Терапия утраты

Консультанты по вопросам горя считают, что каждый человек переживает и выражает горе уникальным образом, который формируется под влиянием семейного окружения, культуры, жизненного опыта, личных ценностей и внутренних убеждений^[2]. Они считают, что нередко люди отдаляются от своих друзей и семьи и чувствуют себя беспомощными; некоторые могут разозлиться и захотеть принять меры, которые будут угрожать жизни и здоровью. Кто-то может смеяться, а кто-то испытывает сильное сожаление или чувство вины. Слёзы или их отсутствие могут рассматриваться как адекватное выражение горя^[3].

Консультанты по вопросам горя знают, что в связи с горем можно ожидать широкого спектра эмоций и поведения. Некоторые консультанты считают, что практически во всех странах и культурах скорбящий человек получает пользу от поддержки других^[4]. Кроме того, консультанты по горю считают, что в тех случаях, когда такой поддержки не хватает, консультирование может обеспечить путь к здоровому разрешению проблемы. Консультанты также считают, что в определённых ситуациях процесс переживания утраты может быть прерван. Например, это может произойти, когда человек, понёсший тяжёлую утрату, должен одновременно заниматься практическими вопросами выживания или взять на себя роль сильного человека, который поддерживает семью. В таких случаях горе может оставаться неразрешённым и позже всплыть как проблема, требующая консультации^[5].

Консультации по вопросам горя обычно рекомендуются людям, которые испытывают трудности в преодолении личностно значимой утраты. Консультирование по вопросам горя способствует выражению эмоций и мыслей об утрате, включая чувство грусти, тревоги, гнева, одиночества, вины, облегчения, изоляции, растерянности и т. д.^[6].

Консультирование облегчает процесс примирения с потерей, которую пережил человек, и помогает справиться с естественным развитием чувств, которые могут возникать на разных этапах преодоления утраты. Консультации также включают в себя разделы, посвящённые расширению личных и социальных ресурсов человека, чтобы лучше справляться с горем^[7].

Раскрытие эмоций означает открытый разговор об эмоциях, которые переживает человек во время травмы или дистресса. Быть эмоционально уязвимым может быть трудно для многих, особенно для мужчин в обществе, где их учат скрывать свои эмоции. Поэтому, переживая тяжёлую утрату, не все готовы обсуждать свои эмоции даже с семьёй или друзьями. Тяжёлое горе может заставить людей скрывать свои чувства или отрицать их. Люди часто изолируются, что может привести к неприятным размышлениям и усугубить симптомы депрессии^[8]. Польза от раскрытия эмоций может облегчить страдания и помочь более эффективно пережить потерю. Доказано, что социальные отношения помогают справиться с травмирующими событиями. Если человек стесняется раскрывать свои чувства друзьям или семье, консультация по вопросам горя — отличный вариант для личного, чуткого общения^[8].

Существуют различные виды горя, через которые могут пройти люди^[9]. Наиболее часто встречающиеся виды горя делятся на следующие четыре категории:

Предвосхищающее горе

Предвосхищающее горе — это чувство утраты до её фактического наступления. Это может произойти, когда близкий человек страдает неизлечимым заболеванием^[10] или когда у человека диагностируют хроническое заболевание, или он сталкивается с неизбежной потерей какой-либо из своих функций. Умирающий человек или человек, у которого диагностировано неизлечимое заболевание, может испытывать подготовительное горе. Это тип горя, вытекающий из предвосхищающего горя, только оно фокусируется на точке зрения умирающего человека^[11].

Обычное горе

Обычное горе — это естественное переживание утраты, и эмоции, сопровождающие смерть близкого человека, обычно со временем ослабевают. Обычное горе сопровождается такими симптомами, как подавленное настроение, нарушения сна и плач^[12].

Сложное горе

Продолжительное горе приводит к серьёзным поведенческим проблемам, таким как суицидальные мысли, зависимость, рискованное поведение или проявление симптомов психического расстройства. Исследования показывают, что до 10 % взрослых, переживших утрату, могут испытывать длительное горе. Термины «затянувшееся горе» и «осложнённое горе» могут быть взаимозаменяемыми. Затянувшееся горе — это самый современный термин, используемый для описания процесса горевания, который усиливается в течение длительного времени^[13]. Западная наука считает, что этот период длится около года, но это не всегда так. Временных рамок для горевания не существует, и этот процесс может иметь разные последствия для людей, поэтому термин «сложное горе» становится более значимым. Сложное горе помогает определить различные переживания, связанные с горем, например, горе проявляется в жизни человека спустя несколько лет, горе открывает прошлые травмы, фобии смерти или даже сложные эмоции по отношению к человеку, который ушёл из жизни^[14]. В таких ситуациях важна более глубокая консультация и психотерапия, чтобы помочь человеку оправиться от травмирующей утраты.

Расстройство затянувшегося горя (PGD) — это интенсивность горя, которое сказывается на жизни человека. Было проведено исследование с участием членов семей, осуществляющих уход за пациентами паллиативной помощи. Лица, осуществляющие уход в семье, подвержены более высокому уровню психологического стресса во время лечения и в период тяжёлой утраты. Целью исследование было выявление и прояснение того, могут ли лица, осуществляющие уход, подвергаться более высокому риску развития затянувшегося горя после смерти пациента. Было проведено лонгитюдное исследование для оценки показателей психологического стресса до оказания медицинской помощи, через шесть месяцев после смерти, а также через 13 месяцев после смерти^[13]. Результаты показали, что обследование членов семьи, осуществляющих уход перед оказанием паллиативной помощи при затянувшемся горе, демонстрирует: кто находится в группе повышенного риска. Это полезно знать людям, чтобы они могли получить необходимую поддержку во время лечения и подготовиться к нему после смерти близкого человека. Лица, осуществляющие паллиативный уход, знают о приближении смерти члена их семьи, поэтому они более подготовлены. Для тех, кто скорбит о неожиданной потере, всё ещё существует вероятность возникновения затянувшегося горя или расстройства затянувшегося горя. Продолжительное горе иногда может привести к клинической депрессии, если горе длится некоторое время, поэтому крайне важно обратиться за профессиональной помощью, например, к психологу, консультирующему по вопросам горя^[14].

Непризнанное горе

Непризнанное горе — это горе, о котором другие не знают или не признают его. Примером может быть случай с любовником (любовницей), который скончался. В этих случаях процесс переживания горя оказывается под угрозой, поскольку люди не могут пережить это горе вместе с другими и получить социальную поддержку, необходимую им для преодоления своего горя^[15].

Наиболее признанной и часто цитируемой моделью переживания горя является «Пять стадий горя» Элизабет Кюблер-Росс (нем. Elisabeth Kübler-Ross)^[16], в которой утверждается, что люди, переживающие горе, как правило, проходят через цикл из пяти стадий:

1. Отрицание — Возникает в результате шока, пережитого человеком, и может проявляться в виде оцепенения или избегания (избегающего поведения). Это инстинкт самосохранения, который помогает человеку справиться с эмоциональным воздействием, которое оказывает на него потеря.
2. Гнев — После осознания реальности смерти, человеком овладевает гнев, поскольку люди начинают обвинять других или самих себя. Они также могут подвергать сомнению религию.
3. Торг — На этом этапе человек может начать задавать множество вопросов: «Если бы» и «Что если», представляя, что могло бы быть, если бы обстоятельства сложились иначе.
4. Депрессия — На этом этапе наступает печаль и чувство безнадёжности, человек осознаёт необратимость смерти. Пустота, возникающая в результате разрыва, который остаётся после смерти любимого человека, становится очевидной, и скорбящий человек задаётся вопросом, смог бы он/она прожить счастливую жизнь без умершего. Часто задают вопрос: «Есть ли на самом деле смысл в жизни?». Важно отметить, что депрессия в данном контексте относится не к психическому расстройству, а скорее к сильному чувству грусти и безнадёжности.
5. Принятие — Через некоторое время человек может приспособиться к жизни без умершего. На этом этапе человек может прийти к выводу, что это реальность, с которой ему придётся справляться, и приложить усилия, чтобы заняться новыми хобби, создать новые воспоминания с другими людьми и членами семьи, которые являются хорошей эмоциональной поддержкой для скорбящего человека. Принятие даётся нелегко, а для некоторых людей может и не наступить никогда. Потеря кого-то важного в жизни может нарушить мозговые и биологические ритмы^[14].

Горе — это сложное чувство, которое каждый человек испытывает по-разному. Пять стадий горя — отличная отправная точка для понимания определённых эмоций, но они не всегда переживаются в точном порядке (отрицание-принятие)^[14].

В 1999 году Джоанна Юзефовски (англ. Joanne Jozefowski) выделила пять этапов восстановления разрушенной жизни^[17]:

1. Влияние: Шок, отрицание, беспокойство, страх и паника.
2. Хаос: Замешательство, неверие, неконтролируемые действия, иррациональные мысли и чувства, чувство отчаяния, беспомощности, отчаянные поиски, потеря счёта времени, проблемы со сном и приёмом пищи, навязчивая сосредоточенность на любимом человеке, пошатнувшиеся убеждения.
3. Адаптация: Наведение порядка в повседневной жизни, пока продолжается горевание: забота об основных потребностях (уход за собой, покупки, приготовление пищи, уборка, оплата счетов), принятие помощи, общение с другими скорбящими семьями для взаимной поддержки, контроль над горем, медленное принятие новой реальности.
4. Равновесие: Установление порядка и стабильности, возвращение к нормальной жизни, радость от совместных занятий с семьёй и качественное общение с друзьями, эффективная работа, выбор нового позитивного вектора в жизни, почитание прошлого.
5. Трансформация: Переоценка жизненных целей и основ своей личности, поиск смысла в пережитой трагедии, способность принимать как негативные, так и позитивные эмоции, связанные с утратой, умение выбирать, на каких чувствах концентрироваться^[18].

Существует различие между консультированием по вопросам горя и терапией горя^[3]. Консультирование включает в себя помощь людям в прохождении через неосложнённое или нормальное горе к здоровью и разрешению. Терапия горя включает в себя использование клинических инструментов для травматической или сложной реакции на горе^[19]. Терапия необходима, когда реакция на горе носит затяжной характер или проявляется в виде каких-либо телесных или поведенческих симптомов, а также в виде реакции на горе, выходящей за рамки культурной или психиатрически определённой нормы^[20].

Терапия горя — это разновидность психотерапии, используемая для лечения тяжёлых или осложнённых травматических реакций горя, которые обычно вызваны потерей близкого человека (в результате разлуки или смерти) или общественным бедствием. Цель терапии горя — выявить и решить психологические и эмоциональные проблемы, которые возникли вследствие утраты^[19].

Проблемы могут проявляться в виде изменений в поведении или физическом состоянии, психосоматических расстройств, запоздалой или чрезмерной скорби, конфликтах. Терапия горя может быть как индивидуальной, так и групповой. Чаще всего терапия горя широко применяется в работе с родными и близкими онкологических больных^[21].

По состоянию на 2008 год в научной литературе существуют разногласия относительно эффективности терапии горя и возможного вреда от неё (ятрогенеза). Исследователи предположили, что люди могут прибегать к терапии горя в отсутствие сложных (или ненормальных) реакций на горе и что в таких случаях терапия горя может привести к тому, что нормальная реакция на тяжёлую утрату превратится в патологическую^[22]. Другие утверждают, что терапия горя очень эффективна для людей, которые страдают от необычно длительной и сложной реакции на тяжёлую утрату^[23].

В марте 2007 года в статье журнала APS «Перспективы психологической науки» (англ. Perspectives on Psychological Science) консультирование по вопросам горя и терапия горя были включены в список методов лечения, которые могут причинить вред клиентам^[24]. В частности, было заявлено, что люди, испытывающие «относительно нормальную реакцию на тяжёлую утрату», подвергаются риску худшего исхода (то есть ненормально длительного или трудного процесса горевания) после получения консультации по вопросам горя. Статья в журнале APS, в свою очередь, подверглась критике в публикации Британского психологического общества, как лишённая научной строгости^[25].

Некоторые специалисты в области психического здоровья сомневаются в том, что сложное горе существует^[26][27]. Новые диагностические критерии «сложного горя» были предложены для DSM, DSM-V^[28]. Один из аргументов против создания классификации «сложного горя» заключается в том, что это не уникальное психическое расстройство. Скорее, это сочетание других психических расстройств, таких как депрессия, посттравматическое стрессовое расстройство и расстройство личности^[29].

Эмпирические исследования были направлены на то, чтобы убедительно доказать постепенную значимость сложного горя^[30]. В 2007 году Джордж Бонанно (англ. George Bonanno), профессор клинической психологии, и его коллеги опубликовали статью, в которой описывалось исследование, подтверждающее постепенную значимость сложного горя. В статье содержится предостережение: «Вопрос о том, как можно диагностировать сложные симптомы горя, всё ещё остаётся открытым для обсуждения». Поскольку этот вопрос обсуждается в данной области, в научной литературе, вероятно, появятся новые исследования на эту тему^[31].

Предвидя последствия потери или травмы (в той мере, в какой это возможно), а также во время и после событий, связанных с потерей или травмой, каждый человек испытывает уникальные эмоциональные переживания и способы справляться с ними, горевать и реагировать или нет. Внезапная, насильственная или неожиданная потеря или травма накладывает дополнительные трудности на преодоление. Когда страдает общество, например в результате стихийного бедствия, то и затраты, и иногда поддержка оказываются более значительными^[32].

Плач, болезненные чувства печали, гнев, шок, чувство вины, беспомощности и возмущения не являются чем-то необычным. Это особенно трудные времена для детей^[33], которые, возможно, не имеют достаточного опыта в преодолении сильных переживаний внутри себя или в своей семье. Все эти переживания являются частью естественного процесса исцеления, который основывается на жизнестойкости человека, семьи и общества^[34].

Время, комфорт и поддержка близких, иногда и незнакомых людей, которые приходят на помощь, помогают людям выздоравливать. Исследования показывают, что жизнестойкость — это обычное, а не экстраординарное явление, но жизнестойкость может защитить от психических расстройств и депрессии^[35]. У большинства людей, переживших потерю или травму, посттравматический стресс не развивается. Однако некоторые остаются подавленными и находятся в ловушке своего состояния «бой или бегство»^[36].

Длительное горе и травма^[19], это не только сложное посттравматическое стрессовое расстройство, но и состояния, связанные с травматической потерей и психологической травмой, которые по ряду причин являются стойкими или выводящими человека из строя^[37].

Из-за взаимосвязи травмы, ПТСР, человеческого развития, жизнестойкости и самоинтеграции консультирование по сложным травматическим последствиям, например, насильственной смерти в семье, требует комплексного подхода с использованием различных навыков и техник, которые наилучшим образом соответствуют представлению проблемы.

Посттравматическое «Я» может быть не таким, как прежде^[38]. Изменения личности, вызванные последствиями травмы, могут быть источником сильного стыда, вторичных потрясений после произошедшего и горя по утраченному неизменному «Я», что сказывается на отношениях в семье и на работе^[39][40]. Консультирование в таких обстоятельствах направлено на обеспечение максимальной безопасности, переработки травмы и реинтеграции, независимо от конкретного подхода к лечению^[41][42].

Обсуждая индивидуальную психологию, также необходимо упомянуть об индивидуальной терапии и коучинге. Каждый человек по-своему индивидуален. Теория А. Адлера (нем. A. Adler) является одной из самых важных, когда речь идёт об индивидуальной терапии, потому что он делает акцент на психологии индивида на основе социальных особенностей. Это факторы, которые формируют личность.

Психическая стабильность человека также может быть нарушена из-за потери близких, из-за потери отношений и т. д. Общество должно приложить усилия, чтобы вернуть человека к жизни. Но, к сожалению, терапия, может излечивать как навсегда, так и всего лишь на время^[43].