Когнитивно-аналитическая терапия

Как следует из названия, когнитивно-аналитическая терапия развивалась как интегративная терапия, основанная на идеях когнитивной и аналитической терапий. На когнитивно-аналитическую терапию также отчасти повлиял конструктивизм Джорджа Келли. Келли разработал теорию личностных конструктов и метод репертуарной сетки, а подход Келли к терапии «предложил модель неавторитарной практики», которую психотерапевт Энтони Райл счёл привлекательной^[2].

Райл, врач общей практики и психотерапевт, получивший аналитическое образование, в 1970-х годах проводил исследование психотерапевтической практики с использованием репертуарных решёток.

Техника репертуарных решёток основана на теории персональных конструктов, разработанной Дж. Келли и применяется для идентификации интерпретативных процессов, в которых человек конструирует значение по отношению к своему социальному контексту.

Теория персональных конструктов изображает человека в роли учёного, пытающегося извлечь смысл из своей среды, чтобы прогнозировать будущие события и взаимодействовать с ними. Келли утверждал, что процесс смыслопроизводства опосредуется личной системой конструктов человека, которая обеспечивает упорядочивание, необходимое для обработки входящей информации. Эта система состоит из ряда взаимосвязанных и иерархически соотнесённых конструктов, которые являются биполярным сортирующим механизмом, определяющим сходство или отличие данного события. Чтобы извлечь смысл из события, человек должен отнести информацию к одному или другому полюсу конструкта.

Первый этап построения репертуарных решёток включает идентификацию исследователем (иногда вместе с участником) определённого количества (обычно между 6 и 12) элементов, которые являются терминами или категориями. Предполагается, что они релевантны для субъекта исследования — это могут быть люди, события или объекты. Потом названия этих элементов записываются на карточках и предъявляются респонденту, обычно по 3 штуки. Далее исследователь задаёт вопросы, в которых респондентам предлагается выразить своё мнение по поводу взаимосвязи, которую они видят между этими элементами. Например, «Чем они похожи?» или «Чем они отличаются?». Процесс повторяется с другими тремя карточками, и так до тех пор, пока не будет выстроена полная картина того, как человек конструирует свой особый контекст. Эта процедура, известная, как метод последовательных триад, даёт возможность рассортировать элементы^[3].

Репертуарные решётки использовались в исследовании стратегического менеджмента, в принятии решений, в исследовании рекрутинга, в управлении персоналом и в других областях организационного поведения^[3].

Райл обнаружил, что темы, которые в итоге затрагиваются в аналитической работе, на самом деле присутствуют в транскриптах с самых первых сессий^[2]. Однако медленный, исследовательский характер традиционной аналитической терапии приводил к тому, что эти проблемы не всегда решались на ранних этапах, и в результате терапия, хотя и была эффективной, требовала длительного времени для достижения результатов. В работе 1979 года он предложил более короткую и активную форму терапии, которая интегрировала элементы из практики когнитивной терапии (такие как постановка целей и сократовские вопросы) в аналитическую практику^[4]. Процесс включает в себя чёткое формулирование проблем, с которыми сталкивается пациент, и обмен этой формулировкой с пациентом, чтобы вовлечь его в психотерапию как в совместное действие^[5].

Впоследствии на когнитивно-аналитическую терапию повлияли идеи советского психолога Льва Выготского и русского философа Михаила Бахтина. От Выготского пришли такие понятия, как зона ближайшего развития и строительные леса^[6]. Зона ближайшего развитияподразумевает, что новые задачи, поставленные перед пациентом (например, преодоление тревоги в социальных ситуациях), должны выходить за рамки его текущих возможностей, но только на небольшую и достижимую величину.

Бахтин предложил такое понятие, как диалогизм, из которого возникли такие техники, как анализ диалогических последовательностей. Это структурированная попытка выявить и визуально отобразить последовательности поведения, мышления и эмоций, чтобы пациент лучше осознал их и смог начать их изменять^[7].

Модель делает акцент на совместной работе с клиентом и фокусируется на понимании паттернов дезадаптивного поведения. Цель терапии — дать клиенту возможность распознать эти паттерны, понять их происхождение, а затем научиться альтернативным стратегиям, чтобы лучше справляться с ситуацией.

Подход всегда ограничен по времени и обычно проводится в течение 8—24 еженедельных сессий (точное количество оговаривается в начале терапии). Шестнадцать сессий — это, вероятно, наиболее распространённая продолжительность. В первой четверти терапии (фаза переформулирования) терапевт собирает всю необходимую информацию, расспрашивая пациента о проблемах сегодняшнего дня, а также о предыдущем жизненном опыте. В этот момент терапевт пишет клиенту письмо с формулировкой. В этом письме кратко излагается понимание терапевтом проблем клиента. Особое внимание уделяется пониманию связи между детскими моделями поведения и их влиянием на взрослую жизнь. Письмо согласовывается между пациентом и терапевтом и служит основой для остальной части работы.

После письма с формулировкой пациента могут попросить заполнить дневники или оценочные листы, чтобы зафиксировать возникновение проблем и их контекст. В этот период (известный как фаза распознавания) пациент и терапевт составляют диаграммную формулировку, иллюстрирующую бесполезные процедуры, которые способствуют сохранению проблем в жизни пациента. Цель этой фазы — дать пациенту возможность осознать, когда и как возникают проблемы^[1].

Во второй половине терапии работа переходит в фазу пересмотра, где пациент и терапевт определяют и отрабатывают «выходы» из процедурной схемы, установленной на предыдущей фазе. Например, проблемная процедура может привести пациента от чувства гнева к принятию. Выход может заключаться в выражении гнева каким-либо способом в качестве альтернативы самоповреждающему поведению.

В конце терапии пациент и терапевт пишут «прощальные письма», которыми обмениваются, резюмируя, что было достигнуто в ходе терапии и что ещё предстоит сделать. По окончании оговорённого количества еженедельных сессий проводятся запланированные последующие сессии для отслеживания и поддержки произошедших изменений. Как правило, после 16 сеансов следует один сеанс через месяц после окончания терапии и последний сеанс через три месяца^[1].

Когнитивно-аналитическая терапия стала предметом целого ряда исследований, опубликованных в рецензируемых журналах. Среди них — рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) и другие виды исследований. Этот подход слишком новый, чтобы проводить какие-либо систематические обзоры РКИ, поэтому Национальный институт здравоохранения и клинических исследований Великобритании (NICE) пока не даёт чётких рекомендаций. Однако NICE рекомендовал провести дальнейшие исследования, например, при пограничном расстройстве личности^[8]. В обзоре научных данных по когнитивно-аналитической терапии, опубликованном в 2014 году, сообщается, что, хотя было опубликовано пять рандомизированных контролируемых испытаний, в исследованиях, посвящённых этому подходу, преобладали небольшие практические исследования. Как правило, они проводились в сложных и тяжёлых клинических группах; 44 % исследований, включённых в обзор, касались расстройств личности^[9]. Обзор терапии с оглядкой на 30 лет, прошедших с момента её основания^[10], содержит мета-анализ 11 исследований результатов терапии. Общее количество пациентов, прошедших лечение в этих исследованиях, составило 324 человека, а средний размер эффекта по всем исследованиям — 0,83 (95 % доверительный интервал 0,66-1,00). Это большой эффект, и он свидетельствует о том, что терапия эффективна в лечении психических расстройств.

Было показано, что когнитивно-аналитическая терапия приводит к улучшению у людей с нервной анорексией^[11][12]. Кроме того, было показано, что терапия вызывает значительные улучшения у подростков с диагнозом «пограничное расстройство личности»^[13]. В другом исследовании предполагалось, что когнитивно-аналитическая терапия для взрослых пациентов с расстройствами личности также показала улучшение симптомов и межличностного функционирования по сравнению с контрольной группой, у которой эти показатели ухудшились^[14]. Также было выявлено, что когнитивно-аналитическая терапия улучшает лечение пациентов с диабетом^[15]. РКИ по использованию оценки, основанной на когнитивно-аналитической терапии, для молодых людей, совершивших членовредительство, показало, что она эффективна в плане увеличения числа посещений групповых консультаций^[16].

Сравнительные исследования показали, что терапия, по крайней мере, столь же эффективна, как и другие формы краткой психотерапии,^[17] личностно-ориентированная терапия, когнитивно-поведенческая терапия^[18] и межличностная психотерапия^[19].

Также были опубликованы серии случаев и единичные исследования, описывающие использование когнитивно-аналитической терапии при таких расстройствах и проблемах как:

• Депрессия^[20]
• Диссоциативный психоз^[21][22]
• Лечение преступников^[23]
• Черепно-мозговая травма^[24]
• Преднамеренное самоповреждение^[25]
• Диссоциативное расстройство идентичности
• Истерическое расстройство личности^[26]
• Паническое расстройство^[27]
• Психологические проблемы при рассеянном склерозе^[28]
• С лицами, ухаживающими за людьми с деменцией^[29][30]
• Болезненная ревность^[31]
• Пограничное расстройство личности^[32][33][34]
• Параноидное расстройство личности^[35]
• Жертвы сексуального^[36][37][38]