Пострационалистическая когнитивная терапия

В начале 1980-х годов Гвидано вместе со своим коллегой Джованни Лиотти (итал. Giovanni Liotti) опубликовал книгу «Когнитивные процессы и эмоциональные расстройства» (1983). В этой книге авторы рассказывали, как использовать техники когнитивной реструктуризации, созданные Альбертом Эллисом (англ. Albert Ellis) и Аароном Беком (англ. Aaron Beck), но они добавили к ним собственную теоретическую модель эволюционного развития с детства, на которую повлияли генетическая эпистемология Жана Пиаже (фр. Jean William Fritz Piaget) и теория привязанности Джона Боулби (англ. John Bowlby)^[4][5][6].

Эта модель, которую авторы называют «эволюционно-структурным» подходом к когнитивной терапии, утверждает, что люди с детства формируют определённые схемы знаний, которые являются аффективными (связанными с эмоциями) по своей природе и более важными, чем пропозициональные схемы знаний (в лингвистическом формате). Центральные схемы эмоционального познания формируются из привязанностей к родителям или опекунам и устанавливают определённые, но предвзятые способы восприятия мира, самого себя и отношений с другими^[7][8].

Позднее на Гвидано оказали влияние эволюционная эпистемология Дональда Т. Кэмпбелла (англ. Donald T. Campbell) и Карла Поппера (англ. Karl Popper) (изучение знаний с биологической точки зрения), теории сложных систем, радикальный конструктивизм Умберто Матураны (исп. Humberto Maturana)^[9] и нарративная психология Джерома Брунера (англ. Jerome Seymour Bruner)^[10].

Гвидано и Лиотти выделяют два уровня человеческого знания: неявный уровень сенсомоторного, образного и эмоционального знания и явный уровень лингвистического и пропозиционального знания.

Неявный уровень иерархически «надупорядочен», то есть он упорядочивает и определяет возможности, которые реализуются в более поверхностных явных схемах. Неявные структуры знаний — это «основные процессы упорядочения», бессознательные правила, которые организуют текущий опыт и предвосхищают последующий опыт^[11][12]. Более того, неявные процессы не проявляются в сознании, то есть они определяют явное познание, не являясь включёнными в него^[13].

Другой постулат структурно-эволюционного подхода заключается в том, что эволюция знаний в детстве и последующей жизни протекает диалектически, то есть субъект сталкивается в мире с ситуациями, которые подтверждают его прежние схемы, и с другими, которые противоречат им. Последнее приводит к необходимости модифицировать схемы знаний и/или изменять окружающую среду, что приводит к появлению более гибких и абстрактных когнитивных структур^[4][14].

Конструктивистская эпистемология Гвидано означает, что, в отличие от когнитивной терапии таких авторов, как Аарон Бек и Альберт Эллис, пострационалистический когнитивно-процессуальный системный подход, как и другие конструктивистские терапии, не предполагает, что терапевт имеет более глубокие знания о реальности, чем пациент, и может выявить иррациональные мыслительные процессы у пациента, чтобы тот мог их исправить.

Вместо этого и пациент, и терапевт конструируют смыслы, которые должны быть реконструированы на протяжении всей терапии. Эти смыслы относятся к жизненной ситуации пациента и, на более поздних этапах терапии, к его истории жизни^[15]. Поэтому пострационалистическая терапия носит исторический характер^[16].

Гвидано утверждал, что терапевт не должен предлагать пациенту правильный образ мышления или интерпретацию его жизненных ситуаций. Терапевту не следует создавать впечатление, что он знает тот образ жизни, который, позволил бы пациенту навсегда прекратить страдания и избавиться от них. Терапевт не должен осуждать или прямо критиковать высказывания пациента или мысли, которые он озвучивает. На самом деле, терапевт — это «стратегически ориентированный нарушитель спокойствия», который стремится повысить осведомлённость пациента о негласных правилах, по которым он организует свой опыт. То, как пациент интерпретирует терапевтические вмешательства, зависит не только от терапевта, но, прежде всего, от самоорганизующихся свойств самоорганизующейся системы «я» пациента. Таким образом, вмешательства не могут быть «поучительными», а представляют собой нарушения, которые запускают спонтанную реорганизацию смысловых систем пациента^[17][18].

Другой аспект заключается в том, что пациенту предлагается повысить уровень осознания своего опыта, который он, благодаря самообману, оставляет за пределами своего сознания. Поэтому терапевт не должен поощрять защитное вытеснение определённых областей опыта пациента или указывать ему на то, что его интерпретации неверны. Реорганизация смысла возникает в результате переживания пациентом новых эмоций в терапии^[19].

Когнитивные изменения на явном уровне сами по себе не ведут к глубоким изменениям. Глубокие изменения требуют появления эмоций в терапевтических отношениях, и именно эмоции, которые испытывает пациент в процессе реконструкции своих переживаний, производят наиболее глубокие изменения в неявной эмоциональной структуре его смыслов^[20][21].

Гвидано заимствует понятие аутопоэзиса, изначально разработанное чилийскими биологами Умберто Матураной и Франсиско Варелой^[22].

Аутопоэзис — это самоорганизующаяся природа живых существ, которая означает, что они обладают автономией. Матурана и Варела определили аутопоэзис как характеристику системы, которая поддерживает и воспроизводит себя посредством собственных процессов. Система является аутопоэтической, если она способна производить и поддерживать составляющие её компоненты^[3][23][24].

Эти системы имеют чёткие границы, которые отделяют их от окружающей среды, но они открыты для взаимодействий с окружающей средой, таких как обмен энергией или веществом. Эти взаимодействия регулируются самой системой.

Ключевая идея заключается в том, что внутренние процессы системы организованы таким образом, что они производят собственные компоненты системы в рамках самоподдерживающегося цикла. Это делает систему автономной, поскольку она не зависит от внешних факторов для своего воспроизводства.

По их мнению, живые организмы являются примерами аутопоэзисных систем, поскольку они постоянно производят и регенерируют компоненты, необходимые для их существования, такие как белки, клетки и органы. В. Гвидано расширил концепцию аутопоэзиса до области психологии и когнитивной науки. Он применил эту теорию к психологическому развитию человека, предположив, что разум сам по себе является аутопоэтической системой. Согласно Гвидано, наши субъективные переживания и смысл, который мы из них извлекаем, генерируются разумом посредством непрерывной самоорганизации когнитивных процессов.

Гвидано также утверждал, что самоидентичность формируется в ходе этого самореферентного процесса. Наше восприятие самих себя создаётся внутренней динамичной системой, которая адаптируется и реагирует как на внутренние, так и на внешние стимулы^{[1][3][23][25]}.

Концепция порядка через флуктуации пришла из неравновесной термодинамики и теории хаоса Ильи Пригожина, созданной им в работе над нелинейными системами. Пригожин, бельгийский физик и химик, предположил, что сложные системы, далёкие от равновесия, могут достичь нового порядка через флуктуации. Эти флуктуации включают в себя хаотическую динамику, которая приводит к появлению новых структур системного порядка. То есть в динамических системах небольшие изменения или возмущения могут при определённых условиях привести к новому состоянию организации или согласованности на глобальном уровне. Этот тип порядка не является статичным или предсказуемым, а скорее возникает в результате внутренних взаимодействий системы^[26].

Согласно теории Пригожина, эта концепция актуальна для сложных систем, таких как природа, мозг или человеческие общества, где внутренние флуктуации (небольшие изменения или возмущения) могут породить новую форму организации^[27].

В подходе Гвидано концепция порядка через флуктуации используется для понимания динамичных и нелинейных процессов человеческого разума. Согласно Гвидано, люди не являются статичными существами, которые просто реагируют на окружающую среду, люди постоянно конструируют свою реальность через непрерывный процесс балансировки, который включает флуктуации или изменения в их восприятии, или понимании себя и мира. С помощью терапии человек стремится позволить этим колебаниям привести к новому порядку, новому пониманию опыта и идентичности, тем самым способствуя процессу психологической самоорганизации^[28].

То есть когнитивные и эмоциональные колебания, которые может испытывать человек, рассматриваются как возможность реорганизовать его внутренний опыт в более последовательный и адаптивный. С помощью терапии эти колебания можно регулировать таким образом, чтобы человек мог достичь большего равновесия и новой формы внутреннего порядка^[2][13].

В контексте своей психотерапии Гвидано принял концепцию нарративной идентичности. Согласно Гвидано, человеческая идентичность не строится статичным образом или просто из ряда фиксированных черт, а формируется через личный опыт, то есть из историй, которые каждый человек рассказывает о своей жизни, своих отношениях с другими людьми^[1][3].

По мнению Гвидано, нарративная идентичность подразумевает, что люди организуют свой опыт и придают ему связное значение с помощью внутреннего нарратива. Этот нарратив не является чем-то фиксированным или неизменным, он постоянно меняется, поскольку человек может изменять его конфигурацию по мере того, как он продвигается по жизни, сталкивается с новыми проблемами или приобретает новый опыт^[14]. Идентичность рассматривается как динамичный процесс, на который влияют как социальные взаимодействия, так и внутренняя рефлексия, которую человек проводит над своим собственным существованием.

Хотя идентичность является гибкой, некоторые основные темы и характеристики, как правило, остаются неизменными. Каждый человек строит свой жизненный нарратив, стремясь придать ему внутреннюю согласованность. То есть тенденция к переменам сосуществует с тенденцией к постоянству. У каждого человека есть определённая «жизненная тема» или «сценарий». Например, человек, решивший стать теннисистом, будет придавать большое значение теннису в своей жизни, будет заниматься теннисом с раннего возраста, будет теннисистом или нет (и это будет важно для него), а впоследствии может стать тренером по теннису^[1][3].

Кроме того, семья, в которой рос человек, обычно оказывает решающее влияние на сценарий и жизненный план, который он строит для себя^[29].

Таким образом, Гвидано считает, что идентичность — это не набор фиксированных атрибутов, а нарративная конструкция, которая адаптируется со временем в зависимости от опыта и интерпретации каждого человека. Нарратив, таким образом, становится средством придания смысла и непрерывности жизни человека, помогая объединить различные эпизоды и переживания в связную и осмысленную историю^[1][3].

Эта идея особенно актуальна в психотерапии, где работа с нарративом человека может помочь ему найти новые способы интерпретации своей жизни и, следовательно, трансформировать свою идентичность более здоровым и адаптивным способом^[1][3].

Гвидано разработал концепцию личностных смысловых организаций как часть своей теории построения личностного смысла. Согласно Гидано, эта концепция — фундаментальные эмоционально-когнитивные структуры или системы, которые помогают людям осмыслить свой опыт и ориентироваться в мире^[30]. Эти организации формируют ядро чувства идентичности человека и имеют решающее значение для развития его личного нарратива.

По сути, концепция личностных смысловых организаций — это самоорганизующиеся структуры, которые придают смысл опыту и помогают человеку интерпретировать события, отношения и собственное самоощущение последовательным и осмысленным образом^[31].

Гвидано выделил четыре специфические организации личностного смысла, которые связаны с различными паттернами психопатологии^[32]. Эти организации связаны с тем, как люди обрабатывают и структурируют свой опыт, особенно в связи с их эмоциональными реакциями и когнитивными стилями^[33].

Депрессивная: Для депрессивной организации характерен когнитивный стиль, при котором люди интерпретируют свой опыт в негативном свете, часто фокусируясь на чувствах беспомощности, никчёмности и безнадёжности. Люди в этой организации, как правило, имеют жёсткие рамки самокритики и всепроникающее чувство неудачи. Люди, страдающие депрессией, пережили утрату (может быть смерть одного из родителей в детстве) или раннюю эмоциональную отстранённость, которая может принимать форму эмоциональной оставленности родителями, которые находятся рядом только физически. Темы утраты и поражения заложены в недекларативной (имплицитная) памяти депрессивной когнитивной организации. С раннего возраста эти люди становятся независимыми и избегают привязанности, потому что они не получали эмоционального тепла. Однако внутренняя рабочая модель и эмоциональная самооценка, связанные с потерей и поражением, могут привести некоторых пациентов с депрессивным личностным смысловым организациям и активации другой поведенческо-мотивационной системы: системы соперничества, которая побуждает их стремиться к большим достижениям и таким образом компенсировать чувство собственной никчёмности^[34].

Фобическая: Фобическая организация характеризуется сильной потребностью в контроле и стремлением избегать ситуаций, которые могут спровоцировать тревогу. Часто у людей с фобической организацией были родители, которые препятствовали самостоятельному открытию и независимости своего ребёнка. Мир за пределами семьи ассоциировался у ребёнка с опасностью, с местом, от которого он должен был быть защищён. Из-за этого, по словам Гвидано и Лиотти, люди с фобической личностной смысловой организацией считают, что они менее, чем другие, способны справляться с окружающим миром и жизненными трудностями вне семейного окружения. Люди с такой организацией строят свои представления о страхе и тревоге, часто вырабатывая жёсткие модели поведения, призванные защитить себя от предполагаемых угроз. Они склонны переоценивать опасность ситуаций и вырабатывать поведение избегания, чтобы справиться с предполагаемыми рисками, что приводит к ограничению жизненного опыта^[35].

Психогенное расстройство пищевого поведения: Эта организация связана с людьми, у которых развиваются расстройства пищевого поведения, такие как анорексия или булимия. Для организации, занимающейся проблемами психогенных расстройств пищевого поведения, характерны проблемы контроля, самоуважения и идентичности, когда люди используют пищу и пищевое поведение как способ справиться с эмоциональным расстройством и регулировать своё самоощущение. Часто наблюдается искажённое отношение к своему телу и навязчивая сосредоточенность на контроле потребления пищи как средстве поддержания чувства силы и самосогласованности.

Навязчивая: Навязчивая организация характеризуется стремлением к контролю, порядку и перфекционизму. Люди с такой организацией часто испытывают беспокойство, когда что-то не упорядочено или непредсказуемо, и они могут прибегать к компульсивному поведению или образам мышления, чтобы уменьшить это беспокойство. Их осмысление часто сосредоточено на чрезмерной потребности в определённости, страхе совершить ошибку и неспособности мириться с двусмысленностью или несовершенством.

Эти четыре типа личностных смысловых организаций отражают различные способы, с помощью которых люди организуют смысл своей жизни. Сами по себе эти организации не являются патологическими, но они могут вызывать психопатологию, когда становятся чрезмерно жёсткими и ограничивающими, что приводит к эмоциональному дистрессу и проблемам с психическим здоровьем^[36].

Лечение, согласно подходу Гвидано, а также в соответствии с некоторыми другими подходами к психотерапии, часто включает в себя помощь людям в переосмыслении и реорганизации этих смыслов, чтобы способствовать более здоровым, более адаптивным способам мышления и жизни^[10][31].