Теория общих факторов

Сол Розенцвейг (англ. Saul Rosenzweig) начал разговор об общих факторах в статье, опубликованной в 1936 году, в которой обсуждались некоторые методы психотерапии его времени^[5]. В книге Джона Долларда (англ. John Dollard) и Нила Э. Миллера (англ. Neal E. Miller) «Личность и психотерапия», опубликованной в 1950 году, подчёркивалось, что психологические принципы и социальные условия обучения являются наиболее важными общими факторами^[6]. Сол Гарфилд (англ. Sol Garfield) (который впоследствии вместе с Алленом Бергином (англ.  Allen Bergin) редактировал многие издания «Руководства по психотерапии и изменению поведения») включил 10-страничное обсуждение общих факторов в свой учебник «Вводная клиническая психология» 1957 года^[7].

В том же году Карл Роджерс (англ. Carl Rogers ) опубликовал работу, в которой изложил общие, по его мнению, факторы (которые он назвал «необходимыми и достаточными условиями») успешного терапевтического изменения личности, сделав акцент на факторах терапевтических отношений, которые станут центральными в теории личностно-центрированной терапии^[8]. Он предложил следующие условия, необходимые для терапевтического изменения: психологический контакт между терапевтом и клиентом, неконгруэнтность клиента, искренность терапевта, безусловное позитивное и эмпатическое отношение со стороны терапевта, а также восприятие клиентом безусловного позитивного отношения и эмпатического понимания со стороны терапевта.

В 1961 году Джером Фрэнк (англ. Jerome Frank) опубликовал книгу «Убеждение и исцеление», полностью посвящённую изучению общих факторов психотерапии и связанных с ней подходов к лечению^[9]. Фрэнк подчёркивал важность ожидания помощи (составляющая эффекта плацебо) терапевтических отношений, логического обоснования или концептуальной схемы, которая объясняет данные симптомы и предписывает определённый ритуал или процедуры для их устранения, а также активного участия как пациента, так и терапевта в проведении этого ритуала или процедуры^[10].

После того, как Лестер Люборски (англ. Lester Luborsky) и его коллеги опубликовали обзор литературы по эмпирическим исследованиям результатов психотерапии в 1975 году^[11], идея о том, что все психотерапии эффективны, стала известна как вердикт птицы Додо, отсылающий к сцене из «Приключений Алисы в Стране чудес», процитированной Розенцвейгом в его статье 1936 года; в этой сцене, после того как герои участвуют в гонке и выигрывают её, птица Додо говорит: «Все выиграли, и у всех должны быть призы»^[12]. Исследование Люборски было попыткой опровергнуть результаты исследования Ганса Айзенка (нем. Hans Jürgen Eysenck) 1952 года об эффективности психотерапии; Айзенк обнаружил, что психотерапия в целом не приводит к улучшению состояния пациентов^[13]. В ряде исследований, проведённых после 1975 года, было представлено больше доказательств в пользу общей эффективности психотерапии^[14], но вопрос о том, как общие и специфические факторы могут увеличить или уменьшить эффективность терапии в конкретных случаях, продолжал подпитывать теоретические и эмпирические исследования в течение последующих десятилетий^[15].

В знаковой книге 1982 года «Сходящиеся темы в психотерапии» собраны главы разных авторов, в которых освещаются общие факторы, включая введение Марвина Р. Голдфрида (англ. Marvin R. Goldfried) и Венди Падавер (англ. Wendy Padawer), перепечатку статьи С. Розенцвейга (англ. Saul Rosenzweig) 1936 года и последующие главы, Джона Долларда (англ. John Dollard) и Нила Е. Миллера (англ. Neal E. Miller), Франца Александра (англ. Franz Alexander), Джерома Фрэнка (англ. Jerome Frank), Арнольда Лазаруса (англ. Arnold Lazarus), Ханса Херрмана Струппа (нем. Hans Herrman Strupp), Сола Гарфилда (англ. Sol Garfield), Джона Пола Брейди (англ. John Paul Brady), Джадда Мармора (англ. Judd Marmor), Пола Л. Вахтеля (англ. Paul L. Wachtel), Абрахама Маслоу (англ. Abraham Maslow, Арнольда П. Гольдштейна (англ. Arnold P. Goldstein), Энтони Райла (англ. Anthony Ryle,) и других. В одной из глав книги А. Голдфрид (англ. Arnold P. Goldstein) и В. Падавер (англ. Padawer W.) различают три уровня вмешательства в терапию:

1. Теории изменений (теории терапевтов о том, как происходят изменения);
2. Принципы или стратегии изменений;
3. Терапевтические техники (вмешательства, которые, по мнению терапевтов, будут эффективными).

Голдфрид и Падавер утверждали, что, хотя терапевты могут излагать свои теории, используя совершенно разный подход, среди квалифицированных терапевтов больше общего на (промежуточном) уровне принципов или стратегий. Акцент Голдфрида и Падавера на принципах или стратегиях изменения был важным вкладом в теорию общих факторов, поскольку они ясно показали, как принципы или стратегии могут рассматриваться как общие факторы (их разделяют терапевты, которые могут придерживаться разных теорий изменения) и специфические факторы (они проявляются особым образом в рамках разных подходов)^[16]. Примерно в то же время Джеймс О. Прочаска (англ. James O. Prochaska) и его коллеги, разрабатывавшие транстеоретическую модель изменений, предложили десять «процессов изменений», которые классифицировали «множество приёмов, методик и вмешательств, традиционно связанных с различными теоретическими ориентациями», и заявили, что их процессы изменений соответствуют уровню Голдфрида и Падавера об общих принципах изменений^[17].

В 1986 году Дэвид Орлински (англ. David Orlinsky) и Кеннет Ховард (англ. Kenneth Howard) представили свою общую модель психотерапии, согласно которой в любой психотерапии действуют пять переменных процесса: терапевтический контракт, терапевтические вмешательства, терапевтическая связь между терапевтом и пациентом, состояния соотнесённости пациента и терапевта с самими собой и терапевтическая реализация^[18].

В 1990 году Лиза Гренкавидж (англ. Lisa Grencavage) и Джон К. Норкросс (англ. John C. Norcross) проанализировали описания общих факторов в 50 публикациях, в общей сложности 89 общих факторов, из которых Гренкавидж и Норкросс выбрали 35 наиболее общих факторов и сгруппировали их в пять областей: характеристики клиента, качества терапевта, процессы изменения, структура лечения и терапевтические отношения^[19]. В том же году Ларри Э. Бойтлер (англ. Larry E. Beutler) и его коллеги опубликовали свою модель систематического выбора лечения, в которой попытались объединить общие и специфические факторы в единую модель, которую терапевты могли бы использовать для руководства лечением, учитывая переменные, связанные с параметрами пациента, окружающей средой, установками, параметрами терапевта и типами лечения^[20]. Позднее Бойтлер и его коллеги охарактеризуют свой подход как «выявление общих и дифференцированных принципов изменений»^[21].

В 1992 году Майкл Дж. Ламберт (англ. Michael J. Lambert) обобщил исследования результатов психотерапии и сгруппировал факторы успешной терапии в четыре области, упорядоченные по гипотетическому проценту изменений у клиентов в зависимости от терапевтических факторов: во-первых, внетерапевтические изменения (40 %), те факторы, которые являются качествами клиента или качествами его окружения и способствуют выздоровлению независимо от его участия в терапии; во-вторых, общие факторы (30 %), которые встречаются в различных терапевтических подходах, такие как эмпатия и терапевтические отношения; в-третьих, ожидание (15 %), та часть улучшения, которая является результатом помощи и веры в обоснованность или эффективность терапии; в-четвёртых, техники (15 %), те факторы, которые уникальны для конкретных терапий и приспособлены для лечения конкретных проблем^[22]. Позднее исследования Ламберта послужили основой для написания книги о применении теории общих факторов в терапевтической практике под названием «Сердце и душа перемен» (The Heart and Soul of Change).

В середине 1990-х годов, когда управляемая помощь в службах охраны психического здоровья получила более широкое распространение в Соединённых Штатах, всё больше исследователей начали изучать эффективность психотерапии с точки зрения эмпирически подтверждённых методов лечения конкретных проблем, делая упор на рандомизированные контролируемые испытания как на золотой стандарт эмпирической поддержки лечения^[23]. В 1995 году подразделение 12 Американской психологической ассоциации (клиническая психология) сформировало целевую группу, которая разработала списки эмпирически подтверждённых методов лечения таких проблем, как агорафобия, боязнь крови, травм, инъекций, генерализованное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство, паническое расстройство и т. д^[24].

В 2000-х годах стало появляться всё больше исследований, посвящённых общим факторам в терапии пар и семейной терапии^[25][26].

В 2014 году в журнале APA «Психотерапия» была опубликована серия из десяти статей о теории общих факторов^[27]. В статьях подчёркивалась совместимость эмпирически подтверждённые методов лечения (ESTs — empirically supported treatments) и теории общих факторов. Примерами методов лечения, основанных на эмпирической поддержке, включают в себя: когнитивную адаптацию при шизофрении, интерперсональную психотерапию при булимии и психологическое дебатирование при посттравматическом стрессовом расстройстве. ESTs часто рассматриваются как золотой стандарт психотерапии^[28][29]. Также подчёркивалась важность множества переменных в эффективности психотерапии, содержался призыв к проведению дополнительных эмпирических исследований общих факторов (особенно переменных клиента и терапевта) и утверждалось, что терапевты могут сделать многое для повышения качества терапии, строго используя меры обратной связи (в процессе лечения) и меры оценки результатов (после окончания лечения)^[27]. В статье Стефана Г. Хофмана и Дэвида Х. Барлоу, двух выдающихся исследователей когнитивно-поведенческой терапии, отмечается, что недавнее смещение акцента с отдельных процедур для разных диагнозов на трансдиагностический подход всё больше напоминает теорию общих факторов^[30].

Существует множество моделей общих факторов успешного процесса и результата психотерапии^[31]. Уже в 1990 году Гренкавидж и Норкросс выделили 89 общих факторов в обзоре литературы, который показал разнообразие моделей общих факторов^[32]. Чтобы быть полезными для целей психотерапевтической практики и обучения, большинство моделей сводят количество общих факторов к небольшому числу, обычно около пяти. В 1971 году Фрэнк перечислил шесть общих факторов и объяснил их взаимодействие^[10]. В 1982 году Голдфрид и Падавер перечислили пять общих стратегий или принципов: корректирующий опыт и новое поведение, обратная связь (от терапевта к клиенту), способствующая новому пониманию и ожиданию клиента, что психотерапия будет полезной, установление желаемых терапевтических отношений и постоянное тестирование реальности клиентом. В 1990 году Гренкавидж и Норкросс сгруппировали общие факторы в пять областей^[33]. В 1992 году Ламберт сформулировал четыре группы терапевтических факторов. Джоэл Вайнбергер и Кристина Раско в 2007 году перечислили пять общих факторов и проанализировали эмпирическую поддержку каждого из них: терапевтические отношения, ожидания эффективности лечения, противостояние или столкновение с проблемой (экспозиция), опыт овладения или контроля, а также то, как пациенты объясняют успешный исход психотерапии — внутренними или внешними причинами^[34].

Теренс Трейси и его коллеги модифицировали общие факторы Гренкаваджи и Норкросса и использовали их для разработки опросника, который они предоставили 16 дипломированным психологам и 5 опытным исследователям психотерапии; затем они проанализировали ответы и опубликовали результаты в 2003 году. Анализ многомерного шкалирования представил результаты на двухмерном графике, где одно измерение представляет горячую обработку против холодной обработки (близость и эмоциональный опыт против технической информации и убеждения), а другое измерение представляет терапевтическую активность. Результаты анализа были представлены в виде трёх кластеров: первый связан с привязанностью (терапевтический альянс), второй — с информацией (смыслы, передаваемые между терапевтом и клиентом), а третий — с ролью (логическая структура, позволяющая клиентам понять смысл терапевтического процесса)^[35].

В дополнение к этим моделям, включающим множество общих факторов, ряд теоретиков предложили и исследовали отдельные общие факторы, общие принципы и общие механизмы изменений, таких как обучение. Например, три независимые группы пришли к выводу, что широкий спектр различных психотерапий может быть интегрирован благодаря общей способности запускать нейробиологический механизм реконсолидации памяти^[36].

Хотя было предложено множество моделей общих факторов, не все они получили одинаковое количество эмпирических исследований. Существует общее мнение о важности хороших терапевтических отношений во всех формах психотерапии и консультирования^[38].

Обзор исследований общих факторов, проведённый в 2008 году, показал, что от 30 до 70 % различий в результатах терапии обусловлены общими факторами. Результаты исследований, проведённых в 2014 году, показали, что 11,5 % различий в результатах терапии были обусловлены общим фактором достижения консенсуса по цели/сотрудничеству, 9 % — эмпатией, 7,5 % — терапевтическим альянсом, 7,3 % — положительным отношением/одобрением, 5,7 % — соответствием/искренностью и 5 % были обусловлены факторами, связанными с терапевтом. Напротив, на метод лечения приходилось примерно 1 % различий в результатах^[39].

Алан Э. Каздин утверждает, что исследователи психотерапии должны не только найти статистические доказательства того, что определённые факторы способствуют успешным результатам; они также должны быть в состоянии сформулировать научно обоснованные данные того, как и почему эти факторы способствуют успешным результатам, то есть механизмы, с помощью которых успешная психотерапия приводит к изменениям^[40]. В теории общих факторов доминируют исследования, посвящённые переменным процесса и результатам психотерапии, и существует необходимость в дальнейшей работе, объясняющей механизмы общих факторов психотерапии с точки зрения новых теоретических и эмпирических исследований в области нейронаук и социальных наук, существуют и более ранние работы, (например, «Личность и психотерапия» Долларда и Миллера^[41] или «Убеждение и исцеление» Фрэнка^[9]), объясняющие общие факторы психотерапии с точки зрения науки своего времени.

Одним из направлений будущих исследований общих факторов является автоматизированный вычислительный анализ больших клинических данных^[42].

Существует несколько критических замечаний в адрес теории общих факторов, например:

1. Теория общих факторов отвергает необходимость специальных терапевтических техник или процедур;
2. Общие факторы — это не более чем хорошие терапевтические отношения.

Некоторые теоретики общих факторов выступили против этой критики. Они утверждают, что:

1. Критика основана на ограниченном знании литературы по общим факторам;
2. Тщательный обзор литературы показывает, что последовательная процедура лечения является важнейшей средой для действия общих факторов;
3. Большинство моделей общих факторов определяют взаимодействие между многочисленными переменными (включая, но не ограничиваясь переменными терапевтических отношений);
4. Некоторые модели общих факторов дают научно обоснованные объяснения механизмов действия предлагаемых общих факторов^[43].