Терапия деактивации режима

Терапия деактивации режима (MDT) была разработана Джеком А. Апше, который признал недостатки когнитивной теории и когнитивно-поведенческой терапии, особенно для лечения групп населения со сложными психологическими проблемами. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) была в первую очередь концептуализирована путём интеграции поведенческой терапии с когнитивной психологией, которые были сформулированы Аароном Т. Беком. Таким образом, подходы КПТ фокусируются в первую очередь на настоящем, а не на прошлом, изменении поведения в качестве основной цели и текущих процессах, которые поддерживают проблему, а не устраняют её первопричины. Традиционно КПТ рассматривает проявление проблем как результат дисфункционального мышления, которое оспаривается как иррациональные убеждения и заменяется использованием логических аргументов^[2].

В конце концов некоторые практикующие врачи поняли, что в некоторых случаях не следует оспаривать дисфункциональные когнитивные способности. В результате начала формироваться новая волна когнитивно-поведенческой терапии, которую Стивен К. Хейс (англ. Steven C. Hayes) назвал «третьей волной», продолжив разработку теории фреймов отношений и терапии принятия и приверженности. Поведенческая терапия была первой волной, а когнитивная терапия — второй. Джек А. Апше в целом соглашался с этим принципом, но также считал, что есть смысл исследовать истоки неадаптивных мыслительных процессов в дополнение к подтверждению их существования как разумных, учитывая прошлый опыт человека, на котором основаны его убеждения^[3].

Аарон Т. Бек утверждал, что то, как люди чувствуют и ведут себя, в значительной степени определяется их мыслительными процессами или когнитивными способностями, что может сделать людей уязвимыми к психологическим расстройствам. Эти уязвимости связаны со структурой личности — фундаментальными представлениями человека о себе и окружающем мире. Личностные структуры в значительной степени развиваются в результате реагирования на стимулы и переживания окружающей среды. Когда они вызывают у человека беспокойство и лишают его психологических потребностей, механизм преодоления может рассматриваться как неадаптивный по сравнению с нормальными обстоятельствами. Личностные структуры называются когнитивными схемами, которые в различных сочетаниях информируют человека о том, как вести себя в определённой ситуации. Когнитивные схемы часто активируются автоматически и группируются вместе, образуя когнитивные режимы, которые являются глубоко укоренившимися и устойчивыми поведенческими проявлениями, такими как депрессия и агрессия^[2][3].

В MDT эти способы и связанные с ними основные убеждения подтверждаются и нормализуются с точки зрения клиента путём развития осознанности и принятия, а не оспаривания каких-либо убеждений как иррациональных или «плохих». Идея заключается в том, что осознание и принятие улучшают связь между терапевтом и клиентом, сотрудничество с клиентом, приверженность и мотивацию, что обеспечивает эффективный и длительный процесс терапевтических изменений^[2][3].

Применение MDT объединяет уникальный этап процесса проверки-прояснения-перенаправления с выбранными элементами терапии принятия и приверженности, диалектической поведенческой терапии и осознанности (психологии) посредством систематического и совместного процесса концептуализации и реализации кейсов^[3].

Концептуализация кейса формирует основу процесса планирования и внедрения MDT и основана на процедуре систематической оценки, которая направлена на выявление, прояснение и формулирование основных убеждений → страхов → мыслей и чувств → последовательности поведения. Сначала проводится полуструктурированное клиническое интервью, которое закладывает основу для дальнейшего психометрического тестирования. Терапевт заполняет анкету с типологией клиента, используя данные клиента, родителей/опекунов, членов семьи и другие данные, включая данные об аресте и медицинские данные, если это необходимо. Сюда входит информация о семье, злоупотреблении психоактивными веществами, медицинском обслуживании, отсутствии заботы, физическом и сексуальном насилии и истории правонарушений, информация об образовании, эмоциональном состоянии, поведении, физиологии и межличностных отношениях. Также учитываются ожидания от лечения и готовность к сотрудничеству^[4].

Во-вторых, заполняется и оценивается анкета «Сила страхов». Ответы по 4-балльной шкале Лайкерта, состоящей из 60 пунктов, оцениваются по пяти подкатегориям страха, а именно: личностный реактивный — внешний, личностный реактивный-внутренний/самооценка, окружающая среда, физическое насилие и жестокое обращение. Тест чувствителен к выявлению травм, а также выявляет и оценивает конкретные страхи и связанные с ними ситуации. Также выявляются страхи, мешающие жизни^[4].

Затем клиент заполняет опросник составных основных убеждений (CCBQ), состоящий из 96 пунктов по 4-балльной шкале Лайкерта (сокращённая версия). Оценка, в первую очередь, информирует терапевта о личностных качествах и структуре личности клиента, а также о потенциальных опасностях для жизни и убеждениях, мешающих лечению. Таким образом, CCBQ помогает выявить основные убеждения и мысли клиента, которые определяют его поведение. Каждое убеждение разъясняется и сопровождается примерами^[4].

Результаты и анализ типологии клиентов, оценки страхов и опросника составных основных убеждений используются для составления таблиц «Триггеры, Страхи, Избегания и Корреляция составных основных убеждений» (TFAB), а также «Конгломерат убеждений и моделей поведения» (COBB). Ситуационный анализ связывает проблемные убеждения, страхи и модели поведения с триггерами, чтобы определить процессы активации режима, которые необходимо отключить. Процесс совместной разработки концепции конкретного случая завершается созданием функциональной формы разработки лечения, которая информирует и отслеживает планирование лечения и его ход^[5][4].

Форма TFAB используется для того, чтобы связать конкретные триггеры со страхами и основными убеждениями, в то время как COBB продвигает процесс ещё на один шаг вперёд, связывая каждое основное убеждение с определённым поведением. Теперь определены функциональные альтернативные убеждения, здоровые альтернативные мысли и компенсаторные стратегии, которые разрабатываются и подкрепляются в процессе проверки-прояснения-перенаправления^[4][5].

Проверка-прояснение-перенаправление функционального альтернативного убеждения — это то, что отличает MDT от других подходов, основанных на КПТ. При проверке терапевт исследует зерно истины в восприятии или убеждениях клиента и рассматривает их как разумные ответы, основанные на его жизненном опыте. При разъяснении — расшифровывается содержание ответов клиента, поощряются осведомлённость и принятие. При переадресации терапевт подталкивает клиента к принятию функциональной альтернативной веры посредством приверженности и мотивации к работе над позитивными альтернативами, которые в большей степени соответствуют его жизненным целям и устремлениям^[5].

Осознанность определяется как психическое состояние, достигаемое путём сосредоточения своего сознания на настоящем моменте, при этом спокойно признавая и принимая свои чувства, мысли и телесные ощущения. Полезно развивать осознанность и принятие тревожных мыслей и чувств в настоящем, что необходимо для того, чтобы иметь возможность сознательно влиять на изменение своего состояния. MDT использует этот подход для нормализации мыслей и чувств клиента, развивая при этом более здоровые функциональные альтернативные убеждения. Проблемные мысли, чувства и поведение являются результатом дисфункциональных основных убеждений, которые часто культивируются в результате стрессовых событий^[3][1].

MDT был специально разработан как психотерапевтический протокол для подростков со сложными проблемами, такими как проблемы поведения, настроение и смешанные расстройства личности, которые сосуществуют с проблемами, связанными с травмами и злоупотреблением психоактивными веществами, агрессией. Этот тип психопатологической патологии обычно ассоциируется с жестоким обращением в детстве и безнадзорностью^[6].

Методология MDT доказала свою эффективность при лечении подростков в возрасте от 14 до 18 лет с различными проблемами. К ним относятся расстройство поведения, оппозиционно-вызывающее расстройство, расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ, посттравматическое стрессовое расстройство, расстройство настроения, агрессия, сексуальные домогательства и жестокое обращение с детьми. В дополнение к этой сложной группе населения, другие заболевания, которые часто считаются трудноизлечимыми, также показали эффективные результаты по сравнению с традиционными методами КПТ. К ним относятся агрессивная нарциссическая, асоциальная и психопатическая молодёжь. Хотя исследования не охватывали взрослых женщин или подростков женского пола, нет очевидных причин, по которым подход к лечению MDT не был бы одинаково эффективным для этих групп населения^[6].

MDT также применяется в семейном контексте. На самом деле, вовлечение семьи в процесс лечения MDT доказало свою полезность для улучшения взаимодействия, улучшения результатов лечения и сохранения положительных изменений. MDT применяется в амбулаторных условиях и в медицинских учреждениях^[7].

Было проведено 10 отдельных исследований по MDT. Результаты мета-анализа свидетельствуют о значительном эффекте как семейной, так и индивидуальной дезактивирующей терапии (MDT). Наблюдалось значительное снижение всех форм негативного поведения от начала приёма до окончания лечения и далее, что было измерено с помощью контрольного списка поведения ребёнка (CBCL) и опросника тревожности по признакам состояния (STAXI-II). Традиционные методы лечения для тех же групп населения привели к незначительным изменениям. При применении MDT показатели интернализации и экстернализации CBCL снизились в среднем примерно на 35 %, а общее выражение гнева STAXI уменьшилось на аналогичную величину (37 %). Сравнительные улучшения при обычном лечении неизменно составляли около 5 %^[8][9].