Тренинг родительского менеджмента

Тренинг родительского менеджмента был разработан в начале 1960-х годов в ответ на острую необходимость в американских детских консультациях. Исследования, проведённые в национальной сети этих клиник, показали, что методы лечения, используемые для детей с деструктивным поведением, которые составляли большинство детей, обслуживаемых в этих учреждениях, были в основном неэффективными. Несколько детских психологов, в том числе Роберт Валер, Констанс Ханф, Марта Э. Бернал и Джеральд Паттерсон^[7], были вдохновлены на разработку новых методов лечения, основанных на поведенческих принципах оперантного обусловливания и прикладного анализа поведения. В период с 1965 по 1975 год была создана бихевиористская модель родительского тренинга, в которой особое внимание уделялось обучению родителей положительно подкреплять просоциальное поведение ребёнка (например, хвалить его за выполнение указаний) и отрицательно стимулировать антисоциальное поведение (например, лишать родительского внимания после того, как ребёнок закатывает истерику)^[7][8]. В ранней работе Ханфа и Паттерсона была выдвинута гипотеза о том, что «обучение родителей принципам поведенческого подкрепления приведёт к эффективным и устойчивым изменениям в поведении ребёнка»^[1]. Первые исследования этого подхода показали, что в краткосрочной перспективе лечение эффективно для улучшения родительских навыков и снижения уровня деструктивного поведения детей^[9]. Паттерсон и его коллеги предположили, что неблагоприятные условия окружающей среды приводят к нарушениям в родительской практике, которые затем способствуют негативным результатам у детей^[8].

После первоначальной разработки ТРМ вторая волна исследований, проводившихся с 1975 по 1985 год, была направлена на изучение долгосрочных эффектов и распространения лечения не только на клинику (например, на дом или школу), более масштабных семейных эффектов (например, улучшение родительских отношений с братьями и сёстрами) и улучшения поведения за пределами целевых областей (например, улучшение способности заводить друзей)^[9]. С 1985 года литература по ТРМ продолжает расширяться, исследователи изучают такие темы, как применение терапии для решения серьёзных клинических проблем, преодоление сопротивления клиентов лечению, профилактические программы и применение в различных группах населения^[8].

Доказательства в пользу ТРМ не всегда подвергались тщательному изучению^[4]; будущие исследования должны изучить эффективность ТРМ для семей, подверженных наибольшему риску, рассмотреть родительскую психопатологию как фактор, влияющий на результаты, изучить, сохраняются ли результаты ТРМ в долгосрочной перспективе^[1], и лучше учитывать изменчивость результатов, зависящих от практики в «реальных» условиях^[3].

Плохое воспитание, недостаточный родительский контроль, непоследовательная дисциплина, психическое состояние родителей, стресс или злоупотребление психоактивными веществами — всё это способствует возникновению проблем с поведением в раннем возрасте; в результате общество несёт большие убытки^[4]. В частности, в развивающихся странах социально-экономическое неблагополучие семьи является важным фактором, определяющим жестокое воспитание родителей, которое влияет на психологическое, поведенческое и физическое здоровье подростков^[10]. Негативная практика воспитания детей и негативное поведение ребёнка вносят свой вклад друг в друга в рамках «принудительного цикла», в котором один человек начинает использовать негативное поведение, чтобы контролировать поведение другого человека. Тот, в свою очередь, отвечает негативным поведением, и негативный обмен эскалируется до тех пор, пока негативное поведение одного человека не «побеждает» в битве^[8]. Например, если ребёнок закатывает истерику, чтобы не делать работу, родитель может ответить криком, что ребёнок должен её сделать, на что ребёнок отвечает ещё более громкой истерикой, и тогда родитель может уступить ребёнку, чтобы избежать дальнейшего срыва. Таким образом, истерики ребёнка подкрепляются; закатив истерику, он/она достигает конечной цели — освобождения от работы. ТРМ стремится разрушить модели, усиливающие негативное поведение, и вместо этого учит родителей усиливать позитивное поведение^[1].

Содержание ТРМ, как и последовательность навыков в рамках тренинга, варьируется в зависимости от используемого подхода. В большинстве ТРМ родителей учат определять и фиксировать наблюдения за поведением ребёнка, как позитивным, так и негативным; это может включать в себя использование карты прогресса. Эта процедура наблюдения даёт родителям и терапевту полезную информацию для постановки конкретных целей лечения и оценки прогресса ребёнка с течением времени^[5][8]. Родители учатся давать конкретные, лаконичные инструкции, используя зрительный контакт, и при этом говорить спокойным тоном^[8].

Положительное подкрепление правильного поведения ребёнка — одно из основных направлений ТРМ. Как правило, родители учатся поощрять соответствующее поведение с помощью социальных одобрений (таких как похвала, улыбки и объятия), а также конкретных поощрений (таких как наклейки или баллы для получения более крупного вознаграждения в рамках системы поощрений, созданной совместно с ребёнком)^[5]. Кроме того, родители учатся выбирать простые модели поведения в качестве начального фокуса и вознаграждать каждый из небольших шагов, которые ребёнок делает на пути к достижению более крупной цели (эта концепция называется «последовательное приближение»)^[5][8].

ТРМ также учит родителей правильно устанавливать ограничения, используя структурированные техники в ответ на негативное поведение ребёнка. Различные способы, с помощью которых родителей учат реагировать на позитивное и негативное поведение детей, иногда называют дифференцированным подкреплением. В случае слабого раздражающего, но не опасного поведения, родители практикуют игнорирование поведения. При нежелательном поведении родителей также знакомят с правильным использованием техники «тайм-аут», при которой родители лишают ребёнка внимания (которое служит формой подкрепления) на определённый период времени^[11]. Родители также учатся систематически лишать ребёнка привилегий, таких как телевизор или время для игр, в ответ на нежелательное поведение. Во всех этих стратегиях терапевт подчёркивает, что последствия должны применяться спокойно, незамедлительно и последовательно, а также уравновешиваться поощрением за позитивное поведение^[8].

Помимо позитивного подкрепления и установления ограничений в домашних условиях, многие программы ТРМ включают в себя сотрудничество с учителем ребёнка, чтобы отслеживать поведение в школе и связывать его с программой поощрения дома^[5][11]. Другим общим элементом многих программ ТРМ является подготовка родителей к управлению проблемным поведением в ситуациях, которые обычно трудны для ребёнка, например, в общественном месте^[11].

Тренинг обычно проводится терапевтами (психологами или социальными работниками) с отдельными семьями или группами семей, и в первую очередь с родителями, а не с ребёнком, хотя дети могут быть вовлечены в процесс по усмотрению терапевта и родителей^[8]. Типичный учебный курс состоит из 12 основных еженедельных занятий^[5], различные программы от 4 до 24 еженедельных занятий^[4].

ТРМ используется недостаточно, а обучение терапевтов и других специалистов ограничено; он не получил широкого распространения за пределами клинических и исследовательских учреждений^[12].

Теория, лежащая в основе ТРМ, была «многократно подтверждена», а многие программы отвечают «золотым критериям хорошо зарекомендовавших себя вмешательств». Все утверждённые программы обучают лучшим родительским навыкам и подчёркивают, что отношения между родителями и детьми являются «двунаправленными»^[1].

Конкретные программы лечения, которые в целом можно охарактеризовать как ТРМ, включают в себя терапию взаимодействия родителей и детей^[1], тренинг для родителей «Невероятные годы»^[2], программа позитивного родительства (Triple P)^[1], и тренинг родительского менеджмента — орегонская модель^[13]. Терапия взаимодействия родителей и детей, Тренинг для родителей «Невероятные годы», Программа позитивного родительства и Помощь несговорчивому ребёнку являются одними из наиболее часто используемых ТРМ^[1]; по мнению Ментинга и др. (2013), Тренинг для родителей «Невероятные годы» «считается образцом для профилактики насилия»^[2].

В 2013 году стоимость групповых родительских тренингов, направленных на то, чтобы привести обычного ребёнка в неклинический диапазон нарушения поведения, оценивалась в 2500 долларов США на семью, что, по мнению авторов Кокрановского обзора, «скромно по сравнению с долгосрочными медицинскими, социальными, образовательными и юридическими затратами, связанными с проблемами поведения в детском возрасте»^[4].

«Три узелка на память»

Цель тренинга: прояснение и коррекция родительских и детских установок, мешающих нормальному взаимодействию в семье; прояснение потребностей каждого из членов семьи и их переформулирование в жизненные цели; прояснение возможностей семьи, способствующих личностному росту каждого из её членов.

Задачи тренинга: коррекция негативных установок членов семьи по отношению друг к другу; составление реального плана действий для достижения поставленных целей; обучение клиентов самоподкрепляющему поведению, приводящему к достижению цели.

Проблема взаимодействия подростка и родителей актуальна для многих семей. Такие высказывания родителей, как «нам стало трудно договариваться», «ему ничего не нужно, ему ничего не интересно», или подростка, «родители меня не понимают», «они только орать или приказывать могут», очень чётко описывают остроту семейной ситуации и переживаний участников взаимодействия. Подобные взаимодействия помимо того, что нарушают понимание сторон, закрепляют у каждого из участников достаточно негативные установки по отношению друг к другу, что может запускать нисходящую спираль негатива в семье.

Отрицательные ожидания по отношению друг к другу не позволяют членам семьи понять потребности и цели друг друга, заставляя их усиленно концентрироваться и отстаивать только собственные потребности. Поэтому навык учитывать при взаимодействии интересы другой стороны, не утрачивая при этом свои надежды и цели, крайне важен для семейного общения^[14].

Для решения подобных задач в тренинге используются техники когнитивно-поведенческой терапии и коучинг консультирования.

Использование техник когнитивно-поведенческой терапии позволяет выявить негативные установки членов семьи по отношению друг к другу, скорректировать их на более адаптивные, научиться думать по новому.

Система коучинговых консультаций также достаточно широко применяется специалистами, работающими как на поприще индивидуального консультирования, так и при консультировании учреждений и предприятий. Её сильные стороны заключаются в том, что с помощью грамотно поставленных вопросов, специалист, коуч, учит клиента мыслить продуктивно, оценивая всесторонне складывающуюся обстановку, свои возможности и ограничения, учит использовать свои сильные стороны. Все это очень хорошо позволяет заниматься продуктивным планированием и целеполаганием^[14].

Однако, как и во многих консультативных практиках, коуч возлагает и учит принимать ответственность за достижение поставленной цели на клиента. И это правильно. Но ведь не все клиенты приходят к консультанту с хорошо развитым чувством ответственности и умением прилагать достаточно волевых усилий. У тех клиентов, которые данными качествами не обладают, даже самый перспективный план может и не сработать. Для достижения поставленных целей и выполнения требуемых задач предлагается применение следующих методик, как игровых, так и коучинговых: дискуссия «Мои чувства, мои мысли», «Колесо жизненного баланса», коучинговый куб Декарта. Также используется технология арт-коучинга. применяются метафорические карты, данные техники арт-коучинга позволяют обойти внутреннюю цензуру клиента и выявить действительно важные потребности и цели, найти ранее не рассматриваемые возможности и силы^[14].

ТРМ является одним из наиболее широко изученных методов лечения детского деструктивного поведения^[1][4][15]. Как правило, ТРМ оказывала большее влияние на детей младшего возраста, чем на детей старшего возраста, хотя различия между возрастными группами не были статистически значимыми^[15]. Отмечается улучшение психического здоровья родителей (депрессия, стресс, раздражительность, тревожность и чувство неуверенности)^[4], а также улучшение родительского поведения^[15]. Улучшения в поведении детей и родителей сохранялись до одного года после ТРМ, хотя эффект был небольшим; было проведено очень мало исследований, посвящённых длительности эффекта ТРМ^[15].

Семьи из экономически неблагополучных семей реже получали пользу от ТРМ, чем их более благополучные сверстники, но эта разница уменьшалась, если семьи с низкими доходами получали индивидуальное, а не групповое лечение. В целом групповой формат проведения ТРМ оказался менее эффективным, чем индивидуальный, а добавление индивидуальной терапии для ребёнка не улучшило результаты^[15]. Психопатология родителей, злоупотребление психоактивными веществами и материнская депрессия связаны с менее успешными результатами; это может быть связано с тем, что «способность родителей усваивать и закреплять полученные навыки» страдает, или родители не могут продолжать участвовать в программе или переносить полученные навыки в домашнюю жизнь^[1].

Фурлонг и др. (2013) пришли к выводу, что групповая ТРМ экономически эффективна в плане снижения проблем с поведением, улучшения здоровья родителей и родительских навыков, однако недостаточно доказательств того, что она эффективна в отношении «эмоциональных проблем детей, их образовательных и когнитивных способностей»^[4].

Хотя основная часть исследований, посвящённых ТРМ, изучает её влияние на деструктивное поведение, она также изучалась в качестве вмешательства в другие состояния.

В семьях детей с синдромом дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ) высок уровень конфликтов, при этом родители демонстрируют «более негативное и неэффективное воспитание (например, властное, карательное, непоследовательное) и менее позитивное или тёплое воспитание по сравнению с родителями детей без СДВГ»^[6]. ТРМ направлена на решение дисфункциональных родительских проблем и проблем, связанных со школой, у детей с СДВГ, таких как выполнение работы и проблемы со сверстниками^[6]. Пфиффнер и Хаак (2014) утверждают, что ТРМ хорошо зарекомендовала себя в качестве терапии для детей школьного возраста с СДВГ, но остаются вопросы о лучших методах проведения ТРМ^[6]. Мета-анализ научно обоснованного лечения СДВГ у детей подтверждает это, поскольку исследователи обнаружили значительные различия в том, как проводилась ТРМ в предыдущих исследованиях^[16]. В этом анализе также отмечалось, что врачи, участвовавшие в этих исследованиях, часто изменяли программу обучения в зависимости от потребностей семьи. Однако эти изменения не привели к значительным различиям в эффективности ТРМ в разных исследованиях^[16].

Кокрановский обзор 2011 года обнаружил некоторые доказательства того, что ТРМ улучшает общее поведение ребёнка и родительский стресс при лечении СДВГ, но имеет ограниченное влияние на специфическое поведение при СДВГ^[17]. Авторы пришли к выводу о недостатке данных для оценки школьной успеваемости и риске предвзятости исследований из-за плохой методологии; существующие данные недостаточно убедительны, чтобы составить чёткие клинические рекомендации в отношении ТРМ для лечения СДВГ или сказать, какая ТРМ — групповая или индивидуальная — более эффективна^[17]. В систематическом обзоре 2024 года была обнаружена низкая сила доказательств, свидетельствующих о том, что программы поддержки родителей могут улучшить симптомы СДВГ и деструктивное поведение у детей^[18].

В обзоре 2009 года, посвящённом долгосрочным результатам лечения детей с синдромом Туретта (СТ), говорится, что у детей с СТ, имеющих другие сопутствующие заболевания, ТРМ эффективна в борьбе с взрывным поведением и управлении гневом^[19].

Национальный институт психического здоровья США определил «разрыв между научно обоснованными методами лечения и общественными службами» как область, остро нуждающуюся в дополнительных исследованиях^[20]; ТРМ при деструктивном поведении у детей с расстройствами аутистического спектра является областью продолжающихся исследований^[21][22].

В научной литературе существует большое количество фактов, поддерживающих ТРМ, но при этом отмечается ряд ограничений в исследованиях. Общей проблемой при внедрении научно обоснованных методов лечения в условиях сообщества (в отличие от исследований) является то, что надёжные эффекты, обнаруженные в клинических испытаниях, могут не распространяться на сложные группы населения и условия сообщества^[3]. Для решения этой проблемы мета-анализ исследований ТРМ, проведённый по критериям «реального мира», не выявил существенных различий в эффективности ТРМ, когда он проводился в клиниках, по сравнению с группами населения, направленными на исследование в обычных условиях, и сравнение неспециалистов со специалистами-терапевтами (например, теми, кто имеет прямые связи с разработчиками программы)^[3]. В 1990-х годах было предложено уделять больше внимания влиянию культурного разнообразия на результаты ТРМ — особенно с учётом того, что родительские практики глубоко укоренены в культуре^[5][23]; в обзоре 2013 года говорится, что акцент на этнических и культурных различиях неоправдан с точки зрения эффективности^[24].

Другие ограничения существующих исследований заключаются в том, что исследования, как правило, сосредоточены на статистически значимых, а не клинически значимых изменениях (например, действительно ли улучшилось повседневное функционирование ребёнка)^[25]; нет данных о долгосрочной устойчивости эффекта лечения^[4]; и мало что известно о процессах или механизмах, с помощью которых ТРМ улучшает результаты^[5].

Программы обучения, отличные от ТРМ, могут быть более показаны «родителям с выраженной психопатологией (например, проблемы с управлением гневом, СДВГ, депрессия, злоупотребление психоактивными веществами), ограниченными когнитивными способностями или тем, кто находится в очень конфликтных брачных/партнёрских отношениях», или тем родителям, которые не могут или не желают посещать еженедельные занятия^[6].