Папула (дерматология)

Папула представляет собой бесполостной морфологический элемент, выступающий над уровнем кожи, плотной, плотноэластической или мягкой консистенции. Размер папулы, как правило, не превышает нескольких сантиметров, при этом более крупные элементы формируются вследствие слияния отдельных папул с образованием бляшек. В ряде случаев при периферическом росте центральная часть элемента может подвергаться регрессу с образованием кольцевидных структур. Папулы могут локализоваться в различных слоях кожи — эпидермисе, дерме или одновременно в обоих слоях, что определяет их морфологические особенности. При дермальном расположении отмечаются отёк и воспалительная инфильтрация, тогда как при эпидермальных изменениях преобладает утолщение эпидермиса, чаще за счёт акантоза^[1].

По консистенции элементы варьируют от мягких до плотных и плотноэластических. Поверхность может быть гладкой, блестящей или покрытой чешуйками^[2]. В ряде случаев наблюдаются гиперкератотические наслоения, придающие им бородавчатый характер. На поверхности отдельных папул могут определяться специфические признаки, такие как пупковидное вдавление или белесоватый сетчатый рисунок. Форма папул разнообразна и включает полушаровидные, плоские, полигональные, округлые, а также заострённые и конусовидные элементы. Очертания могут быть чёткими или сглаженными. Цвет папул варьирует от розовато-красного до желтовато-серого, цианотичного, ливидного или соответствует цвету нормальной кожи^[1][3]. Окраска элемента определяется характером патологического процесса^[4].

При гистологическом исследовании биопсийного материала папулы выявляются утолщение эпидермиса с формированием акантотических тяжей и признаки дистрофических изменений кератиноцитов. В дерме определяется воспалительный инфильтрат преимущественно мононуклеарного характера, представленный лимфоцитами и макрофагами, с диффузным распространением. Также могут выявляться умеренно выраженные периваскулярные изменения и гиперкератоз в области волосяных фолликулов^[5][6].

При локализации в складках кожи и зонах трения элементы могут подвергаться мацерации, эрозированию и избыточному разрастанию с формированием вегетаций. Вегетирующие папулы склонны к слиянию. На их поверхности могут располагаться другие морфологические элементы, включая пузырьки и пустулы. В отдельных случаях они сочетаются с некротическими или геморрагическими изменениями, что может приводить к изъязвлению^[1][3].

При обратном развитии папулы, как правило, не изъязвляются и не оставляют рубцов. Исходом является рассасывание элемента с возможным шелушением и формированием временной гиперпигментации кожи^[4].

Классификация папул основана на их морфологических характеристиках, глубине расположения патологического процесса и размерах. В зависимости от глубины залегания патологических изменений выделяют^[1][4]:

• эпидермальные папулы, формирующиеся в пределах эпидермиса (кожная мозоль, бородавка, контагиозный моллюск, гиперкератоз ладоней и подошв, ихтиоз);
• дермальные папулы, локализующиеся в дерме (папулёзные сифилиды, туберкулиды, многоформная экссудативная эритема, ксантомы, амилоидный и микседематозный лихен);
• эпидермально-дермальные папулы, имеющие смешанный характер поражения (красный плоский лишай, экзема, нейродермит).

По патогенетическим особенностям различают^[3]:

• воспалительные папулы, обусловленные пролиферацией эпидермиса, развитием инфильтрата в сосочковом слое дермы, расширением сосудов и ограниченным отёком;
• невоспалительные папулы, возникающие вследствие разрастания эпидермиса, отложения продуктов обмена в дерме или пролиферации дермальной ткани.

По величине папулы подразделяются на^[7]:

• милиарные (диаметром около 1-1,5 мм);
• лентикулярные (2-3 мм);
• нумулярные (2-3 см);
• более крупные элементы — бляшки, формирующиеся, как правило, в результате слияния отдельных папул.

По форме выделяют^[1][3]:

• полушаровидные (при экземе, строфулюсе);
• плоские (при лентикулярных сифилидах);
• плоские с центральным пупковидным вдавлением (при красном плоском лишае);
• конусовидные (при болезни Девержи);
• полигональные (при красном плоском лишае);
• округлые.

Папула представляет собой морфологический элемент, возникающий в результате различных патологических процессов в коже. Воспалительные папулы формируются при дерматозах воспалительной природы и связаны с развитием воспалительной реакции, обусловленной воздействием инфекционных агентов или других повреждающих факторов. Наиболее часто папулёзные высыпания наблюдаются при инфекционных заболеваниях, включая вирусные и бактериальные инфекции, а также при паразитарных и некоторых грибковых заболеваниях. Папулы также могут возникать при воздействии токсических факторов, в том числе при укусах членистоногих, воздействии ядов морских организмов, а также при лекарственных реакциях гиперчувствительности^[8].

Невоспалительные папулы развиваются вследствие локальных пролиферативных процессов в коже или накопления продуктов обмена. К ним относятся разрастание клеток эпидермиса, а также отложение в дерме таких веществ, как холестерин, амилоид и кальций^[1][3].

Патогенез папулы определяется характером патологического процесса и включает несколько основных механизмов. При воспалительных папулах ведущую роль играет формирование воспалительного инфильтрата в сосочковом слое дермы, сопровождающееся расширением сосудов, отёком и экссудацией. Одновременно может наблюдаться пролиферация эпидермиса, что приводит к формированию плотного возвышающегося элемента, склонного к побледнению при надавливании вследствие сосудистой реакции. На клеточном уровне формирование папулы связано с активацией иммунного ответа. Антигенный материал, включая продукты жизнедеятельности микроорганизмов, захватывается антигенпрезентирующими клетками эпидермиса, после чего происходит их миграция и взаимодействие с Т-лимфоцитами. Это приводит к направленной миграции иммунных клеток в очаг поражения и формированию воспалительного инфильтрата в коже. Преобладание мононуклеарных клеток отражает адекватный иммунный ответ, тогда как увеличение числа нейтрофильных лейкоцитов свидетельствует о выраженности воспалительной реакции, однако при диффузном характере инфильтрации не приводит к формированию пустулы^[3][5].

Невоспалительные папулы формируются без выраженной воспалительной реакции и обусловлены гиперплазией эпидермиса (акантоз, гиперкератоз, гипергранулёз) либо увеличением массы тканей дермы вследствие инфильтрации, пролиферации соединительной ткани или накопления метаболических продуктов. В ряде случаев формирование папулы связано с одновременным увеличением объёма эпидермиса и дермы, что приводит к развитию эпидермально-дермального морфологического элемента^[1][9].

Папула является одним из основных морфологических элементов кожной сыпи и имеет важное диагностическое значение при различных дерматозах. Клиническая оценка папул позволяет ориентироваться в характере патологического процесса, поскольку особенности их внешнего вида, включая цвет, форму и поверхность, могут указывать на основное заболевание. Папулёзные высыпания отличаются значительным клиническим разнообразием, что нередко затрудняет диагностику и требует комплексной оценки с учётом жалоб пациента, анамнеза, данных осмотра кожи и слизистых оболочек, а также результатов дополнительных исследований. Существенное значение имеет анализ динамики высыпаний и возможных провоцирующих факторов^[10].

В ряде случаев папулы обладают специфическими диагностическими признаками. Для псориаза и красного плоского лишая также характерен феномен Кёбнера, заключающийся в появлении типичных высыпаний на участках клинически неизменённой кожи после её травматизации. При красном плоском лишае папулы имеют характерные клинические особенности, описываемые как «пять П»: папулы, плоские, полигональные, пурпурно-красные и сопровождающиеся зудом. Таким образом, папула как морфологический элемент является важным ориентиром в клинической практике дерматологии и используется при диагностике и дифференциальной диагностике кожных заболеваний^[2].

Дифференциальная диагностика папулы проводится с другими первичными морфологическими элементами кожи, имеющими сходные клинические проявления. Папулу следует отличать от пятна, которое не возвышается над уровнем кожи и характеризуется исключительно изменением окраски. В отличие от пузырьков и пузырей папула не содержит полости и жидкого содержимого. Пустулы, несмотря на внешнее сходство, являются полостными элементами, заполненными гнойным содержимым. От узла папула отличается меньшими размерами и более поверхностным расположением. В ряде случаев папулы могут трансформироваться в другие морфологические элементы, что также необходимо учитывать при клинической оценке^[1][4].

Папулу также необходимо дифференцировать с бугорком, который представляет собой воспалительный бесполостной элемент, возвышающийся над уровнем кожи и разрешающийся с образованием рубца или рубцовой атрофии. На ранних стадиях клинически различить воспалительную папулу и бугорок затруднительно, и достоверная дифференциация возможна только при патоморфологическом исследовании. Внешнее сходство с папулой может иметь кожная киста — замкнутая полость в дерме или эпидермисе, выстланная эпителием и содержащая различное по консистенции содержимое, включая жидкость, слизеподобные массы, секрет сальных желёз или кератин^[10].

Папулы являются типичным морфологическим элементом при широком спектре дерматозов воспалительной и невоспалительной природы. Они наблюдаются при псориазе, вторичном сифилисе, нейродермите, экземе, красном плоском лишае, атопическом дерматите, а также при папулёзных сифилидах, туберкулидах и многоформной экссудативной эритеме. Невоспалительные папулы характерны для заболеваний, связанных с пролиферацией эпидермиса или накоплением продуктов обмена, включая обыкновенные бородавки, ксантомы, амилоидный и микседематозный лихен, а также папилломы^[1].

В ряде случаев папулёзные высыпания встречаются при инфекционных заболеваниях различной этиологии, а также при реакциях гиперчувствительности, воздействии токсических факторов и укусах членистоногих^[1][8].