Детская психотерапия

За последнее столетие в детской психотерапии сложились различные подходы^[2]. В Западной Европе и США можно выделить два разных исторических пути, по которым в настоящее время осуществляется предоставление услуг: один — через Движение за ориентацию детей, другой — из взрослой психиатрии или психологической медицины, в которой сформировалась отдельная специализация по детской психиатрии^[3].

Попытка создать единый метод оказания психиатрической помощи детям привела к росту числа детских консультаций в Англии в середине XX века^[2]. Распространение клиник по всей Европе совпало с отсутствием стационарной помощи, поскольку отсутствие различий между детской и взрослой психиатрией не позволяло проводить дальнейший анализ диагностики и лечения детей^[2]. Первая кафедра детской психиатрии официально ввела термин «детская и подростковая психиатрия» в 1973 году, но только в DSM-III появился полный список отдельных детских психических расстройств.

Родителям часто бывает сложно распознать, ведёт ли себя малыш в соответствии с возрастными особенностями или у него серьёзные трудности и требуется помощь грамотного специалиста.

На наличие проблемы могут указывать следующие ситуации. Если ребёнок:

• агрессивен, и это состояние плохо поддаётся контролю;
• испытывает сложности в общении;
• плохо адаптируется в новом коллективе (детский сад, школа, секции);
• предпочитает уединение;
• плохо спит, часто просыпается, ему снятся кошмарные сны;
• у него нарушен аппетит, наблюдается резкое снижение или повышение веса;
• стал хуже учиться;
• отказывается от любимых ранее занятий;
• жалуется на страх и постоянное чувство тревоги;
• выполняет странные ритуалы, остро реагирует, если они по какой-то причине нарушаются;
• конфликтует с родителями и близкими;
• не уверен в себе и своих силах;
• тяжело переживает развод родителей или смерть близких родственников;
• жалуется на недомогания, которые не подтверждает врач.

Также детский психотерапевт окажет помощь детям с задержкой психоречевого развития или с проблемами аутичного характера^[4].

Детская психотерапия возникла на базе психотерапии взрослых. Это — не отдельное направление, а ряд методов в рамках основных подходов психотерапии.

Работа, с которой связывают возникновение детской психотерапии — «Анализ фобии пятилетнего мальчика» Зигмунда Фрейда, опубликованная в 1909 г. Фрейд впервые применил психоанализ для лечения детской фобии. Его опыт показал, что многие детские трудности связаны с эмоциональным состоянием, впечатлениями и переживаниями ребёнка. Также Фрейд убедился в том, что причиной неврозов часто становятся детские травмы и нарушение психосексуального развития^[5].

Психоаналитическая психотерапия младенцев, детей и подростков в основном проводится людьми, имеющими специальную квалификацию в области психоаналитической детской психотерапии, или стажёрами под наблюдением специалиста по терапии, ориентированной на ребёнка. Последние данные^[6], 34 исследования (девять из которых были рандомизированными контролируемыми испытаниями) показали, что психоаналитическая психотерапия особенно эффективна для детей со следующими заболеваниями:

• депрессия
• тревожные и поведенческие расстройства
• расстройства личности
• трудности с обучением
• расстройства пищевого поведения
• вопросы развития

В процессе психоаналитической работы с детьми происходит обращение к внутреннему миру ребёнка и бессознательным процессам, которые окрашивают отношения ребёнка с его окружением. Психоаналитическая психотерапия не нацелена на решение конкретных проблем, предъявляемых пациентом, или на работу с симптомом. Целью психоаналитической работы с детьми является восстановление нормального хода эмоционального развития. Психоанализ позволит ребёнку вместе с психотерапевтом исследовать свои переживания по отношению к себе и к миру, выявить происхождение таких отношений и подойти к возможности их изменения. Первые попытки использования принципов психоанализа в работе с детьми были сделаны Анной Фрейд и Мелани Кляйн в период между Первой и Второй мировыми войнами. За годы, прошедшие с тех времён, детский психоанализ и детская психоаналитическая психотерапия выделились в самостоятельное научное направление со своими принципами и формами клинической работы, теоретическими школами и методами исследования. Однако два принципа — непосредственное наблюдение за детьми и использование психоаналитической теории для понимания личностных проявлений пациентов — остаются центральными в профессиональной деятельности детского психотерапевта. В самом центре психотерапевтического контакта — необходимость защищать конфиденциальность ребёнка-клиента. В работе со взрослыми пациентами конфиденциальность достижима легче, поскольку контакт терапевта с другими людьми из окружения пациента минимален. В работе же с детьми терапевту приходится регулярно поддерживать контакт со значимыми для ребёнка взрослыми. Сложность терапевтической работы с детьми заключается в том, что необходимо найти баланс между необходимостью соблюдать конфиденциальность ребёнка и в то же время полноценно общаться с его родителями и семьёй. Предметом работы в детском психоанализе является субъективный мир ребёнка. Внутренний мир — это глубоко личный мир мыслей, фантазий и чувств, многие из которых трудно или невозможно выразить даже самому себе, не говоря уже о других людях. Это мир многоуровневый, где слои чётко сформулированных сознательных установок переходят в фантазии и мысли, свободные от социальных запретов и ценностей, где также существуют слои желаний и чувств, полностью не осознанных самим человеком. Именно этот «театр» внутреннего мира и является предметом работы в психоанализе^[7].

Кроме того, последующие исследования^[8] показывает, что в психоаналитической психотерапии терапевтические улучшения продолжаются и после окончания самой терапии. Это было названо «спящим эффектом».

В Великобритании психоаналитическая психотерапия рекомендована NICE (Национальный институт в области здравоохранения и заботы о здоровье) в качестве научно обоснованного метода лечения травм, полученных в результате сексуального насилия^[9] и тяжёлой депрессии у подростков^[10] после исследования IMPACT^[11].

Импакт-анализ — это метод, предназначенный для выявления неожиданных и важных последствий изменений для организации. Он обеспечивает структурированный подход к рассмотрению предлагаемого изменения, чтобы вы могли предусмотреть как можно больше его последствий. Во-первых, это делает его важным инструментом для оценки того, хотите ли вы запустить проект и как именно. Во-вторых, если решение о запуске будет принято, он поможет вам подготовиться к серьёзным проблемам и возможностям, которые могут возникнуть, и впоследствии эффективно справиться с ними^[12].

Существуют различные терапевтические оценки для решения проблем психического здоровья детей и подростков. Некоторые подходы подкреплены убедительными научными доказательствами, а некоторые — нет^[13]. Некоторые исследования показывают, что именно качество отношений с терапевтом, а не конкретная форма терапевтического вмешательства, является самым сильным фактором, способствующим развитию изменений^[14].

Если нормальное течение безопасной привязанности между родителями и младенцем нарушено, психотерапия родителя и младенца — это общий термин для описания психотерапевтических методов, которые направлены либо на восстановление этой связи, либо на работу с уязвимыми родителями, чтобы преодолеть нарушение и предотвратить дальнейшее развитие событий. Примерами такого рода терапии являются «Наблюдай, жди, удивляйся» и психоаналитическая психотерапия родителей и младенцев. Многие из этих методов требуют трёхсторонних отношений между родителем, ребёнком и терапевтом. Во время терапевтических сессий родитель может выражать свои мысли и чувства, которые основаны на комбинации факторов, включая:

1. Опыт родителей в детстве
2. Ожидания и надежды родителей в отношении будущего ребёнка
3. Взаимоотношения родителя с другими людьми

Роль терапевта — быть наблюдателем и интерпретатором взаимодействия между младенцем и родителем. Он может поделиться с родителем своими мыслями о поведении ребёнка и тем самым предложить родителю альтернативный способ переживания ребёнка. Эта техника помогает родителю разрешить проблемы, связанные с его собственным опытом младенчества, чтобы восстановить надёжную привязанность с ребёнком. А это помогает снизить риск психопатологического развития ребёнка в будущем^[15][16].

Групповая арт-терапия даёт ребёнку возможность в присутствии терапевта получить доступ к своим эмоциям через творческие средства^[17]. Эта невербальная терапевтическая практика снимает стресс, который ребёнок может испытывать, пытаясь найти слова для самовыражения; таким образом, она помогает восстановить социальные навыки и завоевать доверие окружающих. Исследования также показали, что эта практика может облегчить самоповреждение. Этот метод психотерапии особенно полезен для детей с аутизмом, тревожностью и нарушениями поведения^[17].

Групповая арт-терапия имеет восемь подкатегорий специфических механизмов изменения. Среди них^[18]:

1. Как форма самовыражения, раскрывающая то, что внутри
2. Как способ осознания себя
3. Способ формирования повествования о жизни
4. Интегративная активация мозга через опыт
5. Форма исследования и/или размышления
6. Особенности художественных материалов/техник, используемых в арт-терапии
7. Как форма для практики и/или обучения навыкам
8. Арт-терапия как легкодоступное, позитивное и безопасное вмешательство с использованием художественных материалов

Если объединить эти специфические группы, то общие группы выглядят следующим образом:

• Арт-терапия как форма группового процесса
• Терапевтический альянс в арт-терапии

В рамках этого подхода терапевт может проявлять три типа поведения: недирективное, директивное и эклектическое^[18]. Недирективный подход означает следующее поведение, при котором терапевт занимает позицию наблюдения за самоисследованием эмоций, а не фасилитации или интерпретации. Директивные установки, однако, следуют фасилитативному паттерну, задавая конкретные вопросы, чтобы направить работу клиента. В эклектике эти два процесса сочетаются, чтобы создать фасилитативный и снисходительный подход одновременно, и часто используется проверка эмоций в начале сессий и проверка эмоций в конце сессий.

В этом подходе используются различные психологические элементы, такие как психообразовательные теории, теории майндфулнесс, психоанализа и когнитивного анализа. В данной статье мы попытались проанализировать эффективность этого метода по широкому спектру вопросов, включая следующие^[19]:

• травматические события (ПТСР)
• с образовательными потребностями или ограниченными возможностями
• дети с ограниченными возможностями здоровья
• дети, не имеющие ни одного из перечисленного
• несовершеннолетние правонарушители

Арт-терапия может быть использована в качестве целостной терапевтической практики и для детей, больных раком (в США это 1 из 285 детей; 15 980 детей в год^[20]). Учитывая облегчающее воздействие, которое оказывает этот метод, дети смогли лучше обсуждать свои потребности и эмоции с членами семьи и медицинским персоналом. Результаты этого исследования показали, что арт-терапия привела к улучшению эмоционального и психического состояния и совершенствованию навыков общения.

Терапия взаимодействия родителей и детей предназначена для помощи родителям, у которых есть дети в возрасте от 2 до 7 лет, склонные к деструктивному поведению и эмоциональным трудностям^[21]. Терапия родитель-ребёнок использует два этапа, каждый из которых имеет свои цели и характеристики для создания этого подхода. Начиная с взаимодействия под руководством ребёнка (CDI), родители осваивают такие навыки, как похвала, вербальное отражение, имитация, описание поведения и удовольствие, чтобы достичь цели создания тёплого и безопасного стиля воспитания. Взаимодействие под руководством родителей (PDI), вторая фаза, направлена на снижение первоначального деструктивного поведения, демонстрируемого ребёнком. Обе фазы разработаны таким образом, что терапевт проводит инструктаж в другой комнате, пока родитель взаимодействует со своим ребёнком. В данном обзоре было обнаружено, что определённые культурные ценности могут препятствовать или способствовать прогрессу этого подхода.

Терапевтические интервенции среди детей и подростков сопряжены с особыми трудностями, многие из которых обусловлены зависимостью от членов семьи, поскольку на данном этапе жизни клиент не обладает самостоятельностью. В отличие от взрослой психотерапии, в детской психотерапии клиент редко сам обращается за помощью^[22]. Вовлечение родителей в процесс направления на лечение часто приводит к игнорированию подавляемых поведенческих или эмоциональных проблем, таких как тревога и депрессия, при этом большинство обращений связано с деструктивным поведением^[22].

Детско-родительская динамика в психотерапии также имеет тенденцию к усилению разногласий по поводу процессов лечения^[1]. Дети могут с сомнением отнестись к идее прохождения психотерапии, если их принуждает к этому третья сторона. Такое нежелание следовать психотерапевтическому графику усугубляет проблему удержания клиентов в лечении, поскольку 40—60 % детей и подростков в конечном итоге прекращают лечение из-за демотивации^[22].

Многие проблемы, связанные с детской психотерапией, проистекают из неэффективных отчётов о симптомах клиента^[1]. Методы получения информации о симптомах обычно включают в себя анкетирование и интервью, которые могут повлиять на ответы клиента^[22]. Важные характеристики симптомов, такие как продолжительность и интенсивность, могут быть недостоверными, если клиент упускает важную информацию из-за страха или риска попасть в неловкое положение^[1].

• Британский фонд психотерапии
• Майкл Фордхэм
• Анна Фрейд
• Мелани Кляйн
• Майкл Раттер
• Дональд Винникотт