2009 годах, уровень благосостояния пожилых людей повысился, однако общая сексуальная удовлетворённость снизилась. Тем не менее, пожилые люди считают, что активная сексуальная жизнь приносит огромное удовольствие и вносит существенный вклад в общее эмоциональное и физическое здоровье^[10].

За последнее время было получено большое количество информации о процессах старения мужчин и женщин. Эти данные используются для удовлетворения запросов тех пациентов, которые могли бы сохранить свою сексуальную активность, но у которых появляются проблемы, связанные со старением и другими физическими и соматогенными факторами. Методы сексуальной реабилитации, разработанные для этой категории пациентов, включают некоторые из современных способов медикаментозного лечения в сочетании с рекомендациями и приёмами психодинамической секс-терапии. К современным методам, облегчающим, насколько это возможно, физическое состояние пациентов, можно также отнести замену гормонов, хирургическую коррекцию импотенции, диету, жёсткий контроль диабета, методы ослабления побочных воздействий лекарственных средств, что достигается посредством использования новых психотропных и сердечно-сосудистых препаратов, применяемых под строгим наблюдением врача. Все перечисленные, а также другие, находящиеся в арсенале современной медицины средства, способны, насколько это возможно, улучшить физическое состояние пациентов. В дополнение к указанным методам супружеские пары могут воспользоваться преимуществами современной секс-терапии, которая способна разрешать специфические проблемы половой активности, а также трудности, возникающие при эмоциональной ущербности пожилых людей с физическими недостатками. Реабилитационный подход, предлагаемый секс-терапией, особенно эффективен для тех супружеских пар, эмоциональное напряжение во взаимоотношениях которых привело к обострению специфических факторов органического воздействия, что, в свою очередь, может привести к нарушению потенции. Роль секс-терапии в данном случае заключается в восстановлении полноценной, доставляющей удовлетворение половой активности^[7].

На протяжении многих лет пожилым людям и сексуальности уделялось мало внимания. Поскольку численность пожилых людей и продолжительность жизни продолжают расти, появляется информация о секс-терапии, но зачастую она не так легко воспринимается. Культурные и сексуальные роли постоянно меняются на протяжении всей жизни. С возрастом людей часто считают асексуальными или неспособными испытывать сексуальные желания. На наличие сексуальной дисфункции в пожилом возрасте могут влиять проблемы со здоровьем. Существует множество эндокринных, сосудистых и неврологических заболеваний, которые могут нарушать сексуальную функцию, а также некоторые лекарственные препараты и операции. У пожилых мужчин происходят изменения в сексуальной физиологии, которые влияют как на эректильную функцию, так и на эякуляцию. В то время как пожилые женщины испытывают физиологические последствия старения после менопаузы, что приводит к снижению выработки эстрогена. Это приводит к повышенной сухости влагалища, общей атрофии тканей влагалища и генитальным изменениям (уменьшение размеров клитора, вульвы и половых губ). Когнитивные изменения и упадок — ещё один фактор, влияющий на сексуальную активность. Деменция, болезнь Альцгеймера и психические расстройства могут влиять на сексуальное поведение, вызывая расторможенность или трудности в отношениях с последующим влиянием на сексуальные отношения пары^[11].

Секс-терапия с пожилыми людьми рассматривает факторы, влияющие на сексуальность пожилых людей, включая сексуальное желание, сексуальную активность, ценность сексуальности и здоровье^[12]. Она может включать упражнения на концентрацию внимания на ощущениях, общение и фантазирование, а также психодинамическую терапию^[13].

Секс-терапия для пожилых людей похожа на секс-терапию для других групп населения. Она включает в себя использование персональных лубрикантов на водной основе (при снижении вагинальной смазки), гормональную терапию и лекарственные препараты^[14]. Секс-терапевты, работающие с пожилыми людьми, должны знать о сексуальности и старении^[13]. Они также должны знать, как стереотипы влияют на их клиентов^[11].

Пожилые люди также могут нуждаться в дополнительном образовании по вопросам сексуальности и сексуального развития^[15]. Программа обучения включает в себя общение, образ тела и духовность. В ней также рассказывается о том, как поговорить с врачом о сексуальной активности^[15]. Оптимально, чтобы половое воспитание пожилых людей включало информацию об инфекциях, передающихся половым путём (ИППП/ИППП), таких как ВИЧ/СПИД^[16].

Секс-терапия существовала в разных культурах на протяжении всего времени, включая Древнюю Индию, Китай, Грецию и Рим^[17]. Она принимала форму руководств, заклинаний, анафродизиаков^[18] или афродизиаки, и тантрическая йога, среди прочих. Большая часть вопросов секс-терапии и сексуальной дисфункции в западных культурах ограничивалась научными дискуссиями, особенно в XIX веке и в начале XX века^[19].

Такие сексологи, как Генри Хэвелок Эллис и Альфред Кинси, начали проводить исследования в области человеческой сексуальности в первой половине XX века^[17][19]. Эта работа была новаторской и вызывала споры в научной среде^[19].

В 1950-х годах секс-терапия была направлена на «контроль сексуальных проявлений» и подавление того, что тогда считалось девиантным поведением, например, слишком частого секса^[19]. Мастерсу и Джонсон приписывают революцию в секс-терапии в середине века, которая включала в себя терапию пар и поведенческие вмешательства, направленные на присутствие в моменте, такие как упражнения на концентрацию внимания на ощущениях. Доктор Хелен Сингер Каплан изменила некоторые идеи Мастерса и Джонсон, чтобы они лучше подходили для её амбулаторной практики, в том числе ввела медикаментозное лечение^[17][19]. Оба включили в свою практику когнитивно-поведенческую терапию, а Каплан использовала также психодинамическую терапию^[17]. Сочетание гипнотических процедур с гуманистической психодрамой (Hans-Werner Gessmann 1976) является одним из вариантов^[20]. В 1976 году Джек Аннон создал модель PLISSIT, которая была направлена на создание структурированной системы уровней, которым должен следовать терапевт^[21].

В середине 1980-х годов секс-терапия стала медикаментозной, и основное внимание уделялось мужской сексуальной дисфункции. В 1990-х годах появились пенильные инъекции и такие препараты, как виагра, а также антидепрессанты, которые стали рекламировать из-за их побочных эффектов, связанных с задержкой эякуляции. Для лечения мужской и женской сексуальной дисфункции была введена гормональная терапия. Для лечения женщин с вагинизмом использовались дилататоры, а также были введены хирургические процедуры по увеличению размера вагинального отверстия и лечению вульварной боли^[19].

• Колледж терапевтов по вопросам сексуальных отношений (COSRT)
• Сертифицированный терапевт по сексуальным зависимостям
• Сертифицированный секс-терапевт
• Список секс-терапевтов
• Чувственный фокус
• Сексуальная помощь
• Общество сексуальной терапии и исследований