Терапия на основе привязанности

Детско-родительская психотерапия (ДРП) — это вмешательство, предназначенное для лечения отношений между детьми в возрасте до 5 лет и их воспитателями после перенесённой травмы или в ситуациях повышенного риска^[3]. Это вмешательство было частично разработано на основе психотерапии младенцев и родителей — психоаналитического подхода к лечению нарушенных детско-родительских отношений, основанного на теории, что нарушения являются проявлениями неразрешённых конфликтов в прошлых отношениях родителей. Эта более широкая идея представлена в виде «призраков в детской», указывающих на продолжающееся присутствие предыдущих поколений, осуществлявших уход за детьми^[4]. Психотерапия младенцев и родителей была расширена Алисией Либерман и её коллегами до детско-родительской психотерапии, представляющей собой ручное вмешательство для обедневших и травмированных семей с детьми в возрасте до 5 лет. В дополнение к фокусу на ранних взаимоотношениях родителей, эта методика также затрагивает текущие жизненные стрессы и культурные ценности. ДРП включает в себя теорию привязанности, рассматривая, как формируются узы привязанности между ребёнком и воспитателем. ДРП рассматривает, как травматический опыт может повлиять на привязанность и как чувствительность воспитателя может повлиять на поведение младенца)^[5][6]. ДРП также включает в себя теории развития, рассматривая влияние факторов риска и лечения на биологическое, психологическое, социальное и культурное развитие как ребёнка, так и лица, осуществляющего уход^[7].

«Пациент» — это отношения между младенцем и воспитателем. Основная цель лечения ДРП — поддержать отношения между родителем и ребёнком, чтобы укрепить когнитивное, социальное, поведенческое и психологическое функционирование^[8]. ДРП проводится в течение одного 1—1,5-часового сеанса в неделю в течение года как с ребёнком, так и с воспитателем. В процессе лечения ребёнка и воспитателя знакомят с формулировочным треугольником. Треугольник помогает ребёнку и воспитателю представить, как переживания влияют на поведение и чувства, и как лечение ДРП будет направлено на эти поведение и чувства, чтобы в свою очередь изменить переживания. Лечение ДРП поощряет совместные игры, физический контакт и общение между ребёнком и воспитателем^[3]. Терапевт руководит лечением, интерпретирует мысли и поведение, а также оказывает эмоциональную поддержку ребёнку и воспитателю^[3].

В пользу ДРП свидетельствуют результаты пяти рандомизированных исследований, показавших эффективность в повышении уровня безопасности привязанности, материнской эмпатии и партнёрских отношений с коррекцией целей. Испытания также показали снижение уровня избегания, сопротивления и гнева^[3]. Испытания проводились в группах с низким уровнем дохода, в семьях с жестоким обращением, в семьях с депрессивными матерями и в семьях, где дети подвергались домашнему насилию^[9].

Обучение по программе ДРП проводится через Сеть раннего лечения травм, подразделение Национальной сети по борьбе с детским травматическим стрессом (NCTSN) при Администрации по злоупотреблению психоактивными веществами и психическому здоровью^[3]. Обучение по программе ДРП длится 18 месяцев^[3].

Программа «Привязанность и биоповеденческий догоняющий подход» (ABC) — это родительское вмешательство для тех, кто ухаживает за младенцами или детьми ясельного возраста, пережившими ранние неблагоприятные события, такие как жестокое обращение, пренебрежение, бедность и/или нестабильность места жительства. Это 10-недельная программа, состоящая из 10 часовых занятий, проводимых еженедельно. Каждое занятие проводится сертифицированным тренером для родителей на дому.

Три цели вмешательства заключаются в следующем:

1. Усилить заботливое поведение ухаживающего лица.
2. Повышает способность воспитателя с восторгом следовать примеру ребёнка.
3. Уменьшить потенциально жёсткое или пугающее поведение воспитателя.

Способность маленьких детей регулировать своё поведение, эмоции и физиологию тесно связана с качеством отношений, которые они поддерживают со своим воспитателем^[10]. Изменяя поведение воспитателя, ABC также стремится помочь маленьким детям укрепить свои поведенческие и регуляторные способности. Исследования показали, что ABC улучшает качество привязанности детей^[11],повышает чувствительность воспитателей к поведенческим сигналам ребёнка^[12], и повышает исполнительность детей^[13]. Изначально программа была разработана доктором Мэри Дозье в Университете штата Делавэр для тех, кто ухаживает за младенцами в возрасте 6—24 месяцев (ABC-Infant), но затем она была расширена и стала включать малышей в возрасте 24—48 месяцев (ABC-Toddler).

Это была попытка собрать и обобщить данные, чтобы попытаться прийти к «научно обоснованным» выводам о лучших методах вмешательства в процесс формирования привязанности у младенцев. Было выдвинуто четыре гипотезы:

• Раннее вмешательство, направленное на повышение родительской чувствительности и безопасности привязанности младенца, является эффективным.
• Тип и время проведения программы имеют значение.
• Программы вмешательства всегда и везде эффективны.
• Изменения в родительской чувствительности причинно связаны с безопасностью привязанности.

Критерии отбора были очень широкими, чтобы включить как можно больше исследований вмешательства. Результаты чувствительности были основаны на 81 исследовании с участием 7 636 семей. Безопасность привязанности включала 29 исследований и 1 503 участника. Использовались такие оценочные показатели, как рейтинг чувствительности Эйнсворт и др. (1974), домашнее наблюдение для измерения окружающей среды, Колдуэлл и Брэдли (1984), обучающая шкала оценки ребёнка медсёстрами, Барнард и др. (1998), шкала Эриксона для оценки материнской чувствительности и поддержки, Эгеланд и др. (1990).

Вывод таков: «Вмешательства с исключительно поведенческим фокусом на материнскую чувствительность оказываются наиболее эффективными не только в повышении материнской чувствительности, но и в укреплении безопасности привязанности детей»^[14].

В этом вмешательстве участвовали матери и младенцы, направленные в районную службу здравоохранения. Среди проблем были кормление, сон, регуляция поведения, материнская депрессия и чувство неудачи в установлении связей или привязанности. Контрольная группа, выбранная случайным образом, проходила психодинамическую психотерапию.

Основная работа проводится между матерью и терапевтом. Она основана на представлении о младенце как инициаторе в детско-родительской психотерапии. В течение половины сессии мать ложится на пол вместе с младенцем, наблюдает за ним и взаимодействует только по его инициативе. Идея заключается в том, что это повышает чувствительность и отзывчивость матери, развивая наблюдательную рефлексивную позицию, и в то же время физически доступно. Кроме того, младенец получает опыт переговоров о своих отношениях с матерью. Во второй половине занятия мать обсуждает свои наблюдения и опыт.

Младенцы в группе «Наблюдай, жди и удивляйся» значительно чаще переходили к классификации безопасной или организованной привязанности, чем младенцы в группе психодинамической психотерапии, хотя в отношении материнской чувствительности не было выявлено различий. Однако было отмечено, что специфические реакции воспитателей на привязанность (предшественники безопасной привязанности) не измерялись^[15][14].

Британский обзор показал, что программа «Наблюдай, жди и удивляйся» занимает 8-е место среди наиболее распространённых вмешательств, используемых в Великобритании. Было установлено, что доказательная база в поддержку этого вмешательства была слабой. Обзор также показал, что наиболее часто используемые вмешательства имеют ограниченную доказательную базу, а другие вмешательства с сильной доказательной базой используются реже всего^[16][17].

Это вмешательство было направлено на матерей из низких социально-экономических групп с раздражительными младенцами, которых оценивали по поведенческой шкале. Случайно выделенная группа получила 3 сеанса лечения в возрасте от 6 до 9 месяцев, основанные на реакции матери на негативные и позитивные сигналы младенца. Вмешательство было основано на компонентах чувствительной реакции Эйнсворт, а именно: восприятие сигнала, его правильная интерпретация, выбор подходящей реакции и эффективное осуществление реакции.

Было обнаружено, что эти младенцы показали значительно более высокие результаты по сравнению с контрольными младенцами по общительности, самоуспокоению и снижению плача. Все материнские компоненты улучшились. Кроме того, оценка «странной ситуации», проведённая в 12 месяцев, показала, что только 38 % из них были классифицированы как неуверенные в себе по сравнению с 78 % в контрольной группе.

Последующие исследования в 18, 24 и 42 месяца с использованием шкалы материнской чувствительности Эйнсворт, шкалы развития младенцев Бэйли, контрольного списка поведения ребёнка (Ахенбах) и опросника привязанности Q-sort показали устойчивый значимый эффект в классификации безопасной привязанности, материнской чувствительности, уменьшении проблем поведения и позитивных отношений со сверстниками^[18][19].

Это вмешательство было направлено на снижение уровня неадекватного поведения ухаживающих лиц, измеряемого с помощью опросника AMBIANCE (инструмент оценки и классификации атипичного материнского поведения). Считается, что такое неадекватное поведение способствует дезорганизации привязанности. Вмешательство, ориентированное на игру (MIG), сравнивалось с вмешательством по модификации поведения, направленным на кормление. В группе MIG было выявлено значительное снижение неадекватного материнского поведения и нарушенной коммуникации^[20].

Разработанная и оценённая Бейкерманс-Краненбургом, Ван Эйцендорном и Джуффером, эта подборка мероприятий направлена на развитие материнской чувствительности путём просмотра записей взаимодействия младенца и родителей и письменных материалов. Программа также может быть расширена за счёт включения в неё внутренних рабочих моделей родителей (VIPP-R) и/или чувствительных дисциплинарных практик (VIPP-SD). Результаты рандомизированных контролируемых исследований неоднозначны, но в целом подтверждают эффективность программы, особенно в отношении «высокореактивных младенцев» и в снижении более позднего экстернального поведения. Различные версии показывают многообещающие результаты, но исследования продолжаются^[21].

Разработан Дэниелом Шехтером и его коллегами. Они разработали экспериментальную парадигму, основанную на теории привязанности, под названием «Сессии воздействия с видеообратной связью при содействии клинициста», чтобы проверить, смогут ли травмированные матери, которые часто страдают от психологических последствий истории жестокого обращения и насилия, «изменить своё мнение» о своих маленьких детях. Использовалась техника просмотра видеофрагментов игры, разлуки и подобных стрессовых моментов в присутствии врача, который просил мать подумать о том, что она (и её ребёнок) могли думать и чувствовать в момент просмотра фрагмента и в момент обратной видеосвязи. В работе применяются принципы ментализации как вспомогательного средства эмоциональной регуляции с такими травмированными родителями^[22][23].Она также включает в себя элементы длительной экспозиционной обработки^[24], видео-терапия Руководства по взаимодействию^[25], и психодинамически ориентированной детско-родительской психотерапии^[26]. Шехтер и его коллеги продемонстрировали значительные изменения в восприятии матерями собственного ребёнка и их совместных отношений^[27].

В ходе руководства по видео-взаимодействию клиенту предлагается проанализировать и осмыслить видеофрагменты собственных взаимодействий (например, мать с младенцем)^[28]. Результаты исследований показывают, что VIG способствует развитию позитивных родительских навыков, снижает/ослабляет родительский стресс и связан с более позитивным развитием детей^[28][29]. VIG рекомендована Исполнительным вневедомственным государственным органом Министерства здравоохранения и социальной защиты в Великобритании^[30].

Это схема, в которой версия вмешательства «Круг безопасности» была добавлена в программу отмены тюремного заключения для беременных женщин с историей злоупотребления психоактивных веществам. Предварительные данные свидетельствуют о том, что в первой, относительно небольшой (19 человек) выборке, показатель надёжной привязанности младенца к матери составил 68 %. Такой уровень надёжной привязанности обычно наблюдается в группах низкого риска^[1].

В рамках этого проекта было опробовано проведение 25 сеансов детско-родительской психотерапии для матерей, в отношении которых проводилось расследование или обоснование факта жестокого обращения с детьми в судебных органах. Во время и сразу после программы участники не сообщили о случаях жестокого обращения, и были отмечены положительные изменения в поведении матерей и детей. Пропагандистская организация Zero to Three поддерживает создание таких групп в других штатах^[31].

Это вмешательство в приёмную семью, разработанное J.A. Larrieu и C.H. Zeanah в 1998 году^[32]. Программа направлена на удовлетворение потребностей в развитии и здоровье детей в возрасте до 5 лет, которые подверглись жестокому обращению и были помещены в приёмную семью. Программа финансируется правительством штата Луизиана и частными фондами. Это междисциплинарный подход, в котором участвуют психиатры, психологи, социальные работники, педиатры и парапрофессионалы — все они обладают знаниями в области детского развития и психопатологии развития.

Цель вмешательства — поддержать формирование отношений привязанности между ребёнком и патронатными воспитателями, несмотря на то, что около половины детей в итоге возвращаются к родителям примерно через 12-18 месяцев. Разработчики обратили внимание на программу Мэри Дозиерс по развитию отношений между детьми и патронатными воспитателями (ABC) и её работу, показывающую связь между симптоматикой у приёмных детей и статусом привязанности патронатных воспитателей. Работа основана на выводах о том, что качественные характеристики нарративных описаний приёмных родителей о ребёнке и отношениях с ним сильно связаны с поведением приёмных родителей с ребёнком и поведением ребёнка с ними^[33]. Цель заключалась в разработке программы для проектирования патронатного воспитания в качестве интервенции.

Теоретической основой является теория привязанности. Особое внимание уделяется недавним, хотя и ограниченным, исследованиям распространённости и причин реактивного расстройства привязанности, а также факторов риска развития реактивного расстройства привязанности и других психопатологий.

Вскоре после поступления под опеку дети подвергаются интенсивному обследованию, находятся в приёмной семье, а затем получают мультимодальное лечение^[34]. Приёмные родители также проходят формальную оценку с помощью структурированного клинического интервью, которое включает в себя, в частности, значение ребёнка для приёмного родителя. Индивидуальные вмешательства для каждого ребёнка разрабатываются на основе возраста, клинических проявлений и информации о совпадении ребёнка и приёмного родителя. Команда оценки продолжает участвовать в проведении вмешательства. Участники программы поддерживают регулярные контакты по телефону и во время визитов, а для приёмных родителей существуют группы поддержки.

Препятствия для привязанности рассматриваются следующим образом:

• Нарушенный характер отношений ребёнка с родителем (родителями) до их изъятия государством. Считается, что серьёзные нарушения отношений могут стать причиной трудностей в установлении новых отношений привязанности. Часто встречаются истории психических заболеваний и злоупотребления психоактивными веществами, а также другие виды преступной деятельности. У детей часто наблюдается задержка в развитии и значительный спектр регуляторных, социо-эмоциональных и развивающих проблем. Ребёнок может воспринимать отношения как непоследовательные и ненадёжные. Кроме того, несмотря на жёсткое и непоследовательное обращение, многие дети остаются привязанными к своим родителям, что затрудняет формирование новых отношений привязанности.
• Приёмные родители также могут создавать препятствия для формирования здоровых отношений привязанности. По мнению Боулби, система заботы рассматривается как биоповеденческая система взрослых, которая дополняет систему привязанности ребёнка. Не все патронатные воспитатели имеют такую сильную биологическую предрасположенность, поскольку многие боятся слишком сильно привязаться к ребёнку и понести потери, многие делают это, чтобы заработать деньги, а некоторые воспринимают таких детей как «испорченный товар» и могут оставаться эмоционально отстранёнными и недостаточно вовлечёнными.

Вмешательство включает поддержку приёмных родителей в том, чтобы они научились помогать ребёнку регулировать эмоции, научились эффективно реагировать на его дистресс и понимать сигналы ребёнка, особенно «ошибочные», поскольку сигналы таких детей часто бывают запутанными вследствие их часто пугающих, непоследовательных и запутанных прошлых отношений. Приёмных воспитателей учат распознавать, что на самом деле нужно таким детям, а не то, что они, как им кажется, подают. Такие дети часто демонстрируют провокационное и оппозиционное поведение, которое обычно вызывает у воспитателей чувство отверженности. На замкнутых детей могут не обращать внимания, а кажущиеся независимыми и нетребовательными дети могут считать, что справляются с проблемами гораздо лучше, чем они есть на самом деле. С приёмными родителями регулярно связываются и посещают их, чтобы оценить их потребности и прогресс.

На 2005 год в программе приняли участие 250 детей. Данные о результатах, опубликованные в 2001 году, показали снижение на 68 % рецидивов жестокого обращения с одним и тем же ребёнком, вернувшимся к родителям, и на 75 % рецидивов с последующим ребёнком от той же матери. Авторы утверждают, что программа не только способствует формированию новой привязанности к приёмным родителям, но и способна оказывать влияние на развитие семьи в течение длительного времени после того, как возвращённый ребёнок перестаёт находиться под опекой^[35].

Очень важно отличать терапию, основанную на теории привязанности, от «неудачно названной» терапии привязанности^[36]. (Однако использование терминов «терапия привязанности» и «терапия, основанная на привязанности» в литературе и Интернете не является последовательным). Терапия привязанности, также известная как «удерживающая терапия», — это группа непроверенных методов лечения, характеризующихся принудительным удерживанием детей, чтобы заставить их пережить тревоги, связанные с привязанностью; эта практика считается несовместимой с теорией привязанности и её акцентом на «безопасной базе^[2]». Концептуальным фокусом этих методов лечения является индивидуальная внутренняя патология ребёнка и его прошлые опекуны, а не текущие отношения между родителями и детьми или текущее окружение^[37]. Эта форма терапии, включая диагностику и сопутствующие родительские техники, научно не подтверждена и не считается частью мейнстримной психологии или, несмотря на своё название, основана на теории привязанности, с которой она считается несовместимой^[2][38].В 2006 году целевая группа Американского профессионального общества по жестокому обращению с детьми (APSAC) представила доклад о терапии привязанности, реактивном расстройстве привязанности и проблемах привязанности и сформулировала рекомендации по будущей диагностике и лечению расстройств привязанности^[37]. Целевая группа в значительной степени критиковала теоретическую базу терапии привязанности, её практику, претензии на доказательную базу, неспецифические списки симптомов, публикуемые в Интернете, утверждения о том, что традиционные методы лечения не работают, и мрачные прогнозы относительно будущего детей, не получающих терапию привязанности. Полемика также распространяется на теории, диагнозы, диагностические практики, убеждения, нормы социальных групп и практику привлечения пациентов и рекламы^[37].

• Меры по обеспечению привязанности
• Привязанность у детей
• Детская психотерапия
• Диадическая психотерапия развития
• Динамико-ментальная модель привязанности и адаптации
• Игровая психотерапия
• Психическое здоровье
• Терапия взаимодействия родителей и детей