Когнитивно-поведенческая терапия расстройств пищевого поведения

Распространённая форма КПТ, которая используется для лечения расстройств пищевого поведения, называется КПТ-улучшенная (CBT-E) и была разработана британским психиатром Кристофером Г. Фэйрберном (англ. Christopher G. Fairburn) в 1970-х и 1980-х годах. Первоначально она предназначалась специально для лечения нервной булимии, но со временем была распространена на все расстройства пищевого поведения^[6]. В рамках улучшенной КПТ существует CBT-Ef, предназначенная, в частности, для борьбы с пищевыми привычками, и CBT-Eb для решения других проблем, которые не связаны с приёмом пищи^[1].

Было проведено исследование, в котором сравнивались два различных вида когнитивно-поведенческого лечения пациентов с расстройствами пищевого поведения. Из двух целевых подходов к лечению один был направлен исключительно на устранение симптомов расстройства пищевого поведения, а другой, который представлял собой более сложную форму лечения, был направлен на устранение эмоциональной непереносимости, клинического перфекционизма, низкой самооценки и межличностных трудностей. Это исследование было проведено с участием 154 пациентов с расстройствами пищевого поведения DSM-IV. Оно включало в себя 20 недель лечения и 60-недельный период закрытого наблюдения, результаты оценивались независимыми экспертами, которые не имели представления об условиях лечения. В результате у пациентов с контрольными состояниями тяжесть симптомов практически не изменилась, в то время как у пациентов с двумя состояниями лечения наблюдались существенные и эквивалентные изменения, которые сохранялись даже в течение нескольких недель наблюдения. Диагноз расстройства пищевого поведения не повлиял на лечение. Пациенты с выраженной эмоциональной непереносимостью, клиническим перфекционизмом, низкой самооценкой или межличностными трудностями, по-видимому, лучше реагировали на более сложную форму лечения, а у остальных пациентов наблюдалась обратная картина. Эти две формы лечения были признаны наиболее подходящими для пациентов с расстройствами пищевого поведения. Первый из них рассматривается как наиболее распространённый вариант лечения, а второй предназначен для пациентов с выраженной дополнительной психопатологией того типа, на который направлено лечение^[7][4].

Было проведено множество исследований, чтобы сравнить эффективность когнитивно-поведенческой терапии с межличностной психотерапией. Эти исследования показывают, что когнитивно-поведенческая терапия более эффективна при лечении расстройств пищевого поведения по сравнению с межличностной психотерапией. Одно исследование также показало, что межличностная психотерапия может быть столь же эффективной, как и когнитивно-поведенческая терапия, однако эффект от неё может проявляться медленнее. КПТ значительно быстрее вызывает улучшение симптомов у пациентов с нервной булимией, нервной анорексией и перееданием по сравнению с межличностной психотерапией. Таким образом, КПТ следует рассматривать для лечения расстройств пищевого поведения, а не для межличностной психотерапии. Результаты исследования свидетельствуют о том, что когнитивно-поведенческая терапия значительно быстрее устраняет первичные симптомы нервной булимии^[4].

Согласно исследованию, когнитивно-поведенческая терапия более эффективна, чем межличностная психотерапия, в изменении нарушенного отношения к фигуре и весу, экстремальных попытках соблюдать диету и самоиндуцированной рвоте. Когнитивно-поведенческая терапия также более эффективна, чем поведенческая терапия, в изменении нарушенного отношения к фигуре и весу и соблюдении экстремальных диет, но в других отношениях она была эквивалентна. Полученные результаты свидетельствуют о том, что когнитивно-поведенческая терапия, применяемая к пациентам с нервной булимией, действует с помощью механизмов, специфичных для этого лечения, и является более эффективной, чем межличностная психотерапия и упрощённая поведенческая версия когнитивно-поведенческой терапии^[8].

КПТ является лучшим методом лечения нервной булимии, о чём свидетельствует ряд исследований, в том числе одно из них, проведённое Национальным институтом здравоохранения и клинических исследований Великобритании^[4][9]. Улучшенная КПТ проводится в индивидуальном порядке и, как правило, в амбулаторных условиях и предназначена для лечения психопатологии расстройства пищевого поведения, а не самого диагноза^[9]. Исследования показывают, что антидепрессанты могут быть эффективной альтернативой КПТ для лечения расстройств пищевого поведения; однако КПТ продолжает доказывать свою эффективность по сравнению с антидепрессантами, применяемыми специально для лечения нервной булимии^[10]. В небольшом исследовании, посвящённом пациентам с булимией, КПТ сочеталась с текстовыми сообщениями терапевту о частоте поведения, связанного с приёмом пищи, и силе желания пациента принимать пищу и очищаться. Количество эпизодов переедания и очищения организма значительно уменьшилось по сравнению с исходным периодом лечения и последующим наблюдением^[11].

Было проведено меньше исследований эффективности КПТ для людей с нервной анорексией, но некоторые из них показали, что КПТ была эффективна для 60 % испытуемых — у 60 % из тех, для кого КПТ была эффективна, состояние улучшилось после прохождения лечения^[12]. Кроме того, Национальный центр рекомендаций США сообщил, что КПТ может облегчить симптомы депрессии и компульсивности, которые связаны с нервной анорексией^[3]. Учитывая, что 40 % взрослых и 60 % подростков достигают и сохраняют нормальную массу тела, КПТ-терапия оказалась более эффективным и благоприятным методом лечения людей с нервной анорексией. У более чем половины взрослых пациентов и примерно у 80 % подростков сохраняются минимальные психопатологические симптомы. Подростки могут более эффективно и быстро восстанавливать вес по сравнению со взрослыми. Следовательно, у них больше шансов получить эффективное лечение в рамках этих краткосрочных программ лечения. Следовательно, подросткам с расстройствами пищевого поведения рекомендуется проводить CBT-E в качестве одного из научно обоснованных психологических вмешательств, согласно «Стандарту доступа и времени ожидания для детей и подростков с расстройством пищевого поведения» Национальной службы здравоохранения Англии^[13].

Тот же тип КПТ, который используется при нервной булимии, продемонстрировал, что он может быть полезен при лечении расстройства пищевого поведения. Однако одна из проблем, связанных с назначением КПТ пациентам с этим расстройством, заключается в том, что терапия не способствует снижению веса. Это может быть проблематично для той части населения, которая злоупотребляет алкоголем и страдает избыточным весом или ожирением^[9]. В результате подобных проблем КПТ не была признана наиболее эффективным методом лечения расстройства пищевого поведения. Обычно используемой альтернативой является поведенческое снижение веса, поскольку оно ставит во главу угла физическое здоровье за счёт поддержания нормального веса^[14].

Модель представления КПТ включает в себя изменение режима приёма пищи, сохранение и поддержание расписания приёма пищи, а также еженедельную запись сеансов взвешивания. При возникновении соблазнительных и провоцирующих обстоятельств пациентам с КПТ рекомендуется искать альтернативу и придерживаться разумного поведения вместо переедания. Они осваивают некоторые упражнения, которые помогают им понять связь между их настроением и тягой к еде. Это также помогает им правильно оценивать свой вес. КПТ также направлена на профилактику рецидивов, помимо укрепления отношений пациента с семьёй и сверстниками. Продолжительность лечения зависит от частоты рецидивов, а также от реакции пациента на лечение.

Многие исследования, посвящённые перееданию, ориентированы на взрослое население, учитывая, что расстройства пищевого поведения, связанные с перееданием, начинаются в раннем или позднем взрослом возрасте. Хотя конкретных свидетельств того, что подросток страдает перееданием — нет, тем не менее, есть некоторые исследования, которые говорят в пользу эффективности КПТ при расстройствах пищевого поведения, приводя убедительные доказательства в отношении взрослого населения. Однако раннее вмешательство может быть полезным для подростков с точки зрения решения проблем с самооценкой, а также переоценки формы и веса тела^[15][16].

В некоторых исследованиях делается вывод, что для уменьшения количества перееданий полезно стремиться к снижению веса. Поддержание веса, здоровое питание, а также физические упражнения, направленные в первую очередь на похудение, могут в конечном итоге снизить склонность к перееданию. Важно не рассматривать лечение психопатологических расстройств как программу по снижению веса, даже если снижение веса и уменьшение количества эпизодов переедания могут происходить одновременно^[15][16].

В ходе исследования, которое проводилось в 2020—2021 гг. среди студентов ВГМУ им Н. Н. Бурденко, были выявлены наиболее результативные методы лечения. В первой и второй группах, где применялись индивидуальные КПТ и сочетание КПТ и фармакотерапии, были отмечены наилучшие результаты. Эффективность лечения в этих группах оказалась примерно одинаковой. Третье место по эффективности заняла когнитивно-поведенческая групповая терапия (КПТГ), которая была применена в четвёртой группе участников. Наименьший эффект показала фармакотерапия без психотерапии в третьей группе студентов. Социальная тревожность положительно коррелирует с наличием признаков пищевых нарушений, таких как эпизоды переедания, компенсаторное поведение и пищевая рестрикция. В процессе терапии наблюдалось снижение частоты этих признаков по мере уменьшения социальной и общей тревожности у студентов медицинского вуза^[17].

Расстройствам пищевого поведения, которые не указаны иным образом (NOS) (в системах классификации заболеваний и расстройств, таких как МКБ-9, МКБ-10 или DSM-IV, существует термин «NOS», который означает «не указано иное», этот термин используется, когда у пациента есть симптомы, позволяющие поставить общий диагноз, но конкретный диагноз не может быть определён) уделялось меньше внимания, чем нервной анорексии и нервной булимии, которые в DSM-IV-TR отнесены к отдельным категориям. Тем не менее, исследование показы, что КПТ так же эффективна при лечении расстройств пищевого поведения, как и при нервной булимии^[1][4].