Психотерапия, направленная на перенос

Личность, в теории объектных отношений, представляет собой сложный конструкт, который отражает то, как человек воспринимает внешние стимулы, организует свои ментальные потребности в окружающей среде и адаптируется к ней.

Личность состоит из основных элементов:

• Темперамент — это общая реактивность организма, которая обусловлена генетически и проявляется уже в раннем возрасте. Аффективная реактивность является наиболее важной частью реактивности в целом. Дети могут быть спокойными, тревожными или философскими с самого рождения.
• Аффекты — это сложные системы, которые побуждают ребёнка к взаимодействию с матерью. В префронтальной коре к эмоциональному импульсу, идущему от лимбической системы, добавляется способность анализировать контекст, в котором возникла эмоция, определять наиболее значимый аспект текущей ситуации и понимать, как взаимодействовать с другим человеком. Взаимодействие между ребёнком и матерью интернализуется в аффективной памяти.
• Характер — представляет собой совокупность привычных поведенческих моделей, которые формируют типичные черты личности. Характер формируется в результате усвоения опыта взаимодействия и переживаний, которые сохраняются в эмоциональной памяти. В результате формируется сложная и многогранная концепция «я» (самосознания)^[2][3].
• Когнитивная система (интеллект) — основа для понимания мира социальных взаимодействий. На интеллект влияют генетические факторы и конституция, а также способность окружающей среды отражать и анализировать происходящее, а также стимулировать когнитивные процессы^[3][2].

В рамках терапии рассматривается личность с пограничной организацией, которая характеризуется несогласованными и противоречивыми внутренними представлениями о себе и значимых людях. Эти представления эмоционально заряжены, и защита от них может привести к проблемам в отношениях с окружающими и с самим собой. В процессе лечения особое внимание уделяется работе с искажёнными представлениями о себе и других людях, а также связанными с ними эмоциями. Эти искажения проявляются в отношениях с терапевтом (перенос)^[2].

Формирование характера и идентичности — комплексный психологический процесс, в основе которого лежит интернализация диадных взаимодействий. Данный процесс формирует систему ожиданий относительно реакций социального окружения, обозначаемую в теории привязанности как «внутренние рабочие модели». Характер понимается как совокупность устойчивых поведенческих паттернов, складывающихся в результате интеграции эмоционального опыта и межличностных взаимодействий^[2][3].

Идентичность и характер: идентичность — интегрированное представление о себе и значимых других, субъективный аспект личности; характер — поведенческое выражение идентичности, проявляющееся в типичных способах реагирования. Формирование этих структур происходит параллельно, причём изначально позитивный и негативный опыт существуют раздельно («Я хорошее» и «Я плохое»). Интеграция достигается к концу третьего года жизни^[2][3].

При чрезмерном негативном опыте (травмы, насилие и прочее) возникает расщепление — защитный механизм, препятствующий интеграции. Доминирование негативного опыта приводит к диффузии идентичности, составляющей основу пограничной организации личности^[2][3].

При успешной интеграции формируются: реалистичное восприятие себя и других; гибкость в коммуникации; адаптивные механизмы эмоционального контроля; гибкая система морального регулирования (Супер-Эго)^[2][3].

Личностные расстройства характеризуются: недостаточным развитием личности; нерешёнными внутренними конфликтами; ригидностью характерологических черт; неадаптивными поведенческими паттернами. К типичным расстройствам относятся: шизоидное, мазохистическое, обсессивное, нарциссическое, истероидное^[2][3].

Невротический уровень — сохранена интеграция идентичности. Пограничный уровень — доминирование примитивных защитных механизмов при дефиците зрелых защит^[2][3].

При работе с пограничной организацией личности фокус направлен на: противоречивые внутренние репрезентации себя и значимых других; эмоционально заряженные представления; проявления в терапевтических отношениях (перенос); коррекцию искажённых межличностных схем. Особое значение приобретает анализ защитных механизмов, препятствующих интеграции личности, и постепенное формирование более адаптивных способов психического функционирования^[2][3].

Терапия пограничного расстройства личности (ПРЛ) включает в себя использование психотерапии, направленной на перенос. Люди с ПРЛ часто отличаются сильными эмоциями, бурными отношениями и импульсивным поведением. Из-за своей высокой чувствительности к внешним раздражителям они могут испытывать резкие и кратковременные изменения настроения, переходя от эйфории к депрессии, тревоге и нервозности. Они часто ощущают невыносимую пустоту внутри себя, которую они пытаются заполнить импульсивным и саморазрушительным поведением, таким как злоупотребление психоактивными веществами, рискованное сексуальное поведение, неконтролируемые траты или переедание. Кроме того, они могут демонстрировать повторяющееся суицидальное поведение, использовать чрезмерную жестикуляцию или угрозы. В условиях сильного стресса у людей с ПРЛ могут проявляться временные диссоциативные или параноидальные симптомы^[4][5].

В рамках концепции объектных отношений, при нормальном психологическом развитии, ментальные образы себя по отношению к другим — или объектные репрезентации — становятся всё более разнообразными и сложными. Первоначальные переживания младенца, связанные с болью (например, «Мне некомфортно, и я нуждаюсь в заботе») и удовольствием (например, «Меня кто-то успокаивает, и я чувствую себя любимым»), постепенно превращаются в более сложные и разнообразные ментальные образы себя по отношению к другим. Эти зрелые представления позволяют человеку реалистично воспринимать как положительные, так и отрицательные качества других людей. Например, «Хотя сейчас она не заботится обо мне, я знаю, что она любит меня и будет любить в будущем». Подобные комплексные взгляды способствуют толерантному отношению к неоднозначности, многообразию и противоречиям как в себе, так и в окружающих^[6].

По мнению Кернберга, степень дифференциации и интеграции этих представлений о себе и других, наряду с их аффективной валентностью, составляет организацию личности. При нормальной организации личности индивид обладает интегрированной моделью себя и других, обеспечивающей стабильность и постоянство в своей идентичности и восприятии других, а также способность сближаться с другими, сохраняя при этом своё самоощущение. Например, такой человек мог бы испытывать ненависть в контексте любовных отношений, не испытывая внутреннего конфликта и не ощущая прерывистости в восприятии другого человека. Напротив, при пограничной организации личности отсутствие интеграции в представлениях о себе и других приводит к использованию примитивных защитных механизмов (например, расщеплению, проективной идентификации и диссоциации), диффузии идентичности (то есть противоречивому взгляду на себя и других) и нестабильному тестированию реальности (то есть непоследовательное разграничение внутреннего и внешнего опыта). В состоянии сильного эмоционального напряжения люди с пограничным расстройством личности могут не воспринимать ситуацию в целом и интерпретировать происходящее в негативном ключе, придавая ситуации чрезмерную значимость. Они не способны распознать намерения и мотивацию другого и воспринимают только угрозу или неприятие. Таким образом, мысли и чувства о себе и других делятся на дихотомические переживания: хорошее или плохое, чёрное или белое, всё или ничего^[7].

TFP была подтверждена как эффективное средство для лечения ПРЛ^[8][9]. Цель лечения — интеграция разрозненных частей представлений о себе и объектах. Последовательная интерпретация этих искажённых восприятий считается ключевым механизмом изменений^[2].

Психотерапия, направленная на перенос — это один из множества подходов к лечению, которые могут быть эффективны при работе с пограничным расстройством личности. Исследование, в котором сравнивали TFP, диалектическую поведенческую терапию и модифицированную психодинамическую поддерживающую психотерапию, показало, что только TFP может помочь людям по-новому увидеть себя в отношениях^[10].

Также основными целями TFP являются снижение суицидальности и самоповреждающего поведения, а также улучшение контроля над поведением, усиление регуляции аффекта, способность достигать жизненных целей. Предполагается, что всё это становится возможным благодаря формированию целостного образа себя и других, трансформации первичных защитных механизмов и преодолению проблемы размытости идентичности, которая способствует фрагментации внутреннего мира пациента^[1].

Терапевтический процесс начинается с заключения договора, который включает в себя общие положения, применимые ко всем пациентам, и индивидуальные аспекты, связанные с особенностями каждого конкретного случая. В договоре также определяются обязательства терапевта^[2].

TFP состоит из трёх этапов:

• Диагностическое описание конкретного интернализованного объектного отношения в процессе переноса;
• Диагностическая проработка соответствующей репрезентации себя и объекта в переносе и их реализации в переносе или контрпереносе;
• Интеграция разрозненных представлений о себе, ведущая к интегрированному восприятию себя и других, что устраняет диффузию идентичности.

В течение первого года лечения TFP сосредотачивается на определении приоритетности проблем:

• Сдерживание суицидального и саморазрушительного поведения;
• Методы борьбы с деструктивным поведением;
• Выявление и анализ преобладающих моделей отношений с объектами (от несформированных и недифференцированных чувств и представлений о себе и других к более структурированному восприятию)^[1].

В рамках такого подхода анализ переноса становится ключевым инструментом для трансформации примитивных объектных отношений (например, расщеплённых или поляризованных) в более сложные и интегрированные. В отличие от терапии, направленной на краткосрочное устранение симптомов, TFP стремится не только изменить симптомы, но и трансформировать личность клиента, которая является источником этих симптомов. Для достижения этой цели эмоционально насыщенные внутренние репрезентации прошлых отношений клиента анализируются и интерпретируются по мере их проявления в терапевтических отношениях, то есть в процессе переноса. Техники прояснения, конфронтации и интерпретации применяются в ходе развития переноса между пациентом и терапевтом^[11].

В процессе психотерапии, когда происходит перенос, активизируются представления о себе и объекте. В ходе терапии проявляются проекция и идентификация: то есть, негативные представления о себе переносятся на терапевта, а клиент начинает идентифицировать себя с критическим представлением об объекте. Эти процессы обычно сопровождаются сильными эмоциями, такими как гнев или страх^[2].

Информация, которая появляется в процессе переноса, даёт прямой доступ к внутреннему миру человека. Это происходит по двум причинам. Во-первых, эта информация доступна и терапевту, и пациенту одновременно, что позволяет сразу же обсудить противоречивые представления об общей реальности. Во-вторых, восприятие общей реальности сопровождается сильными эмоциями, в то время как обсуждение фактов из жизни клиента может быть более интеллектуальным, но менее информативным^[2].

В процессе TFP большое значение имеет интерпретация. По мере того как пациент и терапевт работают над разделёнными представлениями о себе и других, специалист помогает клиенту осознать причины (например, страхи или тревожность), которые поддерживают это разделение. В ходе работы человек переживает сильные эмоции, которые помогают ему лучше понять себя и других. В результате интеграции расщеплённых и поляризованных представлений о себе и других людях пациент начинает воспринимать себя и других более сложно, дифференцированно и реалистично. Это позволяет ему лучше управлять своими эмоциями и, как следствие, мыслить более объективно. В результате объединения разрозненных представлений пациенты обычно испытывают более гармоничное чувство идентичности, их отношения, со временем, становятся стабильными и устойчивыми, что снижает риск возникновения агрессивных эмоций. Помимо этого, у них расширяются перспективы для установления тесных связей, снижается вероятность деструктивных действий, направленных на самого себя, а также наблюдается улучшение общего состояния^[12].

В TFP предполагаемые механизмы изменений основываются на теории пограничной организации личности, разработанной Кернбергом. Эта теория описывает развитие личности через призму неинтегрированных и недифференцированных аффектов и представлений о себе и других. В рамках этой теории частичные представления о себе и других объединяются в ментальные единицы, называемые диадами объектных отношений. Эти диады являются элементами психологической структуры. При пограничной патологии отсутствие интеграции внутренних диад объектных отношений приводит к «расщеплению» психологической структуры. В результате полностью негативные представления отделяются от идеализированных позитивных представлений о себе и других (восприятие людей как хороших или плохих). Предполагаемый глобальный механизм изменений у пациентов, проходящих лечение с помощью TFP, заключается в интеграции этих поляризованных аффективных состояний и представлений о себе и других в более целостную систему^[13][14].

В процессе ранних исследований, направленных на оценку результативности TFP в течение года, было отмечено существенное снижение количества попыток самоубийства во время лечения. Также наблюдалось значительное улучшение физического состояния пациентов. При сравнении результатов лечения за год с предыдущими показателями было выявлено значительное уменьшение числа госпитализаций в психиатрические больницы и сокращение времени пребывания пациентов в стационаре. Процент отсева за год исследования составил 19,1 %, что, по мнению авторов, сопоставимо с показателями отсева в предыдущих исследованиях, оценивающих эффективность лечения пациентов с пограничными состояниями, включая исследование диалектической поведенческой терапии^[15].

Итоги исследования продемонстрировали, что в группе TFP было зафиксировано существенное уменьшение количества обращений в отделения скорой медицинской помощи и госпитализаций за время лечения. Также было отмечено значительное улучшение общего состояния пациентов по сравнению с группой TAU^[16].

В ходе рандомизированного клинического исследования были сопоставлены результаты применения TFP и лечения, которое проводили специалисты в области психотерапии, среди 104 пациентов с пограничным расстройством личности. Было обнаружено, что уровень отсева был значительно выше в группе, где применялась стандартная психотерапия. Однако, несмотря на это, уровень отсева в группе TFP составил 38,5 %, что, по мнению авторов, несколько превышает показатели отсева, связанные с DBT и схемной терапией. В группе TFP было зафиксировано существенное улучшение в области самоорганизации, психосоциального функционирования и снижение количества попыток суицида. При этом ни в одной из групп не было отмечено существенных изменений в поведении, направленном на нанесение вреда самому себе^[17].

В процессе лечения и после него, с интервалом в четыре месяца, состояние пациентов оценивалось по нескольким критериям: склонность к суициду, агрессивность, импульсивность, тревожность, подавленность и способность к социальной адаптации. Спустя год после окончания лечения было отмечено улучшение по многим показателям у всех пациентов, прошедших все три курса. Однако только два метода лечения — DBT и TFP — показали значительные улучшения в отношении суицидального поведения. При этом TFP оказался более эффективным в снижении уровня гнева и импульсивности по сравнению с DBT. В целом, участие в TFP привело к значительному улучшению по 10 из 12 показателей в шести областях, DBT — по 5 из 12, а схемная терапия — по 6 из 12 показателей^[18].

В обеих группах лечения были обнаружены значительные улучшения по критериям DSM-IV ПРЛ и по всем четырём показателям результатов исследования (пограничная психопатология, общая психопатология, качество жизни и концепции личности TFP / SFT) через 1, 2 и 3 года. Схемная терапия — это метод лечения, который показал себя как более эффективный по сравнению с другими подходами. После трёх лет лечения пациенты, получавшие схемную терапия, продемонстрировали значительное улучшение качества жизни, и значительно больше пациентов, получавших эту терапию, выздоровели или показали клиническое улучшение по индексу тяжести ПРЛ, четвёртый вариант (полуструктурированное клиническое интервью для оценки частоты и тяжести симптомов пограничного расстройства личности). Группа схемотерапевтов значительно улучшила свои показатели в отношении взаимоотношений, импульсивности и парасуицидального поведения. В результате исследования был сделан вывод, что схемная терапия значительно более эффективна, чем TFP, по всем показателям, оцениваемым в ходе исследования. В результате дальнейшего изучения было установлено, что и пациенты, и специалисты по лечению отмечали более высокую эффективность терапевтического взаимодействия в рамках схемной терапии по сравнению с TFP^[19][20][21].