Инсайт-ориентированная психотерапия

Формы психотерапии, ориентированные на понимание, включают психоанализ и гештальт-терапию^[1]. Психотерапия, ориентированная на понимание, уделяет большое внимание личному открытию пациента. Благодаря доверительным беседам пациент пройдёт через процесс просветления вместе с терапевтом. Пациент начнёт осознавать значимые события своей жизни как триггеры или факторы, способствующие изменению того, как он живёт сегодня^[3]. Исследователи пришли к выводу, что инсайт оказывает клинически значимое влияние на терапевтические результаты психотерапии настолько, что он считается таким же важным, как эмпатия, позитивные взаимоотношения и терапевтический альянс^[2].

В различных психологических подходах, включая клинические теории и практики, инсайт рассматривается как важный и ценный феномен. Этот термин используется в психологии мышления, личности, религии, политики, зоопсихологии и психотерапии для описания явлений разного масштаба и характера.

В момент, когда формируется целостный образ, происходит осознание организации, а хаос сменяется порядком. Нейрофизиологические исследования с использованием ФМРТ показывают, что в формировании инсайта участвуют обширные нейронные сети. Однако, несмотря на множество исследований с применением современных технологий, вопросы о механизмах работы мозга, лежащих в основе инсайта, остаются открытыми.

Модели горизонтального взаимодействия и «большого рецептивного поля», разработанные на основе этих исследований, не могут объяснить, как отдельные фрагменты изображения объединяются в целостный образ в результате «озарения»^[4].

Сформировались три основных подхода к пониманию инсайта:

1. Инсайт как раскрытие бессознательной реальности, включая скрытые детские конфликты и их последствия.

2. Инсайт как новое понимание ранее неосознаваемых аспектов, осознание нового смысла в уже известном содержании.

3. Инсайт и его влияние на поведение и состояние пациента. Этот подход связан с тем, что терапевтический инсайт и желаемые изменения в терапии не всегда совпадают^[4].

Существует принципиальное различие между двумя видами инсайта: эмоциональным и интеллектуальным. Очевидно, что одного лишь интеллектуального понимания причин психических расстройств недостаточно для их преодоления. Иначе говоря, пациенту было бы достаточно прочитать учебник по психоанализу, чтобы разобраться в своих проблемах.

Для эффективного инсайта необходимо эмоциональное переживание. Эмоциональный инсайт отличается тем, что эмоция является частью материала, на основе которого происходит инсайт. Инсайт также может привести к осознанию пациентом факта, который сам по себе не является эмоцией, но объясняет эмоциональную реакцию.

Однако чёткое определение истинного, эмоционального или эффективного инсайта до сих пор вызывает споры^[4].

В процессе терапии ставится задача «проникнуть сквозь защиту и тревогу к скрытым чувствам и проследить их путь до самых истоков в прошлом»^[5].

Для достижения инсайта предлагается использовать поэтапный подход:

1. Анализ связей в треугольнике конфликта. Этот этап начинается с выявления тревоги, которую пациент пытается скрыть с помощью симптома. В ходе работы происходит идентификация заблокированных чувств, вызывающих тревогу. Чаще всего этот этап проводится на материале отношений с «Другим».

2. Анализ связи «Д-Р». Это может быть связано с травматическим опытом в прошлом, когда пациент подавлял эти чувства. В этом случае происходит повторение первого этапа, но уже в контексте детско-родительских отношений.

3. Анализ связи «Д-Т». На этом этапе происходит перенос этих чувств на отношения с терапевтом.

4. Анализ связи «Т-Р» и/или всех связей треугольника инсайта одновременно^[4].

Эти концепции основаны на психоаналитических теориях о причинах и механизмах развития психических заболеваний.

Аналитик помогает пациенту понять, как формируются невротические симптомы, и объясняет, как это связано с его поведением и чувствами.

Отношение людей к своим внутренним переживаниям, мыслям и действиям, а также к своей личности в целом, является важным фактором, влияющим на их поведение в процессе лечения и их адаптацию в обществе. При этом любое исследование своего внутреннего мира, попытка взглянуть на себя со стороны и проанализировать свои чувства и мысли, является проявлением критичности.

Для того чтобы человек мог критически оценивать своё состояние, он должен обладать определённым уровнем социального опыта и иметь представление о том, что является «нормальным», а что — «ненормальным» в его внутреннем мире.

Как отмечал С. С. Корсаков в 1890 году, одним из признаков выздоровления является появление у пациента критичности и осознания своей болезни^[6].

В области психиатрии не было чётких критериев и методов, позволяющих оценить, насколько пациенты способны критически оценивать своё состояние. Однако затем были разработаны методики, основанные на структурированных самоотчётах и опросниках^[7].

Хотя эти методики важны, стоит отметить, что оценка критичности и осознания болезни на основе неструктурированных самоотчётов пациентов имеет особое значение. Об этом писали ещё классики психиатрии^[8][9].

При изучении осознания болезни на психиатрических выборках существует концептуальная и методологическая недостаточность. Произошло переосмысление этого явления и разработка единой терминологии^[6].

В результате был разработан термин «инсайт», который был заимствован из гештальтпсихологии, классического психоанализа и инсайт-ориентированной психотерапии^[10]. Однако значение этого термина изменилось. В психотерапии инсайт понимается как внезапное озарение. В психиатрической практике — это личностная особенность, которая изначально присуща или не присуща пациенту^[6].

Сначала использовались общие формулировки, к примеру, «вербальное признание пациентом существующих психологических проблем». Производился опрос пациентов об их отношении к болезни и затем их делили на группы в зависимости от уровня осознания болезни: с полным пониманием, частичным пониманием или без него^[6].

Позже внимание стали уделять самоотчётам пациентов, и инсайт начали рассматривать как непрерывный процесс.

Инсайт не является бинарным понятием («есть» или «нет»), а представляет собой континуум, где осознание болезни лишь один из аспектов^[11].

Под инсайтом подразумевается, что пациент осознаёт наличие у себя психического расстройства, понимает его социальные последствия и необходимость лечения. Также он осознаёт свои необычные переживания (симптомы) как патологические и может связать их с болезнью.

Существует несколько уровней инсайта:

1. Полное отрицание болезни.

2. Частичное осознание болезни. В этом случае пациент обращается за помощью к врачу, но всё ещё не признаёт, что болен.

3. Осознание болезни, но обвинение в ней окружающих или связывание её с внешними обстоятельствами.

4. Объяснение болезни чем-то таинственным, мистическим и непознаваемым.

5. Адекватная самооценка, или «интеллектуальный инсайт», который подразумевает признание болезни, но неспособность использовать критическую самооценку в будущем для контроля над патологическими проявлениями.

6. Истинное понимание себя и своих чувств, или «истинное эмоциональное осознание», как способность пациента адекватно воспринимать и реагировать на свои мотивы и ощущения, а также поддерживать здоровые отношения с важными для него людьми^[6].

Специалисты в области психиатрии рекомендуют фиксировать в истории болезни уровень эмоционального осознания и отслеживать его изменения в процессе лечения.

У пациентов с психотическими расстройствами часто наблюдается низкий уровень эмоционального осознания. Это может привести к снижению эффективности лечения и повышению риска развития суицидальных мыслей, особенно при первом эпизоде заболевания. В то же время высокий уровень эмоционального осознания связан с улучшением социальной адаптации и трудовой деятельности^[11][12].

Старейшая форма психотерапии, ориентированная на озарение, была разработана З. Фрейдом (нем. S. Freud) и известна как психоанализ^[1]. Фрейд избегал обычных экспериментальных методов и стремился использовать историю болезни в качестве метода исследования. Его первая основная коллекция историй болезни была включена в его книгу под названием «Исследования по истерии»^[13]. В этой книге З. Фрейд и Й. Брейер (нем. Josef Breuer) утверждали, что восстановление подавленных воспоминаний, связанных с травмой, приведёт к разрешению диссоциативной амнезии и связанных с ней психологических симптомов^[2].

Две основные задачи терапевта — сохранять нейтралитет по отношению к своим пациентам. Пациенты, которые проходят психотерапию, ориентированную на понимание, пытаются установить доверительные отношения с терапевтом. Считается, что пациенты смогут говорить свободно, не испытывая осуждения, если они поймут, что их терапевт не реагирует ни положительно, ни отрицательно на то, что они говорят. Таким образом, терапевт сохраняет нейтральное отношение к пациенту^[14].

Используемые популярные методы лечения также могут генерировать у клиентов представление о плацебо. Поскольку пациенты могут сталкиваться с большим давлением во время терапевтической встречи, они могут испытывать «озарения», такие как иллюзии, обман или адаптивное непонимание самих себя, — и это также может генерировать терапевтические артефакты, которые, по-видимому, подтверждают эти понимание (озарения)^[15].

Эта тенденция к сокращению сроков лечения повлияла на различные варианты лечения, основанные на других предположениях о некоторых улучшающих факторах в психотерапии. Терапия, ориентированная на понимание, как правило, состоит из подходов к лечению, которые основаны на предпосылке, что поведение каким-то образом нарушается из-за недостаточной осведомлённости клиента.

В клинических условиях лечения возникло много проблем, в значительной степени из-за нехватки времени, а также из-за того, что каждому из вышеперечисленных видов лечения уделяется минимальное внимание^[16].