Психодинамическая терапия с младенцами и родителями
Психодинами́ческая терапи́я с младе́нцами и роди́телями (PTIP) — направлена на облегчение эмоциональных расстройств у родителей, ребёнка и/или их взаимодействия, например, послеродовой депрессии и тревожности, проблем с грудным вскармливанием и сном у младенцев, а также расстройств привязанности. Она основана на теории привязанности и психоанализе.
Применение к детям
Зигмунд Фрейд предположил, что модификация его метода может быть применена к детям, и детский анализ был введён в 1920-х годах Анной Фрейд и Мелани Кляйн. Кляйн размышляла о детском опыте, чтобы понять расстройства своих пациентов, но она не практиковала PTIP. Дональд Винникотт, педиатр и аналитик, в своих теориях и кратких консультациях с родителями и детьми сосредоточился на взаимодействии матери и ребёнка, но он также не работал с PTIP[1][2].
Определения
PTIP был представлен Сельмой Фрейберг (англ. Selma Fraiberg) и Франсуазой Дольто после Второй мировой войны[3]. Фрейберг была специалистом в области эго-психологии, в то время как Дольто была современницей и коллегой Жака Лакана. Похожий метод был разработан Эстер Бик (англ. Esther Bick) в Тавистокской клинике в Лондоне под названием «психоаналитическое наблюдение за младенцами» с целью повышения квалификации студентов-терапевтов и подготовки клиницистов, работающих с младенцами[4].
С точки зрения психодинамики, люди борются с бессознательными побуждениями, которые влияют на их характер, взаимоотношения, интересы, увлечения, сознательные установки и когнитивные способности. PTIP фокусируется как на поведении и чувствах пациентов, так и на их бессознательных мотивах для их развития и поддержания. Поддерживающие элементы ограничены, хотя в том, как терапевт «удерживает» или «сдерживает» дистресс пациента, действительно есть такие составляющие[5].
Родители сознательно стремятся сблизиться с ребёнком и создать благоприятную почву для привязанности. В то же время их бессознательные импульсы могут двигаться в противоположных направлениях. Психоаналитическая теория часто рассматривает мать как основной объект для ребёнка, тем не менее, современные отцы занимаются своими детьми, и некоторые психотерапевты утверждают, что их следует чаще приглашать в PTIP[6][7].
Поздняя разработка
Зигмунд Фрейд рассматривал ребёнка как человека, вовлечённого в страстные отношения со своими родителями. Он также обнаружил в личности каждого взрослого остатки младенческого характера. Этот процесс влияет на контрперенос, эмоциональные реакции терапевта на пациента, особенно если пациент — младенец. Терапевт PTIP склонен к «массированному отождествлению себя с ребёнком…не всегда легко контролировать свои реакции на позитивные или негативные провокации ребёнка»[8]. Это может объяснить, почему разработка PTIP заняла много времени. Кроме того, представление о психоанализе как о «лечении разговорами» привело к идее, что основными терапевтическими данными являются слова, а не все «представления или знаки процесса»[9]. Это также, возможно, мешало аналитикам заниматься лечением младенцев.
Последней причиной позднего развития PTIP может быть то, что высокая распространённость послеродовой депрессии и эмоциональных расстройств у младенцев была продемонстрирована не сразу[10].
PTIP методы
Сельма Фрайберг разработала методы краткого кризисного вмешательства, поддерживающего взаимодействия психотерапии детей и родителей. Первая из них была посвящена проблемам, возникающим из-за «ограниченного набора внешних событий»[11]. Вторая была направлена на то, чтобы помочь родителям с более ограниченным психологическим кругозором, и представляла собой образовательную технику. Младенческо-родительская психотерапия, напротив, была методом PTIP, используемым, когда ребёнок напоминал родителям об «аспекте родительского я», который отвергается или отрицается, например, о болезненном воспоминании детства. Этот «призрак в детской» омрачал общение родителей с ребёнком, который был охвачен родительским неврозом и у которого самого развилось эмоциональное расстройство. Цель лечения состояла в том, чтобы «устранить патологию, которая распространилась на ребёнка» и улучшить отношения между матерью и ребёнком. В рандомизированных контролируемых исследованиях Метод Фрейберга был примерно таким же эффективным, как рекомендации по взаимодействию, хотя эффект проявлялся медленнее. По сравнению с группой, не подвергавшейся вмешательству, её результаты были выше[12][13].
Терапевтические консультации
Выступления Сержа Лебовича (фр. Serge Lebovici) в Центре Альфреда Бине[14] в Париже напоминало терапевтические консультации Винникотта и кризисные вмешательства Фрейберга. В то время как Фрейберг предположил, что травма матери может привести к формированию «призрака», Лебович больше сосредоточился на том, как бессознательная инфантильная сексуальность матери влияет на её отношения с ребёнком. Присутствие ребёнка на сеансах стимулировало метафорическую функцию терапевта, которую он использовал, чтобы понять корни дилемм матери и ребёнка[15].
Ф. Дольто
Некоторые книги Франсуазы Дольто были переведены на английский язык, но в них не рассказывается о её работе с младенцами. Она считала, что младенец может понимать буквальный смысл слов терапевта[16]. С другой стороны, младенцы, кажется, понимают, что слова обозначают нечто особенное, хотя и не понимают их буквального смысла. Дольто утверждала, что, когда родители скрывают болезненные или смущающие факты, это может замедлить развитие ребёнка, например, когда мать хочет защитить своего ребёнка и скрыть свои личные переживания. Это создаёт парадоксальную ситуацию для ребёнка, который может ощущать болезненные переживания матери, несмотря на её заботу. Дольто считала, что слова влияют на ребёнка: «До того, как наступил век слов, присутствие матери, разговаривающей со своим ребёнком, было более ценным питанием, чем грудное молоко»[17].
Другие парижские терапевты фокусируются на психосоматических расстройствах, которые они теоретически связывают с детским дистрессом[18].
Психоаналитическое лечение матери и ребёнка
Как и Дольто, шведский психоаналитик Йохан Норман (швед. Johan Norman) стремился установить отношения с младенцем, который, по его мнению, обладал изначальной субъективностью и интерсубъективностью.
Вопросы о роли ребёнка в PTIP становятся менее загадочными, как только выясняется, что человеческое общение происходит на различных уровнях, среди которых вербальный — только один. Многие аналитики используют концепции американского философа-семиотика Чарльза Сандерса Пирса (англ. Charles Sanders Peirce) для описания терапевтического процесса. Они могут помочь понять коммуникативные уровни при лечении PTIP. Аналогичная точка зрения используется исследователями младенцев, которые проводят микроанализ интерактивных несоответствий в определённых взаимодействиях матери и младенца[19].
Младенец как субъект
Терапевты в Мельбурне работают с младенцами, чтобы «начать лечение через мир младенца, а не через представления родителей». Они выстраивают отношения с ребёнком в присутствии родителей, полагая, что «младенец как субъект» сам по себе нуждается в участии. Они тоже убеждены, что ребёнок может направлять эмоции на терапевта, но, в отличие от Нормана, они не поощряют негативные эмоции ребёнка по отношению к нему /ней[20].
Наблюдайте, ждите и удивляйтесь
В ходе исследований эту технику сравнивали с психотерапией матери и ребёнка Фрейберга. Её сторонники утверждали, что если мать не воспринимает сигналы своего ребёнка и не реагирует на них, то надёжная привязанность не разовьётся. Терапевт просит мать сесть на пол, понаблюдать за ребёнком и взаимодействовать с ним по его инициативе. Мать становится «наблюдателем за действиями своего ребёнка, потенциально получая представление о его внутреннем мире и потребностях в отношениях». Терапевт «наблюдает, ждёт и интересуется взаимодействием между матерью и младенцем». Метод также содержит вспомогательные элементы для обеспечения «безопасной, благоприятной среды»[21][22].
Команда PIP в Центре Анны Фрейд
Родительско-младенческая психотерапия (PIP) в Центре Анны Фрейд в Лондоне объединяет фрейдистскую метапсихологию с исследованиями младенцев, теорией привязанности и психологией развития. Авторы используют психоаналитическую концепцию и стремятся развивать «отношения между родителями и ребёнком, чтобы способствовать развитию ребёнка», поддерживать «потребности ребёнка в привязанности» к своим опекунам и помогать ему в «эмоциональной регуляции». Ребёнок рассматривается как «партнёр в терапевтическом процессе». Общая цель состоит в том, чтобы поддержать его «начинающуюся ментализацию и эмоциональную регуляцию».
Влияние обстановки и клинической выборки
Большинство авторов работали в государственных медицинских клиниках, в то время как случаи Нормана были взяты в основном из его частной практики и представляли собой длительные и частые процедуры с участием, как им казалось, хорошо мотивированных родителей. Фрайберг часто лечил матерей с низким образовательным и экономическим статусом. Мельбурнские терапевты лечат тяжелобольных детей и их родителей. Такие факторы будут влиять на доверие родителей к врачу, мотивацию к терапевтической работе, а также на экономические и практические возможности участия в лечении.
Исследование результатов
Специалисты, занимающиеся PTIP, опубликовали клинические исследования в различных научных журналах. Число рандомизированных контролируемых исследований растёт[23].
Исследование, проведённое командой специалистов под руководством Джейн Барлоу (англ. J. Barlow) в 2015 году, было направлено на изучение эффективности программы PIP для улучшения психического здоровья родителей, их детей и отношений между ними. Авторы исследования пришли к выводу, что PIP может стать перспективной моделью для укрепления привязанности младенцев в семьях с повышенным риском. Однако преимущества программы не были обнаружены для других показателей, таких как чувствительность родителей и их уровень депрессии[24].
Ещё одно исследование проводилось в Центре Анны Фрейд. Целью исследования было сравнить результаты программы PIP с обычными медицинскими и поддерживающими услугами, доступными родителям и детям. Участники исследования были случайным образом разделены на две группы: экспериментальную, где проводились еженедельные сеансы PIP, и контрольную, где предоставлялась стандартная помощь. По результатам исследования, матери из экспериментальной группы показали улучшение психического здоровья, снижение уровня стресса, связанного с воспитанием, и улучшение представлений о своём ребёнке. В ходе исследования не было выявлено различий между группами в отношении развития детей, взаимодействия родителей и младенцев или степени привязанности младенцев[23][25].
При оценке PTIP возникает множество проблем. Мать и ребёнок находятся на разных уровнях развития, и в младенчестве эмоциональные переживания могут быстро меняться. О состоянии здоровья ребёнка можно судить по анкетам или записям разговоров матери и ребёнка. Другая проблема достоверности заключается в том, что большинство исследований проводились в клиническом центре, где был разработан исследуемый метод.
Кокрейновское исследование включало несколько выборок с различными социально-экономическими и психиатрическими характеристиками. Другой мета-анализ, напротив, выявил незначительное влияние лечения на развитие и психическое здоровье младенцев и значительное влияние на отношения между родителями и младенцем и способность к воспитанию. Подводя итог, можно сказать, что методы исследования нуждаются в дальнейшем совершенствовании[23].
Обучение и организация
Существуют курсы в Центре психоаналитического обучения и исследований Колумбийского университета и Программа Анни Бергман по обучению родителей и детей младшего возраста в Нью-Йорке, Центре Анны Фрейд и Трастовом фонде Национальной службы здравоохранения Тавистока и Портмана, а также в Школе психического здоровья младенцев в Лондоне, Международном психоаналитическом университете в Берлине, медицинской школе университета Саклера в Тель-Авиве, Центре Марты Харрис в Италии. Существует программа сертификации психического здоровья младенцев Eriksson в Чикаго, программа «Младенец-родитель» в Калифорнийском университете в Сан-Франциско, учебные программы в Барселоне, организованные Испанским психоаналитическим обществом, и в Буэнос-Айресе в итальянской больнице. Членами Всемирной ассоциации психического здоровья младенцев (WAIMH) являются терапевты и исследователи. На конгрессах представлены подробные материалы по PTIP и результаты исследований. В состав WAIMH входят местные ассоциации, которые также регулярно проводят конференции[26].
