Терапия сексуальных травм

На протяжении всего процесса лечения могут применяться различные формы терапии сексуальных травм. Пострадавшим оказывается немедленная медицинская помощь для лечения травм, сбора доказательств и предотвращения беременности и инфекций, передающихся половым путём (ИППП)^[1]. Кроме того, методы психологического лечения применяются к людям, страдающим психическими заболеваниями, а также к тем, кто страдает от эмоциональных последствий травмирующих событий. Психологические методы лечения включают психодинамическую психотерапию, когнитивно-поведенческую терапию, ориентированную на травму (TF-CBT), терапию десенсибилизации и переработки движений глаз (EMDR)^[2], игровую терапию^[3] и секс-терапию^[4].

У лиц, переживших сексуальное насилие, часто встречаются травмы общего характера, а также генитально-анальные травмы; в случае получения какой-либо травмы требуется медицинская помощь^[5]. В зависимости от тяжести состояния пострадавшему будет оказано соответствующее лечение. Генитально-анальные травмы, полученные в результате полового проникновения, обычно включают покраснение, ссадины и разрывы. Эта информация может быть получена в результате тщательного обследования. Многие жертвы сексуального насилия также обращаются за медицинской помощью для сбора судебно-медицинских доказательств^[6].

После нападения пострадавшие могут пройти судебно-медицинскую экспертизу на предмет сексуального насилия. Во время экспертизы пострадавший может остановить, приостановить её или пропустить некоторые действия, когда это необходимо. При этом обследовании собираются вещественные доказательства, такие как фотографии, образцы ДНК, полученные при внутреннем осмотре, мазки с внешней поверхности тела, образцы крови, мочи и волос. Внутреннее обследование включает осмотр полости рта, гениталий и прочее^[5][7].

Набор для судебно-медицинской экспертизы, также известный как «диагностический набор для жертв изнасилования» или набор для сбора доказательств сексуального насилия (SAEK), содержит инструкции, документы и контейнеры для сбора и хранения образцов медицинским персоналом. Состав набора варьируется в зависимости от географического региона^[7].

Решение о проведении судебно-медицинской экспертизы в связи с сексуальным насилием может потенциально увеличить вероятность судебного преследования, поскольку доказательства, полученные с помощью ДНК, будут иметь важное значение в суде. По желанию пострадавшего может быть подан отчёт о сексуальном насилии^[5][7].

Другими возможными последствиями сексуального насилия с проникновением являются такие ИППП, как хламидиоз, гонорея, инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и вирусом папилломы человека (ВПЧ). Если болезнь не лечить, у пострадавшего могут возникнуть долгосрочные осложнения, которые включают в себя воспалительные заболевания органов малого таза, бесплодие и некоторые виды рака^[5][8].

Лицам, которые решили пройти медицинское обследование после изнасилования, рекомендуется немедленное и выборочное тестирование, чтобы обеспечить своевременную диагностику и лечение. Лечение ИППП зависит от конкретного человека и типа инфекции. Врач должен учитывать историю болезни и методы предотвращения повторной травмы пострадавшего. Некоторые рекомендуемые методы лечения включают антибиотики при бактериальных инфекциях и экстренную контрацепцию при ВИЧ, ВПЧ и гепатите В^[8].

Люди могут использовать экстренную контрацепцию, чтобы предотвратить беременность после сексуального насилия с проникновением. Это может включать в себя приём таблеток экстренной контрацепции или экстренную установку медной внутриматочной спирали (ВМС). Эти средства действуют в течение пяти дней после случившегося. Чтобы подтвердить результат, тесты на беременность можно сдать через десять и более дней.

Если женщина всё-таки забеременела в результате сексуального насилия, она может принять решение о прерывании беременности или о вынашивании ребёнка до полного срока. Если беременность продолжается, она может решить, отдать ли ребёнка на усыновление или воспитывать его и осуществлять последующий уход^[5]. Выбранный курс действий во многом зависит от законов об абортах и усыновлении, действующих в географическом регионе, в котором проживает человек^[9].

После сексуального насилия жертвы могут испытывать различные негативные последствия для психического здоровья^[10]:

• посттравматические стрессовые расстройства (ПТСР);
• тревожные расстройства;
• депрессию;
• расстройства питания;
• нарушения сна;
• предпринимать попытки самоубийства.

Медикаментозное лечение может быть использовано наряду с психологической терапией, чтобы помочь человеку на краткосрочной основе, при этом психотерапевтическое лечение является основной формой восстановления психического здоровья^[11].

Приём лекарств должен назначаться врачом и тщательно контролироваться им, чтобы предотвратить зависимость и чрезмерное употребление психотропных препаратов^[12].

Психотерапия, которую часто называют «разговорной терапией» — это вмешательство, направленное на устранение психологических и поведенческих изменений, а также психических проблем у отдельных людей. Лица, пережившие сексуальную травму, также подвергаются виктимизации, особенно подростки, что повышает вероятность развития у них психологических проблем^[13].

Этот вид терапии использует роль подсознания пострадавшего для облегчения его симптомов. Психодинамическая психотерапия позволяет людям встретиться лицом к лицу со своей травмой, понять, что значит пройти через сексуальное насилие, осознать последствия и то, как это отражается на их текущем поведении и мыслях^[13].

При лечении людей, переживших сексуальную травму, психодинамическая психотерапия фокусируется на нескольких аспектах^[2]:

• обсуждении случившегося;
• распознавании любых повторяющихся тем и паттернов разговора;
• изучении любого поведения избегания по отношению к определённым элементам события, эмоций и чувств клиента;
• межличностных отношениях клиента с терапевтом;
• изучении снов, фантазий и желаний клиента.

Подход к лечению в рамках когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), предназначенный для детей и подростков, перенёсших травму, в том числе сексуальную. Он направлен на уменьшение симптомов травмы и изменение негативных стереотипов мышления выжившего^[14]. Поскольку этот метод обычно применяется к детям и подросткам, лечение также помогает лицам, осуществляющим уход, родителям и опекунам. Терапевтическое внимание лиц, осуществляющих уход, сосредоточено на том, чтобы помочь им осознать и пережить травму, справиться с эмоциональным расстройством и найти способы поддержать пострадавшего^[14].

Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму, это модель краткосрочного лечения, используемая в психиатрических учреждениях или на дому. Каждый сеанс может проводиться индивидуально с пострадавшим и лицом, осуществляющим уход, или совместно с обеими сторонами. Цель индивидуальных занятий в том, чтобы первоначально отработать навыки самостоятельного преодоления сексуальной травмы, а затем продолжить работу на совместных занятиях^[14]. Во время индивидуальных сеансов с пострадавшим часто применяется техника повествования о травме. Эта техника побуждает переживших травму раскрыться во всех подробностях и встретиться лицом к лицу с сексуальной травмой^[2].

Этот терапевтический подход может оказаться неподходящим, если у пострадавших есть склонность к самоубийству или они активно злоупотребляют психоактивными веществами. Противостояние их прошлой сексуальной травме может спровоцировать импульсивные действия и усугубить текущие симптомы^[14].

В систематическом обзоре сообщалось, что КПТ является практическим терапевтическим подходом к ПТСР, вызванному различными травмами, включая сексуальное насилие. В том же систематическом обзоре в двух исследованиях проводилось прямое сравнение между психодинамической психотерапией и когнитивно-поведенческой терапией, ориентированной на травму. Это сравнение показало, что психодинамическая психотерапия в равной степени или даже умеренно более эффективна, чем когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму. В то время как другие прямые сравнения показали, что когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму, была более эффективной, в конкретных случаях сообщалось о признаках повышенной тревожности и дистресса. Эффективность оценивалась по наличию и тяжести симптомов ПТСР. В целом, использование этого подхода продемонстрировало улучшение состояния пациентов, однако необходимо контролировать роль когнитивно-поведенческой терапии, ориентированной на травму, как предпочтительного метода лечения^[13][15].

Игровая терапия предназначена для лиц, переживших сексуальную травму, в более молодом возрасте, поскольку у них ещё нет необходимых когнитивных навыков, чтобы понять свой опыт сексуальной травмы^[3][16]. Пациент принимает участие в игровых мероприятиях, таких как игры с песком, игрушками или куклами, устанавливая доверие и улучшая общение с терапевтом. Игровые мероприятия позволяют молодым людям, пережившим травму, выражать эмоции с помощью знакомого механизма самовыражения, одновременно учась понимать сексуальную травму и справляться с ней^[3].

Игровая терапия может применяться как в индивидуальной, так и в групповой обстановке. В групповой обстановке она включает в себя дополнительное измерение взаимодействия с другими молодыми людьми, пережившими насилие, во время участия в игровых мероприятиях. Групповая игровая терапия позволяет детям чувствовать себя комфортно и устанавливать доверительные отношения с другими детьми. Структура групповой игровой терапии может быть как директивной, так и недирективной. Сеансы с директивами проводятся под руководством терапевта, который использует различные игровые действия для постановки конкретных задач на сеанс. На недирективных сеансах используется менее структурированный подход, когда терапевт предоставляет детям, подвергшимся сексуальному насилию, пространство и безопасность для обсуждения сексуальной травмы, когда они к этому готовы. Групповая игровая терапия может помочь справиться с негативным поведением, которое проявляют дети, так как сексуальное насилие влечёт за собой сексуальную травму и нарушение поведения. Общие поведенческие симптомы включают^[16]:

• агрессию по отношению к другим детям или во время игры;
• отстранение от группы во время игры — проявление бдительности;
• проявление нежелательного сексуального поведения по отношению к другим детям в игровой комнате;
• проявление сексуального насилия над куклами и игрушками;
• разобщённость и неспособность сосредоточиться во время групповых игр;
• признаки конфликта с другими участниками групповой игры;
• проявление потребности в воспитании и заботе в игре^[17].

Родители, не совершающие правонарушений, также могут быть приглашены к участию в игровой терапии. Роль родителей заключается в том, чтобы создать у ребёнка чувство безопасности во время сеанса. Это также даст возможность улучшить отношения, вызванные сексуальной травмой, и поработать над ними. Несмотря на то, что такой подход практикуется, он может привести к потенциальному нарушению конфиденциальности пациента^[17].

Мета-анализ показал, что сочетание игровой терапии с другими видами психотерапии приводит к снижению уровня сексуального поведения, тревоги, депрессии и поведенческих проблем во время терапии. Игровая терапия сама по себе не давала статистически значимых результатов. В другом систематическом обзоре также был сделан вывод о том, что игровая терапия не имеет достаточных доказательств своей эффективности в уменьшении симптомов ПТСР после травмирующего события у детей^[18].

EMDR может помочь перестроить воспоминания, связанные с переживаниями сексуальной травмы человека. Точный механизм того, как EMDR этого достигает, остаётся неизвестным. Первоначальное понимание предполагает участие области адаптивной обработки информации (AIP) в мозге для преобразования негативных мыслей в более позитивные. Терапевт может стимулировать активацию AIP, запуская двустороннюю стимуляцию мозга^[19]. При EMDR двусторонняя стимуляция мозга может быть достигнута, когда терапевт помещает свои пальцы перед лицом пострадавшего, производя движения пальцами, за которыми могут следить глаза человека. Источник движения не имеет значения. Когда пострадавший сосредоточится на движении, терапевт начнёт задавать вопросы, чтобы вызвать у него какие-либо воспоминания о сексуальной травме, позволяющие провести двустороннюю стимуляцию мозга^[2].

Программа EMDR для лечения сексуальных травм состоит из шести различных компонентов; один из них — двусторонняя стимуляция. Пять других включают^[19]:

1. целевой образ — это типичный образ человека, который пострадал от сексуального насилия, человек, у которого присутствуют сексуальные травмы;
2. негативные когнитивные способности — понимание и идентификация любых негативных мыслей, вызванных травмой;
3. позитивные когнитивные способности — выявление позитивных утверждений пострадавшего, которые будут использованы для замены негативных когнитивных способностей;
4. уровень эмоционального расстройства — распознавание негативных эмоций, связанных с травмой;
5. телесные ощущения — определение физических ощущений, которые сосуществуют с негативными эмоциями, испытываемыми пострадавшим.

Подход к лечению EMDR начинается с оценки того, насколько эта терапия подходит пострадавшему. Этот процесс включает в себя сбор информации о предпринимаемых планах лечения. EMDR может вызывать неблагоприятные побочные эффекты, которые зависят от общего состояния пострадавшего и его повседневной жизни, поэтому их эффективность различна. Как только EMDR будет сочтена подходящей, терапевт ознакомит человека с процедурой и создаст для него комфортные условия. Затем указанные шесть компонентов будут использованы для оценки ситуации пострадавшего и реструктуризации памяти о целевом образе, чтобы укрепить позитивные представления. Для достижения прогресса может потребоваться несколько сеансов^[19].

В систематическом обзоре психотерапии, направленной на лечение ПТСР, авторы пришли к выводу, что как когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму, так и EMDR показали большее улучшение по сравнению с рекомендуемым лечением. В дополнительном систематическом обзоре также было обнаружено, что EMDR уменьшает симптомы ПТСР. Однако для получения более убедительных и надёжных доказательств требуются дополнительные исследования^[20][21].

Сексуально травмированные люди могут испытывать ПТСР, выражающееся в виде сексуальной дисфункции, страха перед сексуальной активностью и близостью в отношениях^[22]. Всё это можно вылечить с помощью секс-терапии. Секс-терапия может проводиться индивидуально или с партнёром^[4][23].

Секс-терапия включает в себя развитие навыков в когнитивной и поведенческой областях для обеих сторон терапии. Что касается когнитивных областей, то пострадавший работает над восстановлением негативного самовосприятия и примирением с инцидентом, не обвиняя себя. Партнёр может помочь пострадавшему, понимая, как его прошлая сексуальная травма вызвала симптомы ПТСР. Развитие навыков в области поведения путём проведения ряда вербальных и стимулирующих мероприятий может помочь паре снова почувствовать себя комфортно в сексуальном плане^[4].