Психодинамическая психотерапия

Принципы психодинамики были представлены в издании 1874 года «Лекции по физиологии» немецкого врача и физиолога Эрнста Вильгельма фон Брюкке. Взяв пример с термодинамики, фон Брюкке предположил, что все живые организмы представляют собой энергетические системы, подчиняющиеся принципу сохранения энергии.

В том же году фон Брюкке стал научным руководителем студента-медика Зигмунда Фрейда в Венском университете. Позже Фрейд принял эту новую конструкцию «динамической» физиологии для помощи в своей собственной концепции человеческой психики. Позднее концепция и применение психодинамики получили дальнейшее развитие благодаря Карлу Юнгу, Альфреду Адлеру, Отто Ранку и Мелани Кляйн^[10]. Психодинамическая терапия развилась из психоаналитической теории с некоторыми поздними изменениями в терапевтической практике, произошедшими с середины 20-го века^[11].

В основе большинства психодинамических подходов лежит концепция, согласно которой в игре участвует некое дезадаптивное функционирование, и что эта дезадаптация, по крайней мере частично, является бессознательной^[12][13]. Предполагаемая дезадаптация развивается в раннем возрасте и в конечном итоге вызывает трудности в повседневной жизни^[14]. Психодинамическая терапия направлена на выявление и разрешение бессознательных конфликтов, которые лежат в основе симптомов^[15]. Терапевт берёт на себя более интерпретирующую и гораздо менее директивную роль^[16].

Основные техники, используемые психодинамическими терапевтами, включают в себя:

• Свободные ассоциации: Клиента поощряют сообщать терапевту о своих истинных чувствах и мыслях. При этом клиент знает, что это безопасное пространство, и делает это без осуждения и/или последствий. Эти мысли и/или ответы могут быть неактуальными, нелогичными и смущающими пациента. Это делается для того, чтобы помочь получить доступ к бессознательной информации, воспоминаниям или импульсам, которые пациент иначе не смог бы вывести на поверхность. После того как они будут доведены до сознания, их можно будет интерпретировать.
• Толкование снов: (также известное как анализ снов) Клиент ведёт запись своих снов и передаёт их терапевту, иногда с помощью свободных ассоциаций, а затем содержание анализируется или интерпретируется на предмет скрытых значений, скрытых мотивов и других изображений.
• Распознавание сопротивления: Это может происходить в разных формах с небольшими вариациями в зависимости от типа сопротивления. Клиент сопротивляется или утаивает информацию, чтобы лучше помочь и интерпретировать её. Часто клиент использует это в качестве защиты. Это можно разделить на три различных типа сопротивления^[17].

Первый тип сопротивления — сознательное сопротивление, когда клиент намеренно не сообщает необходимую информацию из-за недоверия к системе, терапевту, стыда.

Второе, сопротивление репрессии, также называемое сопротивлением ЭГО, используется клиентом для удержания неприемлемых мыслей, чувств, действий и/или импульсов в бессознательном. Это может происходить путём блокирования пациентом мыслей и сообщений во время свободных ассоциаций, а не воспоминаний о событиях.

Третий тип, сопротивление ИД, не похож на два других, поскольку возникает из бессознательного и управляется импульсами ИД. Оно сопротивляется изменениям или лечению, чтобы в дальнейшем повторить травму в различных ситуациях, что называется компульсией повторения. Кроме того, может наблюдаться перенос взглядов, чувств и/или желаний пациента на аналитика, часто терапевта, которые изначально были направлены на других значимых людей в жизни пациента. Часто это люди из раннего детства, такие как родители, братья и сестры или другие значимые люди. Обращаясь к этим спроецированным взглядам, можно надеяться помочь пациенту заново пережить, рассмотреть и проанализировать их последствия, а также разрешить текущий дистресс, который они могут вызывать^[18]. Как и в некоторых психоаналитических подходах, терапевтические отношения рассматриваются как ключевое средство для понимания и проработки тех трудностей в отношениях, которые клиент пережил в жизни^[18].

Хотя психодинамическая психотерапия может принимать различные формы, общие черты включают^[18][19]:

• Акцент на центральную роль интрапсихических и бессознательных конфликтов и их связь с развитием;
• Определение защит как развивающихся во внутренних психических структурах с целью избежать неприятных последствий конфликта;
• Убеждение, что психопатология развивается, прежде всего, из опыта раннего детства;
• Мнение о том, что внутренние репрезентации опыта организованы вокруг межличностных отношений;
• Убеждённость в том, что жизненные проблемы и динамика будут вновь возникать в контексте отношений клиент-терапевт в виде переноса и контрпереноса;
• Использование свободных ассоциаций как основного метода исследования внутренних конфликтов и проблем;
• Сосредоточение на интерпретации переноса, защитных механизмов, текущих симптомов и проработке этих текущих проблем;
• Доверие к инсайту критически важно для успеха терапии.

Психодинамическая психотерапия — это научно обоснованная терапия^[20]. Более поздние мета-анализы показали, что психоанализ и психодинамическая терапия эффективны, их результаты сопоставимы или выше, чем у других видов психотерапии или антидепрессантов^[20][21][22], Но эти аргументы также подвергались различной критике^{[23][24][25][26]}. Например, мета-анализы, проведённые в 2012 и 2013 годах, пришли к выводу, что эффективность психоаналитической терапии недостаточно подтверждена или доказана, поэтому необходимы дальнейшие исследования^[27][28].

Систематический обзор долгосрочной психодинамической психотерапии (LTPP), проведённый в 2009 году, показал, что общий размер эффекта составил 0,33^[29]. Другие исследователи обнаружили величину эффекта 0,44-0,68^[22].

Мета-анализ краткосрочной психодинамической психотерапии (КППП) показал, что величина эффекта варьируется от 0,34 до 0,71 по сравнению с отсутствием лечения, а в последующем он оказался несколько лучше, чем при других видах терапии^[30]. В других обзорах размер эффекта составил 0,78-0,91 для лечения соматических расстройств по сравнению с отсутствием лечения^[31] и 0,69 для лечения депрессии^[32]. Проведённый в 2012 году Гарвардским обзором психиатрии мета-анализ интенсивной краткосрочной динамической психотерапии (ISTDP) выявил величину эффекта от 0,84 для межличностных проблем до 1,51 для депрессии. В целом эффект ISTDP составил 1,18 по сравнению с отсутствием лечения^[33].

В 2011 году в исследовании, опубликованном в American Journal of Psychiatry, было проведено 103 сравнения между психодинамическим лечением и нединамическим конкурентом, и выяснилось, что 6 из них превосходили, 5 уступали, 28 не имели различий, а 63 были адекватными. Исследование показало, что это может быть использовано в качестве основы «для того, чтобы сделать психодинамическую психотерапию эмпирически валидированным методом лечения»^[34]. В 2017 году мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что психодинамическая терапия не уступает по эффективности другим методам лечения, включая когнитивно-поведенческую терапию^[35].

Из-за субъективности потенциальных психологических проблем каждого пациента редко существует чёткий подход к лечению^[18]. Чаще всего терапевты варьируют общие подходы, чтобы наилучшим образом удовлетворить конкретные потребности пациента^[18]. Если терапевт не очень хорошо понимает психологические проблемы своего пациента, то вряд ли он сможет выбрать структуру лечения, которая поможет пациенту^[18]. Поэтому отношения между пациентом и терапевтом должны быть очень крепкими^[18].

Терапевты поощряют своих пациентов быть как можно более открытыми и честными^[18]. Для этого пациенты должны доверять своему терапевту^[18]. Поскольку эффективность лечения в такой степени зависит от того, насколько пациент предоставляет информацию своему терапевту, отношения между пациентом и терапевтом являются более важными в психодинамической терапии, чем почти в любом другом виде медицинской практики^[36].

• Анна Фрейд
• Треугольники Малана
• Модели аномальных явлений
• Руководство по психодинамической диагностике
• Концентрированная двигательная терапия