Динамическая деконструктивная психотерапия

Целями ДДП являются:

1. установление связи с собственными эмоциональными переживаниями для развития интегрированного чувства собственного достоинства
2. установление более аутентичных связей с другими людьми для улучшения качества отношений.

Основное внимание в лечении уделяется недавним социальным взаимодействиям. Используются три группы техник: ассоциация, атрибуция и альтерация^[1].

Атрибуция — это способность формировать сложные и интегрированные атрибуции себя и других. Атрибуции клиентов с ПРЛ часто искажены и поляризованы, описаны в чёрно-белых терминах. Техники атрибуции включают в себя деконструкцию искажённых, поляризованных атрибуций путём исследования альтернативных значений и мотивов в нарративах^[2].

Альтернативность — это способность формировать реалистичные и дифференцированные атрибуции себя и других. В эту функцию входят самосознание, способность к эмпатии, ментализация, индивидуация и дифференциация «я-другой». Техники альтерации являются эмпирическими в рамках отношений клиент-терапевт; они пытаются разрушить стереотипные ожидания клиента, обеспечивая принятие или вызов в ключевые моменты терапии^[3].

С помощью техник ассоциации терапевт помогает клиенту составить последовательность повествования о данном взаимодействии и определить эмоции, которые он мог испытать. С помощью техник атрибуции терапевт помогает клиенту рассмотреть альтернативные способы интерпретации взаимодействия, тем самым разрушая жёсткие, поляризованные атрибуции по отношению к себе и другому и открывая новые и более сложные перспективы^[4]. С помощью техник Альтерити терапевт обеспечивает деконструктивные переживания в рамках отношений терапевта и клиента, которые поддерживают индивидуацию и помогают деконструировать жёсткие, поляризованные атрибуции^[5].

В рамках модели ДДП ДРИ рассматривается прежде всего как адаптация к тяжёлой травме и как конечная точка в континууме с другими диссоциативными феноменами. Диссоциация обеспечивает механизм уменьшения эмоционального воздействия травмы, отделяя осознание чувств, восприятия и воспоминаний от сознания. Однако, когда диссоциация становится механизмом преодоления, даже незначительные стрессы могут спровоцировать её. Учитывая, что клиенты с ДРИ часто поддаются гипнозу и, следовательно, могут быть очень внушаемыми, в рамках теории ДДП существует опасение, что изменения могут овеществиться, поскольку их индивидуально называют и характеризуют. Терапевт ДДП явно воздерживается от гипноза, не исследует различные изменения и не называет их по имени, но настаивает на обращении к клиенту по его/её имени. Эти аспекты ДДП отличаются от экспертных консенсусных рекомендаций по лечению ДРИ, которые подчёркивают переговоры и сотрудничество между изменениями, включая эпизодическое использование гипноза для успокоения и исследования. Также, в отличие от консенсусных рекомендаций, ДДП явно избегает работы с ранней травмой до более поздних этапов терапии, учитывая трудности клиентов с ПРЛ в адаптивной обработке интенсивных эмоциональных переживаний, и вместо этого делает акцент на рассказе о недавних межличностных взаимодействиях^[6].

ДДП предлагается еженедельно в течение 45-50 минут. В перерывах между сессиями клиентам предлагается поработать с эмоциональными переживаниями, используя ежедневные отчёты, и попытаться развить более аутентичные и индивидуальные отношения вне лечения. Ежедневные отчёты — это метод, который помогает укрепить эмоциональную обработку. С его помощью можно улучшить отношения с собой и другими людьми, а также снизить активность эмоциональной обработки в части мозга, которая способствует появлению психиатрических симптомов. Для этого нужно записывать в дневнике взаимодействия, события и наблюдения за последние 24 часа. При этом важно давать себе время рассмотреть все эмоции из списка.

ДДП это ограниченное по времени лечение, состоящее из четырёх последовательных этапов^[7], продолжительность которого заранее определена в 12 месяцев. Нет ожиданий, что клиент вылечится за 12 месяцев, но есть надежда, что он достаточно восстановится, чтобы выйти из интенсивного психиатрического лечения. Для пациентов, которые не готовы к этому шагу по истечении 12 месяцев, предлагаются ежемесячные поддерживающие сессии или 6-месячные блоки еженедельных вспомогательных сессий.

Исследования в области нейронаук показывают, что люди с пограничным расстройством личности обрабатывают эмоциональные переживания через аберрантные нейронные пути в мозге. Они реже используют пути, задействующие высокоуровневые области коры головного мозга, отвечающие за эпизодическую память, интеграцию, вербализацию, регуляцию настроения и восприятие перспективы. Вместо этого они, скорее всего, активируют более примитивные нейронные пути в лимбической области мозга, отвечающие за тревогу, реакцию страха и импульсивность^[8]. В исследованиях в области неврологии также установлено, что простой акт идентификации и обозначения эмоций может уменьшить активацию лимбической системы и снизить физиологическое возбуждение^[9].

Предполагается, что путём многократного пересказа недавних социальных взаимодействий, идентификации эмоций и их отражения в перспективе ДДП активирует корковые пути более высокого уровня, тем самым укрепляя их и устраняя дефицит обработки эмоций в мозге. Используется аналогия с физиотерапией после инсульта: физиотерапия постоянно активирует пути двигательных нейронов в мозге, тем самым укрепляя их и восстанавливая контроль над работой мышц и волевыми движениями.

В отдельных исследованиях было показано, что ДДП улучшает симптомы пограничного расстройства личности (ПРЛ), депрессии и диссоциации, снижает частоту госпитализаций, уменьшает проявления дезадаптивного поведения, такие как попытки самоубийства, членовредительство и злоупотребление психоактивными веществами, а также улучшает функционирование. В небольшом рандомизированном контролируемом исследовании ДДП для лечения сопутствующего ПРЛ и алкоголизма клиенты, получавшие ДДП, достигли значительно большего улучшения симптомов ПРЛ, депрессии и социального функционирования, чем клиенты, получавшие лечение, с равной интенсивностью, по месту жительства^[10]. 90 % клиентов, прошедших 12-месячный курс ДДП, достигли клинически значимого изменения симптомов ПРЛ. Большинство участников продолжали улучшать своё состояние и после окончания лечения по программе, причём значительные улучшения были отмечены в отношении парасуицидального поведения, употребления тяжёлых алкогольных напитков и рекреационных наркотиков^[11]. Парасуидальное поведение — поведение индивидов, связанное с нанесением себе намеренных не смертельных увечий, в результате чего возникают травмы, болезни или риск смерти; любое применение медикаментозных или других химических веществ, которые не предписаны для употребления или употребляются в повышенных дозах с выраженным намерением членовредительства или самоубийства. Парасуицид, по определению Н. Крейтмана, включает как имевшие место суицидальные попытки, так и членовредительство (нанесённые себе порезы, ушибы, ожоги) без выраженного намерения покончить с собой^[12]. Исследование механизмов изменений показало, что приверженность терапевта ДДП в значительной степени предсказывает улучшение симптомов, что позволяет предположить особую терапевтическую эффективность техники^[13][6].

Серия случаев клиентов с сопутствующим ПРЛ и диссоциативным расстройством идентичности показала, что ДДП ассоциируется с заметным улучшением диссоциативных симптомов в течение 12 месяцев^[3].

В другое исследование вошли три последовательных случая Диссоциативного расстройства идентичности (ДРИ), которые прошли лечение с помощью ДДП. Все они были молодыми взрослыми женщинами, у которых было диагностировано сопутствующее ПРЛ. Им была предложена шкала диссоциативных переживаний (DES; Bernstein & Putnam, 1986) на исходном уровне, через 6 месяцев и через 12 месяцев после начала лечения с помощью ДДП. Диагнозы ДРИ и ПРЛ по DSM-IV были поставлены лечащим терапевтом клинически в каждом случае. Идентифицирующая информация была удалена или изменена в отчётах о случаях, чтобы защитить частную жизнь участников^[2].

Обсервационное исследование, в котором сравнивались естественные результаты ДДП и диалектической поведенческой терапии (ДПТ) у клиентов, отказывающихся от лечения, наблюдавшихся в клинике медицинского университета, показало, что у клиентов, получавших ДДП, значительно лучше, чем ДПТ, по широкому спектру результатов, включая симптомы ПРЛ, депрессию, инвалидность и самоповреждение^[14]. После независимой экспертизы, проведённой Администрацией по борьбе со злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем США (SAMHSA), ДДП была включена в Национальный реестр программ и практик, основанных на доказательствах (NREPP)^[15].