Национальный институт здоровья и совершенствования медицинской помощи (NICE)

В 1999 году он был создан как Национальный институт клинического совершенства, а 1 апреля 2005 года объединился с Агентством по развитию здравоохранения и стал новым Национальным институтом здоровья и клинического совершенства^[7][8] (по-прежнему сокращённое название NICE). В соответствии с Законом о здравоохранении и социальном обслуживании 2012 года, 1 апреля 2013 года NICE был переименован в Национальный институт здравоохранения и повышения качества обслуживания, что отражает его новые обязанности в области социального обслуживания, и превратился из специального органа здравоохранения в исполнительный вневедомственный государственный орган (NDPB).

Компания NICE была создана в попытке положить конец так называемой «почтовой лотерее» (лотерея по подписке, которая помогает собирать деньги для благотворительных целей^[9]) в здравоохранении Англии и Уэльса, когда доступность лечения зависела от района, в котором проживал пациент, но с тех пор он завоевал высокую репутацию на международном уровне как образец для подражания в разработке клинических рекомендаций. Одним из аспектов этого является чёткое определение границ «затраты — выгода» для определённых технологий, которые в нём оцениваются^[10]. NICE также играет важную роль в продвижении оценки технологий в других системах здравоохранения через международную организацию NICE International, созданную в мае 2008 года для налаживания связей с иностранными правительствами^[11]. Компания NICE International получила финансовую поддержку от Фонда Билла и Мелинды Гейтс и Фонда Рокфеллера^[12].

Идея создания института для определения клинической эффективности вмешательств впервые возникла в конце правления консерваторов Джона Мейджора, когда в других странах были предприняты шаги по установлению профессионально согласованных стандартов клинической помощи. В 1997 году Национальный скрининговый комитет (НСК) Великобритании был создан сэром Кеннетом Калманом и Мюиром Греем (ныне сэр Мюир Грей) группой по разработке политики под руководством Тимоти Райли для Министерства здравоохранения^[13]. Цель NSC (Национальный совет по безопасности) заключалась в том, чтобы научно обоснованная медицина учитывала при принятии решений то, какие национальные программы скрининга будут утверждены для финансирования и какие механизмы обеспечения качества должны быть созданы. Это была своевременная мера, поскольку в 1997 году в Эксетере качество скрининга рака молочной железы попало под сомнение^[14] и за этим последовал доклад Калмана-Хайна 1995 года.

Идея создания того, что первоначально называлось Национальным институтом клинического совершенства, укоренилась после прихода к власти лейбористов в 1997 году. Фрэнк Добсон стал государственным секретарём, и его поддержала команда министров, заинтересованных во внедрении клинических и медицинских показателей для достижения улучшения качества оказания медицинской помощи. В команду входили Алан Милберн, баронесса Маргарет Джей и Тесса Джоуэлл. Название и миссия были согласованы на встрече команды министров, Тимоти Райли и Фелисити Харви вскоре после выборов, и было решено, что NICE должен быть описан в первой политической белой книге Новая NHS: Современная, надёжная 1997^[15]. Тимоти Райли возглавлял группу, которая разрабатывала политику и создавала NICE, а также проводила законодательство через парламент и занималась внедрением нового института в качестве специального органа здравоохранения. Тимоти Райли вместе с сэром Майклом Роулинсом (недавно назначенным председателем NICE) присутствовал на заседании Комитета по здравоохранению в феврале 1999 года, где были подняты вопросы о том, не является ли NICE просто средством «рационирования» здравоохранения. Сэр Майкл Роулинс и Тимоти Райли представили убедительные аргументы, которые позиционировали NICE как орган, устанавливающий стандарты, прежде всего^[16]. Однако в реальности оказалось, что, хотя основная цель NICE заключалась в согласовании профессиональных стандартов с помощью клинических рекомендаций и аудита, нельзя было игнорировать приемлемость лекарств, устройств и технологических вмешательств при определении этих стандартов, и поэтому была предложена концепция «четвёртого барьера» для лекарств, выходящих на рынок NHS. Это противоречивое изменение политики означало, что NICE стал играть решающую роль в принятии решений о возмещении расходов на лекарства. Так, первая экспертиза лекарств, проведённая NICE, касалась препарата Реленза, которая была отклонена на фоне критики со стороны компании Glaxo-Wellcome за то, что экспертиза была ускорена^[17]. Позднее разработка политики, в рамках которой определялись критерии принятия решений, роль затрат и степень обязательности решений NICE и государственного секретаря для клиницистов, была проанализирована Эндрю Диллоном, Тревором Гиббсом, Тимоти Райли и Тревором А. Шелдоном^[18]. С 1 февраля 2022 года её исполнительным директором является Саманта Робертс, сменившая на этом посту Джиллиан Ленг^[19].

NICE публикует рекомендации по четырём направлениям:

• Использование медицинских технологий в рамках Национальной службы здравоохранения Англии (NHS) (например, использование новых и существующих лекарств, методов лечения и процедур).
• Клиническая практика (руководство по надлежащему лечению и уходу за людьми с определёнными заболеваниями и состояниями здоровья).
• Руководство для работников государственного сектора по укреплению здоровья и профилактике нездоровья.
• Руководство для служб и пользователей социального ухода.

Эти оценки основаны, прежде всего, на научно обоснованных оценках эффективности, безопасности и экономической целесообразности в различных обстоятельствах.

С января 2005 года NHS в Англии обязана выделять средства на лекарства и методы лечения, рекомендованные советом по оценке технологий NICE^[20]. По крайней мере, частично это было результатом широко разрекламированной лотереи почтовых индексов, когда некоторые менее распространённые виды лечения финансировались в одних частях Великобритании, но не финансировались в других из-за принятия решений на местном уровне в NHS^[21][22][23].

Перед проведением оценки Консультативный комитет по выбору темы составляет список потенциальных тем, имеющих клиническое значение для оценки. Министр здравоохранения и социального обеспечения должен направить любую технологию, чтобы процесс оценки был официально начат. После этого NICE совместно с Министерством здравоохранения разрабатывает объём экспертизы.

Затем NICE приглашает организации-консультанты и организации-комментаторы принять участие в оценке. В число организаций-консультантов входят группы пациентов, организации, представляющие интересы медицинских работников, и производители оцениваемого продукта. Консультанты представляют доказательства в ходе оценки и комментируют оценочные документы. Организации-комментаторы включают производителей продуктов, с которыми сравнивается продукт, проходящий экспертизу. Они комментируют представленные и подготовленные документы, но сами не предоставляют информацию.

Затем независимый научный центр собирает и анализирует всю опубликованную информацию об оцениваемой технологии и готовит отчёт об оценке. Он может быть прокомментирован консультантами и комментаторами. Затем комментарии принимаются во внимание и вносятся изменения в отчёт об оценке, в результате чего составляется отчёт. После независимый Комитет по оценке изучает отчёт, заслушивает показания клинических экспертов, групп пациентов и специалистов по уходу/сиделок. Они принимают во внимание их показания и составляют документ, известный как «консультационный документ по оценке». Он рассылается всем консультантам и комментаторам, которые могут высказать дополнительные замечания. После того как эти комментарии будут учтены, составляется окончательный документ, называемый «окончательным определением оценки». Он представляется в NICE для утверждения^[24].

Этот процесс призван быть полностью независимым от правительства и лоббистских сил, основывая решения исключительно на клинической и экономической эффективности. Высказывались опасения, что лоббирование фармацевтических компаний с целью привлечения внимания СМИ и давление на общественное мнение является попыткой повлиять на процесс принятия решений^[25]. Была введена система ускоренной оценки, позволяющая принимать решения там, где их принятие требует наибольшего напряжения^[26].

NICE проводит оценку наиболее подходящих режимов лечения различных заболеваний. При этом должны учитываться как желаемые медицинские результаты (то есть наилучший возможный результат для пациента), так и экономические аргументы в отношении различных методов лечения^[27].

NICE создал несколько Национальных центров сотрудничества, объединяющих специалистов из королевских медицинских колледжей, профессиональных организаций и организаций пациентов/помощников, которые разрабатывают рекомендации. К ним относятся Национальный центр сотрудничества по онкологии, Национальный центр клинических рекомендаций, Национальный центр сотрудничества по женскому и детскому здоровью и Национальный центр сотрудничества по психическому здоровью^[28].

Национальный центр сотрудничества назначает группу по разработке рекомендаций, в обязанности которой входит разработка клинических рекомендаций. В эту группу входят медицинские работники, представители групп пациентов и опекунов, а также технические эксперты. Совместными усилиями они оценивают доказательства по теме руководства (например, клинические испытания конкурирующих препаратов), после чего готовят проект руководства. Затем проводится два периода консультаций, в ходе которых заинтересованные организации могут высказать свои замечания по проекту руководства. После второго периода консультаций независимая группа по пересмотру рекомендаций знакомится с рекомендациями и комментариями заинтересованных сторон и убеждается, что эти комментарии были учтены. Группа по разработке рекомендаций дорабатывает соответствующие рекомендации, а Национальный центр сотрудничества готовит окончательный вариант руководства. Он передаётся в NICE для официального утверждения и выпуска руководства для NHS. На сегодняшний день NICE выпустил более 200 различных руководств^[29].

В октябре 2014 года Эндрю Бёрнэм заявил, что лейбористское правительство может сократить вариативность в доступе к лекарствам и процедурам, если обяжет заказчиков следовать клиническим рекомендациям NICE^[30].

У NICE есть служба под названием Clinical Knowledge Summaries (CKS), которая предоставляет практикующим врачам первичного звена легкодоступное краткое изложение имеющихся фактических баз данных и практических рекомендаций^[31][32].

В 2022 году компания PricewaterhouseCoopers провела для Ассоциации британской фармацевтической промышленности исследование 13 лекарств, рекомендованных для лечения астмы, болезней почек, профилактики инсульта и диабета 2-го типа. Они обнаружили, что 1,2 миллиона пациентов не получали эти лекарства, что могло бы дать им 429 000 дополнительных лет «полного здоровья», и могло бы вылиться в 17,9 млрд фунтов стерлингов «прироста производительности» для британской экономики^[33].

В соответствии с Законом о здравоохранении и социальном обслуживании 2012 года на NICE была возложена ответственность за разработку рекомендаций и стандартов качества для социального обслуживания с использованием модели, основанной на доказательствах. Этим занимался Центр сотрудничества NICE по социальному уходу (NCCSC), организованный Институтом повышения качества социального ухода (SCIE) и четырьмя партнёрскими организациями — Практические исследования, Практические исследования для взрослых, Исследовательский отдел личных социальных услуг и EPPI-Центр. В течение пяти лет NCCSC разрабатывал руководства по социальному уходу и поддерживал внедрение как руководств, так и стандартов качества социального ухода^[34].

NICE получил запросы на руководство по социальному уходу от Министерства здравоохранения и Министерства образования и заказал руководство у NCCSC. NICE совместно с NCCSC провёл аналитическую работу с аналитической группой и с участием ключевых заинтересованных сторон, как на семинаре, так и в ходе публичных консультаций, для того, чтобы обеспечить подготовленные инструкции и руководства. Были назначены председатель и члены Группы по разработке руководства, которые озвучили вопросы для обсуждения, что позволило провести систематический анализ фактических данных и, таким образом, подготовить руководство и последующие рекомендации. Вовлечение пользователей услуг и лиц, осуществляющих уход, а также общественные консультации по проекту руководства проводились на протяжении всего времени.

Затем Группа по разработке руководства доработала рекомендации, и NCCSC подготовил окончательный вариант руководства. Оно было представлено в NICE для официального утверждения и публикации. Весь процесс от предварительной подготовки до публикации занял около 24 месяцев. Затем руководство было предоставлено постоянным комитетам NICE для разработки стандарта качества по данной теме. Стандарт качества был разработан на основе руководства и других аккредитованных источников с целью подготовки кратких заявлений высокого уровня, которые могут быть использованы для улучшения качества поставщиками и заказчиками услуг социального ухода, а также для определения того, что пользователи услуг и лица, осуществляющие уход, могут ожидать от высококачественных услуг социального ухода.

NCCSC уникален для NICE тем, что это единственный центр, отвечающий за внедрение и распространение рекомендаций и стандартов качества в сфере социального ухода. Опираясь на опыт SCIE и их партнёров в секторе, для каждого руководства и стандартов качества была проведена оценка потребностей, чтобы определить критерии инструментов, которые помогут внедрить руководство и стандарты качества в секторе. К ним могут относиться адаптированные версии руководств для конкретной аудитории, инструменты для расчёта стоимости и заказа, а также пакеты тренингов и обучения.

По состоянию на август 2013 года NICE и NCCSC запланировали выпуск руководств по пяти темам: домашний уход, пожилые люди с тяжёлыми заболеваниями, взаимодействие между медицинскими и социальными учреждениями, переход от детских услуг к услугам для взрослых, а также жестокое обращение с детьми.

Как и любая система, финансирующая здравоохранение, NHS имеет ограниченный бюджет и огромное количество потенциальных вариантов расходования средств. Необходимо сделать выбор, как расходовать этот ограниченный бюджет. Экономические оценки проводятся в рамках системы оценки медицинских технологий для сравнения экономической эффективности альтернативных мероприятий и учёта альтернативных затрат, связанных с принятием решений^[35]. Решив потратить ограниченный бюджет NHS на те варианты лечения, которые обеспечивают наиболее эффективные результаты, общество может гарантировать, что оно не упустит возможные преимущества для улучшения состояния здоровья, потратившись на неэффективные методы лечения и пренебрегая теми, которые являются более эффективными.

NICE пытается оценить экономическую эффективность потенциальных расходов в рамках NHS, чтобы определить, представляют ли они «лучшее соотношение цены и качества», чем лечение, которым можно было бы пренебречь, если бы эти расходы были осуществлены. Оценка экономической эффективности новых методов лечения проводится путём анализа затрат и выгод от предлагаемого лечения по сравнению со следующим лучшим методом лечения, который используется в настоящее время^[36].

Руководство NICE поддерживает использование года жизни с поправкой на качество (QALY) для основного результата количественной оценки ожидаемой пользы для здоровья, связанной с определённым режимом лечения. Год жизни с учётом качества — используемый в экономике здравоохранения показатель. Он отражает количество дополнительных лет жизни пациента, полученных в результате проводимого лечения, с учётом её качества на данный период. Определение лет жизни с поправкой на качество является стандартным подходом органов медицинско-технологической оценки, которые дают рекомендации о «полезности» лечения, а в некоторых странах — целесообразности его финансирования^[37].

В показателе QALY прожитый при идеальном (стопроцентном) здоровье год человеческой жизни равен единице: QALY = 1 год × 1. Но если здоровье уже не идеально (например, его можно оценить как 80 %), то будет введён поправочный коэффициент, отражающий качество жизни: QALY = 1 год × 0,8 = 0,8^[38].

Показатель рассчитывается на базе оценки важности для пациента различных факторов, таких как симптомы, боль и психологическое здоровье. Сравнивая приведённую стоимость ожидаемых потоков QALY с лечением и без лечения или относительно другого лечения, можно получить чистую/относительную пользу для здоровья, полученную от такого лечения. В сочетании с относительной стоимостью лечения эта информация может быть использована для оценки инкрементального коэффициента «затраты-эффективность» (ICER), который рассматривается в сравнении с пороговым значением готовности платить, установленным NICE^[35].

Как правило, NICE признаёт экономически эффективными вмешательства с инкрементальным коэффициентом «затраты-эффективность» менее 20 000 фунтов стерлингов за QALY, при этом должны быть всё более веские основания для признания экономически эффективными вмешательства с инкрементальным коэффициентом «затраты-эффективность» более 30 000 фунтов стерлингов за QALY^[39].

На протяжении многих лет велись споры о том, каким должно быть значение этого порога. Изначально не было определённого числа. Но группы по оценке пришли к консенсусу и установили сумму около 30 000 фунтов стерлингов. Однако в ноябре 2008 года Алан Джонсон, занимавший в то время пост государственного секретаря, объявил, что для лекарств от рака, применяемых в конце жизни, порог может быть увеличен до 30 000 фунтов стерлингов и выше^[40].

Первым препаратом, прошедшим через новый процесс, стал леналидомид, ICER («затраты-эффективность») которого составил 43 800 фунтов стерлингов^[41].

Следующий пример из NICE объясняет принцип QALY и применение расчёта стоимости одного QALY.

У пациента угрожающее жизни заболевание, и ожидается, что он проживёт, в среднем, один год, получая наилучшее на данный момент лечение, которое обходится в 3 000 фунтов стерлингов. Появляется новый препарат, который продлит жизнь пациента на три месяца и улучшит качество его жизни, но новое лечение обойдётся NHS более чем в три раза дороже — в 10 000 фунтов стерлингов. Пациенты оценивают качество своей жизни по шкале от 0 до 1, где 0 — худшее состояние, а 1 — наилучшее. При стандартном лечении качество жизни оценивается в 0,4 балла, но при новом лечении оно повышается до 0,6 балла. Пациенты, получающие новое лечение, в среднем живут дополнительные 3 месяца, то есть в общей сложности 1,25 года. Полученное качество жизни — это произведение продолжительности жизни и оценки качества при новом лечении за вычетом аналогичного расчёта для старого лечения, то есть (1,25 x 0,6) минус (1,0 x 0,4) = 0,35 QALY. Предельные затраты на новое лечение, обеспечивающие этот дополнительный выигрыш, составляют 7 000 фунтов стерлингов, поэтому стоимость одного года качественной жизни, полученного в результате лечения, равна 7000/0,35 фунтов стерлингов или 20 000 фунтов стерлингов. Это в пределах 20 000 — 30 000 фунтов стерлингов, которые, по мнению NICE, являются пределом рентабельности лекарств^[42].

Если ожидалось, что пациент проживёт не три, а только один месяц, NICE выдаст рекомендацию не финансировать. NHS primary care trust (PCT) — это часть Национальной службы здравоохранения^[43], все ещё может принять решение о финансировании нового лечения, но если нет, то у пациента будет два варианта. Он или она может выбрать бесплатное стандартное лечение NHS или заплатить самостоятельно, чтобы получить преимущества нового лечения в другом медицинском учреждении. Если у человека есть полис частного медицинского страхования, он может узнать, будет ли частная страховая компания финансировать новое лечение. Около 8 % населения имеют частную медицинскую страховку от работодателя или торговой ассоциации, а 2 % платят из собственных средств.

Теоретически можно составить таблицу всех возможных методов лечения, отсортированных по стоимости одного полученного QALY. Те методы лечения, которые имеют наименьшую стоимость в расчёте на QALY, окажутся в верхней части таблицы и принесут наибольшую пользу в расчёте на затраченные средства, и их финансирование будет легче всего обосновать. Те методы лечения, при которых польза низкая, а стоимость высокая, окажутся в нижней части списка. Теоретически лица, принимающие решения, будут двигаться вниз по таблице, принимая услуги, которые являются наиболее экономически эффективными. В тот момент, когда бюджет NHS будет исчерпан, будет определена теневая цена — порог, лежащий между CQG (стоимость одного полученного QALY) последней услуги, которая финансируется, и стоимостью следующей наиболее экономически эффективной услуги, которая не финансируется.

На практике это не делается, но предполагаемая теневая цена используется NICE в течение многих лет в своих оценках, чтобы определить, какие методы лечения должны и не должны финансироваться NHS. NICE утверждает, что для лекарств CQG (стоимость одного полученного QALY) обычно не должна превышать 30 000 фунтов стерлингов, однако жёсткого порога не существует^[44], хотя исследование показало, что любой порог «несколько выше», чем порог в диапазоне 35 000 — 40 000 фунтов стерлингов^[45].

Отборочный комитет Палаты общин по здравоохранению в своём отчёте о NICE в 2008 году заявил, что «… стоимость на QALY, которую он использует для принятия решения о том, является ли лечение экономически эффективным, вызывает серьёзную озабоченность. Используемый порог не основан на эмпирических исследованиях и не связан напрямую с бюджетом NHS, а также не соответствует уровню, используемому фондами первичной медико-санитарной помощи при предоставлении лечения, не оцениваемого NICE, который, как правило, ниже». Некоторые свидетели, включая организации пациентов и фармацевтические компании, считают, что NICE должен быть более щедрым в отношении порога стоимости одного QALY, который он использует, и должен одобрять больше продуктов. С другой стороны, некоторые фонды первичной медико-санитарной помощи с трудом выполняют рекомендации NICE при нынешнем пороговом значении, и другие свидетели утверждали, что следует использовать более низкий уровень. Однако существует множество неопределённостей в отношении пороговых значений, используемых фондами первичной медико-санитарной помощи". Далее в докладе рекомендуется, чтобы «независимый орган определил порог, используемый при оценке стоимости лекарств для NHS^[46]».

Работа, которой занимается NICE, привлекает внимание многих групп, включая врачей, фармацевтическую промышленность и пациентов. NICE часто ассоциируется с противоречиями, поскольку требование принимать решения на национальном уровне может противоречить тому, что отвечает (или считается, что отвечает) наилучшим интересам отдельного пациента.

Утверждённые противораковые препараты и методы лечения, такие как радиотерапия и химиотерапия, финансируются NHS без каких-либо финансовых вложений со стороны пациента. Если NICE одобрил лечение, NHS обязана его финансировать. Однако не все методы лечения были оценены NICE, и их применение обычно зависит от решений местных NHS. В случае с раком в 2011 году был создан Фонд лекарств от рака после жалоб на решения NICE по новым и дорогим лекарствам от рака с ограниченной пользой. Лечение проблем с фертильностью утверждается, но не всегда финансируется клиническими комиссионными группами, которые могут ограничить количество раундов^[47].

NICE критикуют за слишком медленное принятие решений. В одном случае Королевский национальный институт слепых заявил, что возмущён задержкой принятия решения по дальнейшим рекомендациям в отношении двух препаратов для лечения макулярной дегенерации, которые уже одобрены для использования в NHS. Однако Министерство здравоохранения заявило, что оно «дало понять PCTs, что финансирование лечения не должно прекращаться только из-за отсутствия рекомендаций NICE^[48]».

Некоторые из наиболее спорных решений NICE касаются донепезила, галантамина, ривастигмина (обзор) и мемантина для лечения болезни Альцгеймера, а также бевацизумаба, сорафениба, сунитиниба и темсиролимуса для лечения почечно-клеточной карциномы. Все эти препараты имеют высокую стоимость лечения, и NICE либо отклонил, либо ограничил их применение в NHS на основании того, что они не являются экономически эффективными.

В заявлении, опубликованном Королевским колледжем врачей, выражается обеспокоенность тем, что в руководстве NICE по ME/CFS от 2021 года не дана надлежащая оценка и не рекомендована градуированная терапия упражнениями и когнитивно-поведенческая терапия для лечения ME/CFS^[49]. В исследовании, проведённом 49 учёными, утверждается, что диссонанс между руководством 2021 года и предыдущим руководством был результатом отклонения от обычных научных стандартов процесса NICE^[50]. NICE ответил, что они следуют стандартному подходу GRADE, и доказательства, полученные в ходе «не слепых» исследований с субъективными результатами, были соответствующим образом понижены в рейтинге^[51].

Один из теневых министров-консерваторов однажды раскритиковал NICE за то, что он тратит больше средств на коммуникации, чем на оценку. В свою защиту NICE заявил, что большая часть бюджета коммуникации была потрачена на информирование врачей о том, какие препараты были одобрены, и о новых рекомендациях по лечению, а фактические расходы на оценку новых препаратов для NHS включают деньги, потраченные от имени NICE Министерством здравоохранения. Если добавить эти расходы к собственным расходам NICE, то общая стоимость программы оценки технологий значительно превышает расходы на коммуникации NICE.

В докладе Центра экономики здравоохранения Йоркского университета, написанном Карлом Клакстоном в феврале 2015 года, предлагается более чем вдвое снизить максимальный порог, который в настоящее время составляет около 30 000 фунтов стерлингов в год, для признания лекарства экономически эффективным. Они пришли к выводу, что любое вмешательство стоимостью более 13 000 фунтов стерлингов за год жизни с поправкой на качество рискует принести больше вреда, чем пользы, поскольку отказывает в экономически эффективном лечении другим пациентам^[52].

Подход института к внедрению новой пероральной терапии гепатита С подвергся критике. Софосбувир был одобрен в 2015 году. Его стоимость составляет около 30 000 фунтов стерлингов за 12 недель лечения. NHS England создала 22 операционные сети для распространения препарата и предложила профинансировать 10 000 курсов лечения в 2016-17 годах. Каждая из них получила «норму», определяющую количество пациентов, которых им разрешено лечить.^[53]. В сети Северо-Восточного Лондона пациенты с циррозом или фиброзом стоят в первых рядах очереди, и каждый месяц в отделении Грэхейма Хейтона при Королевской лондонской больнице начинают лечение три новых пациента. Те, у кого нет таких осложнений, могут столкнуться со значительными задержками до начала лечения.

• Рационализация здравоохранения

• Национальный институт исследований в области здравоохранения и ухода
• Улучшение здравоохранения Шотландии