Мультимодальная терапия

Реальное значение имеет вклад Лазаруса в практику психотерапии и бесподобное соответствие краткосрочной мультимодальной терапии целям и потребностям социальных служб. Краткосрочная мультимодальная терапия — это поведенческая терапия в её наиболее продвинутой форме. Она эффективна, действенна, доступна, доказуемо надёжна и комплексна, и при этом пластична. Невзирая на название, данное своей системе, Лазарус сделал вклад в удовлетворение клинических потребностей индивидуальных практикующих врачей и сотрудников социальных служб. Арнольд Лазарус — опытный специалист, заслуживший своё признанное положение лидера в психотерапии^[1].

BASIC I.D. относится к семи измерениям личности по Лазарусу. Создание успешного лечения для конкретного человека требует, чтобы терапевт учитывал каждое измерение и недостатки личности в каждом из них.

• B (behavior-поведение) представляет собой поведение, которое может проявляться в использовании неподобающих действий, привычек, жестов или в отсутствии соответствующего поведения.
• A (affect-аффект) обозначает аффект, который можно рассматривать как уровень негативных чувств или эмоций, которые испытывает человек.
• S (sensation-ощущение) это чувство или негативные телесные ощущения, или физиологические симптомы, такие как боль, напряжение, пот, тошнота, учащённое сердцебиение и т. д.
• I (imagery-образность) обозначает образность, то есть наличие негативных когнитивных образов.
• C (cognition-когниция) представляет собой когницию или степень негативных мыслей, установок или убеждений.
• Вторая I (interpersonal relationships-межличностные отношения) означает межличностные отношения и относится к способности человека строить успешные отношения с другими людьми. В её основе лежат социальные навыки и системы поддержки.
• D (drugs-лекарственные и другие зависимости) лекарства и биологические функции, изучает физическое здоровье человека, использование лекарств и другие варианты образа жизни^[2].

Мультимодальная терапия учитывает тот факт, что разные люди зависят от одних личностных измерений или подвержены их влиянию в большей степени, чем другие^[2]. Некоторые люди склонны решать свои проблемы самостоятельно, с помощью когнитивных навыков, в то время как другие, скорее всего, будут черпать поддержку у окружающих, а третьи, напротив, будут использовать физические методы решения проблем, такие как физические упражнения. Все реакции являются комбинацией того, как семь измерений работают вместе в человеке. Как только источник проблемы найден, можно использовать лечение, направленное на это конкретное измерение в большей степени, чем на другие.

При получении мультимодальной оценки, BASIC I.D. напоминает, что необходимо рассмотреть каждую из семи модальностей и их взаимную зависимость. Люди — социальные существа, которые двигаются, живут, представляют, думают и что в своей основе мы биохимические и нейро-психологические создания. Для полноты оценки пристального внимания требуют все семь областей, но биологическая и межличностная модальности, возможно, являются особенно значимыми^[1].

Биологическая модальность оказывает сильное влияние на все модальности. Неприятные сенсорные ощущения могут быть признаком многих соматических болезней; крайние эмоциональные реакции (беспокойство, депрессия, ярость) могут целиком иметь в своей основе биологические факторы; ошибочные, мрачные мысли, мысли о смерти, страхи могут быть вызваны исключительно химическим дисбалансом; неудачное личностное и межличностное поведение может быть вызвано многими соматическими состояниями, от токсикации (например, наркотиками или алкоголем) до внутричерепных повреждений. Следовательно, когда возникают любые сомнения по поводу возможного влияния биологических факторов, необходимо их детально исследовать. Человек, у которого нет медицинских или физических проблем и который удовлетворён тёплыми, значимыми и надёжными отношениями, склонен считать, что жизнь удалась и в личном, и в межличностном плане. Следовательно, биологическая модальность служит основой, а межличностная модальность, по-видимому, является вершиной. Семь модальностей не являются статичными или линейными, они существуют в состоянии взаимной зависимости^[1].

1. Люди действуют и реагируют в рамках семи модальностей BASIC I.D.

2. Эти модальности связаны сложными цепочками поведенческих и психофизиологических явлений, и они существуют в состоянии взаимного проникновения.

3. Точную оценку состояния человека дают систематические исследования каждой модальности и их взаимодействия друг с другом.

4. Комплексная терапия предусматривает специальную коррекцию существенных проблем в области BASIC I.D.

По существу, мультимодальный подход предполагает ответ на ряд вопросов:

1. Каковы особые и взаимосвязанные проблемы в области BASIC I.D.?
2. Кто или что вызывает и подкрепляет эти проблемы?
3. Какой способ представляется наилучшим для решения этих проблем в каждом индивидуальном случае?
4. Определены ли эмпирически надёжные методы изменений или специальные подходы для работы с этими проблемами? Ответы на вышеупомянутые вопросы позволяют увидеть всю полноту картины и определить методы для выявления характерных реакций.

ММТ начинается после того, как пациент оценивает свои эмоциональные реакции, сенсорные проявления и то, как он взаимодействует с окружающими через поведение, аффекты, ощущения, образы, познание и межличностные отношения. Основываясь на этой оценке, терапевт представляет пациента на первой сессии. За это время терапевт и пациент составляют список проблем и подходящих методов лечения, которые могут в наибольшей степени оказать положительное влияние. Поскольку лечение основывается на индивидуальных случаях, каждая стратегия исправления рассматривается как эффективный метод для пациентов.

Необходимо определить наличие существенных проблем в каждой из следующих модальностей:

1. поведение,
2. эмоции,
3. ощущения,
4. представления,
5. познание,
6. межличностные отношения,
7. медикаментозная и другие зависимости.

Второе: совместно с клиентом выбрать три или четыре основные проблемы, которые требуют особого внимания.

После завершения первичной оценки проводится более детальная диагностика с помощью опросников. Терапевт диагностирует как фактический, так и структурный профиль пациента. Такая диагностика определяет цель, которую терапевт и пациент хотят достичь после завершения лечения. Здесь терапевт оценивает другие способы лечения пациента. Часто для успокоения пациента используются релаксационные кассеты. Помимо психотерапии, терапевт пытается включить в лечение диетические меры и программы по борьбе со стрессом, чтобы устранить сопутствующие психиатрические симптомы. Основное внимание терапевта будет направлено на облегчение страданий пациента и удовлетворение его потребностей путём изучения его поведения.

С предварительного согласия пациента терапевт записывает все сессии и предоставляет копию этих записей пациенту. Эти записи служат вспомогательным материалом, когда терапевт оценивает поведение пациента. ММТ — гибкий способ психотерапии, поскольку каждый план лечения разрабатывается с учётом всех возможных вариантов. В случае с одним пациентом продолжительность сеанса может составлять не более нескольких часов, в зависимости от анализа терапевтом поведения пациента. Однако если пациент демонстрирует состояние, требующее многократного лечения, то сеанс может растянуться на более длительное время, чтобы терапевт мог проанализировать пациента более подробно^[3].

Мультимодальная психотерапия:

1) поощряет клиентов фокусировать своё внимание на характерных проблемах, их причинах и возможных решениях;

2) отмечает главные жизненные события в прошлом, показывает проблемы;

3) даёт представление относительно жизненного стиля клиента и его ожиданий от лечения^[1].

Необходимо остановиться на том, каковы показания и противопоказания краткосрочной терапии. Очевидно, что YAVIS (молодые (young), привлекательные (attractive), разговорчивые (verbal), интеллигентные (intelligent) и успешные (successful)) клиенты — это лучшие кандидаты для любой формы терапии. Некоторые теоретики (например, Davanloo, 1978; Sifheos, 1992) устанавливают четыре строгих критерия включения в работу, тогда как другие не столь требовательны (например, Budman and Gurman, 1988). Два детальных исследования (Howard, Kopta, Krause, and Orlinsky, 1986; Kopta, Howard, Lowry, and Beutler, 1994) показали, что от 48 до 58 % тревожных и депрессивных клиентов почувствовали заметное улучшение после восьми сеансов, 75—80 % значительно изменились к концу шестого месяца (26 сеансов). Больные с пограничными состояниями, однако, продвигались не так хорошо — лишь 38 % почувствовали улучшение после 26 сеансов. Люди, проявляющие «особые симптомы» (например, непреодолимое желание причинять вред другим, сильное недоверие, убеждённость в наличии у себя душевных отклонений) часто практически не менялись даже после 100 сеансов. В рамках мультимодального подхода было обнаружено, что тем клиентам, чей модальный профиль имеет большое количество взаимосвязанных проблем, вероятно, требуется более 15 сеансов для получения заметной пользы от лечения. Люди, которых можно назвать «созерцателями», неподходящие кандидаты для краткосрочной терапии — и, возможно, для любой формы терапии вообще. Они, как правило, сопротивляются изменениям и отказываются признать, что им нужна помощь. Таким людям обычно требуется осторожное поощрение и долгое привыкание, прежде чем они начнут открыто и сознательно содействовать. Также крайне трудно работать краткосрочно с людьми, которые формулируют свои проблемы так, что цель терапии остаётся туманной и неясной. Хотя некоторые могут не согласиться, что для краткосрочной терапии не подходят хронические наркоманы и алкоголики, а также клиенты, у которых общая оценка повседневной деятельности по оси V в DSM-IV составляет 50 и ниже. Такие пациенты обычно имеют суицидальные наклонности, а также нарушения в социальной и профессиональной сферах, и они могут быть время от времени непоследовательными и буйными.

Мультимодальная терапия берёт своё начало в когнитивно-поведенческой терапии (КПП), которая представляет собой слияние когнитивной и поведенческой терапии. Поведенческая терапия фокусировалась на рассмотрении внешнего поведения, в то время как когнитивная терапия — на психических аспектах и внутренних процессах; объединение этих двух методов позволило одновременно использовать внутренние и внешние факторы лечения^[4].

Арнольд Лазарус считал, что личность многомерна, и лечение должно учитывать несколько измерений личности, чтобы быть эффективным. Его идея ММТ предполагает изучение симптомов по каждому измерению личности, чтобы найти правильную комбинацию терапевтических техник для их устранения. Лазарус сохранил основные положения КПТ, но считал, что необходимо учитывать больше специфических потребностей и личностных измерений индивида^[5].