Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму

Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму — это модель лечения, включающая в себя различные компоненты вмешательства, чувствительные к травме^[12]. Она направлена на индивидуализацию методов TF-CBT в зависимости от пациента и его обстоятельств при сохранении терапевтических отношений как с пациентом, так и с родителем^[13].

Лечение TF-CBT может применяться к детям и подросткам, пережившим травматические жизненные события. Это краткосрочное лечение (обычно 12-16 сеансов), которое сочетает в себе вмешательства, учитывающие травму, и стратегии когнитивно-поведенческой терапии^[14]. Он также может быть использован как часть общего плана лечения детей с другими трудностями^[15]. TF-CBT включает индивидуальные занятия для ребёнка и родителей, а также совместные занятия родителей и детей.

Основные компоненты TF-CBT включают психообразование в отношении детской травмы и индивидуализацию навыков релаксации. Существует 3 фазы лечения (стабилизация, рассказ о травме и её переработка, а также интеграция и консолидация). Эти фазы включают в себя 8 различных компонентов, которые обозначаются аббревиатурой «ПРАКТИКА», приведённой ниже^[3]. Провайдер будет проводить 4-5 занятий на каждом этапе, а компоненты ПРАКТИКИ будут выполняться в последовательном порядке^[3].

• Психообразование и навыки воспитания
• Релаксация
• Аффективное выражение и регуляция
• Когнитивный копинг
• Развитие и обработка нарратива травмы
• Постепенное воздействие в естественных условиях
• Совместные сессии родителя и ребёнка
• Повышение безопасности и будущее развитие

Психообразование и навыки воспитания. Ребёнка и воспитателя обучают реакции на травму и механизмам преодоления. Важнейшее значение имеет подтверждение их эмоций по поводу травматических реакций. Воспитателям также предоставляются стратегии помощи ребёнку в преодолении травматических реакций^[3]. Обучение напоминаниям о травме (например, сигналы, люди, места и т. д., связанные с травматическим событием) помогает объяснить детям и воспитателям, как сохраняются симптомы ПТСР^[3]. Дополнительная цель многих психообразовательных сессий — объяснить роль мозга в симптоматике ПТСР. Как правило, миндалина, или «центр страха» в мозге, гиперреагирует, а префронтальная кора, которая участвует в обработке информации, принятии решений и снижении регуляции, менее активна или даже уменьшена в объёме^[16]. Обычно префронтальная кора обрабатывает сигналы, посылаемые миндалиной, помогая регулировать реакцию на стрессовые события. Было обнаружено, что у пациентов с ПТСР эти связи ослаблены, что объясняет повышенный уровень страха в ответ на напоминания о травме^[16]. Эта информация может быть разбита на несколько «дружественных» для ребёнка методов (например, ручная модель мозга^[17]) и эффективно ведёт ко второму модулю TF-CBT: релаксации.

Релаксация. Ребёнка и воспитателя обучают навыкам релаксации, чтобы справиться с реакцией на стресс^[3]. Примерами преподаваемых техник являются прогрессивная мышечная релаксация, дыхание в темпе или управляемая визуализация^[18].

Выражение и регулирование аффекта. Этот компонент помогает ребёнку стать более комфортным или осведомлённым в вопросах выражения чувств и мыслей, чтобы он мог практиковать и развивать навыки управления реакцией на стресс^[18]. Воспитателей обучают этим навыкам и поощряют практиковаться в использовании языка эмоций, которому обучают на занятиях, когда напоминают о травме дома^[3][18].

Когнитивный копинг. Этот компонент помогает ребёнку и воспитателю распознать дезадаптивные мысли, чувства и поведение и заменить их более правильными реакциями^[3]. Этот раздел может быть более сложным для клиентов, особенно для детей младшего возраста^[19]. Когнитивный треугольник (мысли, чувства и поведение) используется для того, чтобы показать, как взаимодействуют наши когнитивные, эмоциональные и поведенческие процессы^[18]. Детей направляют на выявление негативных повседневных мыслей (например, я сижу один за обедом, потому что меня никто не любит), а затем эти навыки адаптируются к негативным мыслям, связанным с травматическим событием (например, «это случилось со мной, потому что я плохой ребёнок^[18]»).

Разработка и обработка нарратива травмы. Это интерактивный процесс, который позволяет ребёнку рассказать конкретные детали своего опыта переживания травмы. С помощью творческих средств создаётся письменное резюме, которое служит инструментом для обработки этих реакций. Этим содержанием затем делятся с лицом, осуществляющим уход, чтобы дать ему возможность также переработать эти когниции^[3].

Постепенная экспозиция в естественных условиях. Это единственный необязательный компонент TF-CBT. Воспитатель и ребёнок составляют иерархию страхов и разрабатывают стратегии борьбы с каждым из них. Воспитатель играет решающую роль в этой сессии, поскольку он должен последовательно поощрять и настойчиво помогать ребёнку использовать навыки релаксации и TF-CBT^[3].

Совместные сеансы родителя и ребёнка. Поощряется прямое общение между ребёнком и воспитателем, чтобы продолжить открытое общение о пережитой травме и других важных вопросах до завершения лечения^[3].

Повышение безопасности и будущее развитие. Разработаны практические стратегии, помогающие укрепить чувство безопасности и доверия ребёнка^[3].

Если только это не совместная сессия родителя и ребёнка, каждая сессия длится около 1 часа, и терапевт проводит 30 минут с ребёнком и 30 минут с родителем^[3]. На совместных сессиях родитель-ребёнок, терапевт встречается с опекуном (родителем) наедине в течение 5-10 минут, затем с ребёнком наедине в течение 5-10 минут, а затем с опекуном (родителем) и ребёнком вместе в течение 40-50 минут^[3].

Во время сеансов детской терапии терапевт уделяет особое внимание обучению релаксации, например глубокому дыханию и навыкам мышечного расслабления, регулированию эмоций (выявлению чувств), изложению и обработке травмы (обсуждению переполняющих событий и связанных с ними чувств), а также когнитивным стратегиям преодоления (выявлению и замещению негативных мыслей^[20]).

Родители или основные воспитатели рассматриваются как центральные терапевтические агенты, способствующие улучшению состояния в TF-CBT^[7]. Во время родительских сессий терапевт обсуждает с родителями уместность планов лечения и безопасности и поощряет позитивные родительские навыки, чтобы максимально повысить эффективность воспитания детей^[21]. Эти занятия важны для того, чтобы помочь человеку, осуществляющему уход, использовать и моделировать специфические навыки преодоления психопатологии для своего ребёнка, чтобы показать ему, как он может справиться с собственными симптомами^[22].

Во время совместных сессий терапевт делится нарративами о травме и противодействует неправильным/негативным мыслям, поощряя и облегчая общение между родителями и детьми. Терапевт вмешивается только в тех случаях, когда неточные когниции не устраняются^[1].

Групповая TF-CBT — это альтернатива индивидуальной TF-CBT, позволяющая сократить время работы индивидуального терапевта и оказать помощь после стихийных бедствий или в районах с ограниченными ресурсами^[23]. Как и в индивидуальном TF-CBT, в групповом TF-CBT участвуют как ребёнок, так и воспитатель (родитель), и используются элементы «ПРАКТИКИ», обычно проводимые в ходе 12 структурированных сессий, направленных на уменьшение дистресса и чувства стыда^[23].

Когнитивно-поведенческая терапия, ориентированная на травму считается золотым стандартом лечения ПТСР и связанных с ним симптомов у детей и подростков, подвергшихся травме^[24].

Мета-анализ, изучивший 28 рандомизированных контрольных исследований, пришёл к выводу, что TF-CBT является эффективным методом лечения, и поддержал международные рекомендации, которые рекомендуют использовать его в качестве первой линии лечения^[25]. Рандомизированные клинические исследования, изучавшие эффективность TF-CBT, показали, что это эффективный план лечения различных расстройств у детей и подростков^[26][27]. Было доказано, что TF-CBT эффективно снижает симптомы ПТСР, депрессии, тревоги, экстернализирующего поведения, сексуализированного поведения и чувства стыда у детей, переживших травму^[28]. Было доказано, что TF-CBT улучшает позитивные родительские навыки и поддержку ребёнка благодаря улучшению коммуникации между родителями и детьми^[15].

Исследование, в котором изучался комбинированный эффект TF-CBT с сертралином, показало, что добавление сертралина к лечению даёт лишь минимальные преимущества, что свидетельствует в пользу первоначального испытания TF-CBT перед приёмом лекарств^[29]. Также доказано, что TF-CBT более успешна, чем контрольные группы, независимо от того, проводится ли она в групповом формате или индивидуально^[30]. В настоящее время CBT исследуется на предмет эффективности терапии по сравнению с другими видами терапевтических вмешательств. Большинство этих исследований проводилось в амбулаторных исследовательских клиниках^[31].

Хотя было показано, что TF-CBT так же эффективна, как и десенсибилизация и переработка движением глаз (EMDR), для лечения хронического посттравматического стрессового расстройства (ПТСР) у взрослых, результаты были условными, учитывая малое количество участников исследований, высокий процент отсева и высокий риск предвзятости экспериментатора^[32].

TF-CBT может проводиться различными специалистами в области психического здоровья — от клинических социальных работников, консультантов до психологов и психиатров^[33]. Квалифицированные терапевты должны быть включены в реестр или иметь национальную сертификацию по TF-CBT. Частью подготовки к этому лечению является онлайновый сертифицированный курс TF-CBT^[34]. Для того чтобы клиницист был включён в реестр или получил национальный сертификат, необходимы дополнительные критерии^[35].Рекомендуется не только пройти онлайн-курс, но и посетить многодневный очный тренинг, а также получать непрерывную супервизию в течение 6-9 месяцев от супервизора или консультанта по TF-CBT, одновременно практикуя работу с семьями, пережившими травму^[36].

С момента разработки в 1980-х годах TF-CBT используется терапевтами во многих странах, таких как Австралия, Камбоджа, Канада, Китай, Дания, Германия, Япония, Нидерланды, Норвегия, Пакистан, Швеция, Соединённые Штаты и Замбия^[37]. В некоторых штатах США внедрение осуществляется в сотрудничестве с Национальной сетью по борьбе с детским травматическим стрессом при Управлении по надзору за злоупотреблением психоактивными веществами и психическим здоровьем^[36]. Он также используется в работе с детьми, находящимися в приёмных семьях, с теми, кто пережил травмирующие события, включая террористические акты 9-11, и с теми, кто пережил ураган Катрина^[38].

TF-CBT также была адаптирована к различным культурам, в том числе к латиноамериканскому населению. Книга с руководством по лечению была переведена на различные языки, такие как голландский, немецкий, японский, корейский и мандаринский^[39]. Поскольку TF-CBT могут применять местные непрофессиональные консультанты, это делает его возможным вариантом обеспечения психического здоровья в странах с низким и средним уровнем дохода или в районах с ограниченными ресурсами^[40].

После пандемии COVID-19 произошёл переход от очного к дистанционному проведению психотерапии. В связи с ростом спроса на травмоориентированную терапию в районах, пострадавших от травмы, практикующие специалисты получили возможность проводить TF-CBT виртуально^[41]. Виртуальная терапия TF-CBT является более экономически эффективной и расширяет доступ к психотерапии^[41].

Многие дети подвергаются воздействию многочисленных событий или хронических травм^[42]. Такой постоянный опыт травматизации влияет на способность ребёнка формировать первичные привязанности, что может привести к целому ряду трудностей и часто называется «сложной травмой»^[42]. Сложную травму иногда считают более трудной для лечения, поскольку она характеризуется повышенным уровнем аффективной дисрегуляции, трудностями с безопасностью привязанности, диссоциацией и фрагментированным чувством собственного «я»^[11][42]. Более поздние исследования показали, что TF-CBT является эффективным подходом для лечения детей с комплексным посттравматическим стрессом. В одной из статей было обнаружено, что у детей с комплексным ПТСР симптомы после лечения уменьшились сильнее, чем у тех, кто не страдал комплексным ПТСР^[11]. В Соединённых Штатах концепция комплексной травмы признана, но она не рассматривается как отдельный диагноз в соответствии с пересмотренной версией Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM-5-TR). Другие страны, кроме США, использующие Международную классификацию болезней (МКБ), недавно признали комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) в качестве отдельного расстройства в пересмотрённом издании МКБ-11^[43]. Преимущества включения этой классификации в МКБ-11 заключаются в том, что она может способствовать более индивидуализированному лечению, которое лучше учитывает природу травмы, а также внести вклад в исследования, посвящённые расстройствам, связанным со стрессом^[43]. Некоторые из перечисленных проблем, особенно в свете рассмотрения вопроса о включении комплексной травмы в DSM-5, заключались в том, что комплексная травма может лучше функционировать как чисто размерное расстройство, что не отражает текущую диагностическую систему, и что не выявлено достаточно психометрических свойств, чтобы оправдать её включение^[44].

Система когнитивно-поведенческого анализа в психотерапии