Разговорная терапия

Ричард Лэйард, экономист по труду из Лондонской школы экономики, стал влиятельным членом партии новых лейбористов и в 2000 году был назначен членом Палаты лордов. Его особенно интересовали вопросы счастья населения и психического здоровья; его отец, Джон Лэйард, был антропологом, пережившим суицидальную депрессию и переквалифицировавшимся в юнгианского психолога после прохождения психоанализа у Карла Юнга^[2]. В 2003 году Ричард Лэйард познакомился с клиническим психологом Дэвидом М. Кларком, ведущим специалистом в области когнитивно-поведенческой терапии, который руководил Центром тревожных расстройств и травм (совместно с Анке Элерс и Полом Салковскисом) в Институте психиатрии и больнице Модсли. Кларк признался в высоких показателях улучшения от КПТ, но в то же время в низкой доступности этой терапии, несмотря на то, что руководство Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи теперь рекомендует её для лечения нескольких психических расстройств.

Лейард с помощью Кларка начал кампанию за создание новой национальной службы для рекомендованных Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи методов лечения, в частности КПТ. Одним из главных аргументов было то, что это будет экономически эффективно и в конечном итоге окупится за счёт повышения производительности труда и сокращения государственных пособий, таких как Disability Living Allowance (Пособие по социальному обеспечению в Соединённом Королевстве выплачивается соответствующим требованиям заявителям, которые нуждаются в личном уходе и/или мобильности в результате умственной или физической неполноценности) и Incapacity Benefit, форма социального обеспечения, выплачиваемая лицам в Великобритании, которые не могут работать из-за болезни или инвалидности, (на которые росли заявки с момента их введения консервативной партией Джона Мейджора в 1992 и 1995 годах соответственно). План был принят в принципе вновь переизбранным лейбористским правительством в 2005 году и постепенно реализован на практике под руководством Кларка^[3]. Лэйард называет несколько других людей, которые помогли добиться первоначальной политической поддержки инициативы: член парламента Эд Милибэнд, психиатр Луис Эпплби (тогдашний национальный директор по вопросам психического здоровья), Дэвид Халперн (психолог), психиатр Дэвид Натт, член парламента Алан Милберн (женатый на психиатре) и, в конечном итоге, премьер-министр Гордон Браун^[2].

В 2006 году Группа по политике в области психического здоровья при LSE (Лондонская школа экономики) опубликовала «Отчёт о депрессии», который обычно называют «Отчётом Лэйарда», выступая за расширение психотерапии в NHS (Национальная служба здравоохранения)^[4][5]. Это способствовало развитию инициатив IAPT^[6], включая два демонстрационных сайта (пилотные исследования), а затем схемы обучения для новых типов практикующих психологов. Официально о программе было объявлено в 2007 году во Всемирный день психического здоровья. Некоторые профессионалы в области психического здоровья уже на ранних этапах поставили под сомнение эти заявления. В официальном издании Британского психологического общества в 2009 году опытные клинические психологи Джон Марзилье и профессор Джон Холл резко критиковали сторонников IAPT за то, что они упускают из виду как пробелы в данных, признанные в отчётах Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи , так и сложность многочисленных проблем, обычно влияющих на людей с проблемами психического здоровья и их способность сохранять занятость^[7]; Они были встречены как с большим одобрением, так и с гневной критикой^[8]. Один из исследователей назвал инициативу Великобритании наиболее впечатляющим планом по распространению когнитивно-поведенческой терапии с шаговой поддержкой^[9]. Дэвис (Davis, 2020) в «Журнале о психическом здоровье, основанном на фактических данных» отметил, что 73 % клиентов IAPT сначала получают низкоинтенсивную терапию (самопомощь, компьютерную КПТ или групповое психообразование), но только 4 % переводятся на высокоинтенсивную терапию, а первый переходный приём посещается реже всего.

• Услуги по охране психического здоровья детей и подростков
• Национальный отдел развития психического здоровья
• Программа для неблагополучных семей

• Психическое здоровье в Соединённом Королевстве

Цель проекта — расширить предоставление организациями первичной медицинской помощи, научно обоснованных методов лечения распространённых психических расстройств, таких как тревога и депрессия. Это включает в себя необходимое кадровое планирование для адекватной подготовки специалистов в области психического здоровья^[10]. Она будет основана на модели «ступенчатой помощи» или сортировки, где «низкоинтенсивные» вмешательства или самопомощь будут предоставляться большинству людей в первую очередь, а «высокоинтенсивные» вмешательства — при более серьёзных или сложных состояниях. Результаты будут оцениваться с помощью стандартизированных опросников, где достаточно высокие начальные баллы («случай») и достаточно низкие баллы сразу после лечения (ниже «случая») будут классифицироваться как «движение к выздоровлению». Рекомендации по терапии Национального института здравоохранения и совершенствования медицинской помощи предполагают достоверную диагностику. Терапевты IAPT не ставят формальных диагнозов. Это ставит под сомнение заявленную верность IAPT рекомендациям NICE, особенно если учесть, что терапевты не следят за соблюдением режима лечения.

Национальная служба здравоохранения Англии разрешила использовать девять онлайн-лечений с помощью разговорной терапии для лечения тревоги или депрессии. Они предлагают более быстрый доступ к помощи, но меньше времени на посещение терапевта, что может не всем подойти. Существует огромный спрос на очные услуги: люди ждут несколько недель, чтобы обратиться к терапевту. Психиатры говорят, что цифровая терапия не является долгосрочным решением. Новые цифровые методы лечения доставляются через веб-сайт или приложение и используют когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). Они предоставляют альтернативный способ доступа к поддержке, который может быть более удобным для некоторых, сообщает Национальный институт здравоохранения и повышения квалификации (NICE). Они также могут высвободить ресурсы и помочь сократить время ожидания медицинской помощи. Его руководство рекомендует шесть методов лечения, предназначенных для лечения взрослых с тревожными расстройствами, и три для лечения людей с депрессией, включая избавление от хандры, беспокойства. Перед началом лечения проводится официальная оценка обученным клиницистом или практикующим врачом, но после этого клиницисты участвуют гораздо меньше:

• Во время онлайн-терапии депрессии терапевт проводит 90 минут вместо восьми часов при стандартном лечении.
• В онлайн-терапии тревожности терапевт проводит четыре часа, а не 10 часов под обычным уходом.Д-р Дэвид Ригби, который совместно возглавляет цифровую группу Королевского колледжа психиатров, сказал, что цифровая терапия может облегчить доступ некоторых уязвимых пациентов к жизненно важной поддержке психического здоровья, но не долгосрочное решение. «Психиатрические службы борются с хронической нехваткой персонала, что мешает им предоставлять пациентам быстрое и эффективное лечение», — сказал он^[11].

Первые демонстрационные сайты сообщили о результатах, которые соответствовали прогнозам в отношении количества людей, прошедших лечение (особенно при «низкоинтенсивных» вмешательствах, таких как «самопомощь под руководством врача»), и процентной доли, классифицированной как выздоровевшие и имеющие большую занятость (небольшое меньшинство), в пределах десяти месяцев после^[12][13]. Было отмечено, что, согласно литературным данным, значительная часть пациентов выздоравливает в любом случае с течением времени или при приёме плацебо — фактически большинство из тех, чьё состояние длилось менее шести месяцев, и лишь незначительное меньшинство из тех, чьё состояние длилось дольше^[14].

В последнее время ведутся споры о том, может ли распространение IAPT привести к тому, что на начальном этапе низкокачественная терапия будет предлагаться недостаточно подготовленными специалистами^[15][16].

Компания Beacon UK провела сравнительный анализ эффективности IAPT в Англии в 2011-12 гг. и сообщила, что 533 550 человек обратились к услугам IAPT (были направлены в них) — 8,7 % людей, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами, — и около 60 % из них прошли курс лечения. Большинство местных служб IAPT не достигли целевого показателя «выздоровления» в 50 %^[17].

В 2012—2013 годах в службы IAPT было направлено 761 848 человек. 49 % прошли лечение (остальные либо были признаны неподходящими для IAPT, либо отказались), хотя около половины из них бросили лечение, не пройдя хотя бы двух сеансов. Из оставшихся 127 060 человек заполнили анкеты о состоянии психического здоровья до и после лечения, что свидетельствует о «выздоровлении», то есть общий показатель составил 43 %. В отчёте Честерского университета говорится, что финансирование сеансов обходится в три раза дороже, чем по первоначальным оценкам Министерства здравоохранения^[18].

В 2014-15 гг. в IAPT обратилось почти 1,3 млн человек, из которых 815 665 прошли курс лечения. Из них 37 % прошли достаточное количество сеансов, при этом 180 300 человек продемонстрировали «надёжное выздоровление» (по опросникам тревоги и депрессии, заполненным до и сразу после лечения) — это чуть более одного из пяти обратившихся, чуть менее половины тех, кто прошёл достаточное количество сеансов^[19]. Мнения о IAPT по-прежнему разделились. Число обученных терапевтов IAPT, похоже, не достигло запланированного правительством уровня в 6000 человек, что привело к высокой нагрузке на пациентов. Некоторые жаловались на увеличение числа пациентов с «вращающейся дверью» и чрезмерную сложность случаев, в то время как NHS признала проблемы со временем ожидания и показателями выздоровления. Однако Норман Лэмб, который отстаивал IAPT в коалиционном правительстве 2010—2015 годов, не согласился с тем, что нужно искать недостатки в столь масштабном и ведущем мировом достижении в области научно обоснованного лечения^[19]. Другие отмечали успех в увеличении числа обращений к специалистам, но предупреждали о неспособности улучшить показатели выздоровления^[20]. Было отмечено, что число назначений антидепрессантов и количество обращений за инвалидностью по психическим заболеваниям продолжает расти^[21].

Пациенты, попадающие в «вращающуюся дверь» в общей практике, неоднократно исключаются из списков врачей общей практики (ВОП). Такие пациенты обладают тремя необходимыми характеристиками: у них присутствуют необоснованные ожидания, они демонстрируют неподобающее поведение и имеют неудовлетворённые потребности в медицинском обслуживании^[22].

В 2017 году менее половины клинических комиссарских групп выполнили целевой показатель (15,8 %) по количеству людей, которые должны получать доступ к разговорной терапии^[23].Независимый аудит IAPT, финансируемый государством, не проводился. Исследование 90 случаев IAPT^[24] при оценке с помощью «золотого стандарта» диагностического интервью выяснилось, что только некоторые из них выздоровели, то есть утратили свой диагностический статус. Результаты были идентичны независимо от того, проходил ли человек лечение до или после судебного разбирательства по поводу личной травмы. Аналогичным образом, использование опросника PHQ-9 (Patient Health Questionnaire-9 — это валидированный инструмент для скрининга, диагностики и мониторинга депрессии) при расчёте показателей выздоровления для целей лечения было поставлено под сомнение, учитывая, что значительное меньшинство населения может испытывать трудности с пониманием его содержания^[25].

В июле 2021 года в 55 703 из 434 000 назначений, которые были проведены, участвовали один или несколько специалистов, не имеющих аккредитованной квалификации IAPT. В службе работают около 2000 специалистов по психологическому благополучию и ещё 1200 стажёров. Их поддерживают высокоинтенсивные терапевты и консультанты, которых насчитывается около 4000 и 700 стажёров^[26].

В 2022 году менее 40 % людей, направленных в службы IAPT в некоторых районах, действительно посетили первичную оценку и первые сеансы лечения. Только 57 % людей, пришедших на обследование, посетили первый сеанс лечения. Вероятность того, что люди, самостоятельно обратившиеся к специалистам, придут на приём к врачу, была в три раза выше, чем у тех, кого направил врач общей практики^[27].

В декабре 2010 года Пол Берстоу, Государственный министр по вопросам медицинского обслуживания, объявил о расширении проекта IAPT, включив в него услуги для детей и подростков. Правительство обязалось выделять 118 млн фунтов стерлингов ежегодно с 2015 по 2019 год на расширение доступа к услугам психологической терапии для детей и подростков^[28].

Когда программа официально стартовала в 2008 году, она была предназначена только для взрослых трудоспособного возраста, но в 2010 году её открыли для всех возрастов.

В 2015 году Кларк и его коллега, клинический психолог Питер Фонаги, написали ответ на широкую критику со стороны детского и подросткового психиатра Сами Тимими^[21], заявившего, что в настоящее время IAPT получает всё большую поддержку в отношении методов, не связанных с КПТ, рекомендованных Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи для лечения депрессии: консультирование, терапия пар, межличностная психотерапия и краткая психодинамическая терапия; а для детей и подростков (CYP-IAPT) в настоящее время проводится более системная семейная терапия, межличностная терапия и терапия для родителей^[29]. Тимими описал изменения как всё ещё «лёгкие» для реляционной/коллаборативной терапии по сравнению с «технической моделью», основанной на «эминентных» рекомендациях Национальным институтом здравоохранения и совершенствования медицинской помощи с использованием неполноценных диагностических категорий^[30].

CYP-IAPT — применение модели IAPT для детей и подростков — была инициативой, поддержанной правительством в 2010-х годах^[31]. Как и аналогичная программа IAPT для взрослых, CYP-IAPT была направлена на улучшение наличия и доступа к научно обоснованным методам психологической терапии. В отличие от своего аналога для взрослых, CYP-IAPT не предполагала набора и развития новых типов работников; вместо этого она выступала за обучение существующего персонала научно обоснованным методам терапии, таким как когнитивно-поведенческая терапия, родительская и межличностная терапия^[32].

Для IAPT разрабатывается система оплаты по результатам, в рамках которой каждая местная клиническая комиссия сможет вознаграждать каждого поставщика услуг в соответствии с различными целевыми показателями, достигнутыми для службы и для каждого клиента — в частности, за изменение показателей по опросникам самоотчёта^[33]. В мартовском номере журнала «Британский журнал клинической психологии» за 2021 год освещены значительные споры вокруг утверждений об успешности IAPT, Скотт (2021) и Келлетт и др. (2021) ответили на них собственным комментарием «Издержки и преимущества доказательств, основанных на практике: Исправление некоторых недоразумений, связанных с 10-летним мета-анализом исследований IAPT»