Споротрихоз
Споротрихо́з (боле́знь Бе́рманна — Гужеро́, споротрихо́зный лиша́й, боле́знь Ше́нка, боле́знь До́ри, боле́знь садо́вников, боле́знь люби́телей ро́з, ринокладио́з) — это инфекция кожи и подкожной клетчатки из группы глубоких микозов, вызываемая диморфными грибами рода Sporothrix, чаще Sporothrix schenckii[3]. Возбудитель широко распространён в окружающей среде (почва, растительный материал, органические остатки) и способен переходить из мицелиальной формы в дрожжевую при попадании в организм человека[4].
Инфицирование происходит преимущественно при травматическом внедрении грибка через повреждённую кожу при контакте с растениями, древесиной или почвой. Возможна также зоонозная передача, особенно от кошек. Заболевание чаще регистрируется в тропических и субтропических регионах, где в отдельных зонах носит гиперэндемический характер[3][4].
Клинически споротрихоз преимущественно проявляется поражением кожи и подкожной клетчатки с типичным лимфогенным распространением. Реже развиваются внекожные формы с вовлечением лёгких, костей, суставов и центральной нервной системы, преимущественно у пациентов с иммунодефицитом[3].
Диагноз устанавливается путём культивирования[5]. Лечение проводится системными противогрибковыми препаратами. В большинстве случаев при своевременной терапии прогноз благоприятный, однако при диссеминированных формах заболевание может представлять угрозу для жизни[4].
История
Sporothrix schenckii была впервые выделена в 1896 году Бенджамином Шенксом, студентом-медиком из больницы Джонса Хопкинса[4].
Этиология
Возбудителями споротрихоза являются диморфные грибы рода Sporothrix, , чаще всего Sporothrix schenckii и родственными видами, такими как S. brasiliensis, S. globosa и S. mexicana[6][3]. Данные микроорганизмы обладают термодиморфизмом: в окружающей среде (при 30 °C) они существуют в мицелиальной форме, а в тканях человека (при 37 °C) переходят в дрожжеподобную форму[6][5]. К факторам вирулентности S. schenckii относятся термоустойчивость, наличие перекиси эргостерола и меланина. Перекись эргостерола, содержащаяся в грибе, образуется для защиты от активных форм кислорода при фагоцитозе[4].
Грибы рода Sporothrix широко распространены в природе и обнаруживаются в почве, на растительном материале (кустарники, розы, мох, сено, древесина, мульча), а также на органических остатках[5][4][7]. Основной путь заражения — травматическая инокуляция возбудителя через повреждённую кожу (уколы шипами, занозы, порезы, царапины)[8].
Заболевание часто имеет профессиональный характер и встречается у лиц, контактирующих с растениями и почвой (садоводы, фермеры, работники питомников, ландшафтные дизайнеры)[5][8]. Существенную роль играет зоонозная передача, особенно от кошек, при укусах, царапинах или контакте с экссудатом кожных поражений[5]. В редких случаях инфицирование возможно при ингаляции спор с развитием лёгочной формы[9].
Факторами риска являются[6][10]:
- травматизация кожи при контакте с органическим материалом;
- профессиональная деятельность (сельское хозяйство, садоводство);
- контакт с инфицированными животными (особенно кошками);
- иммунодефицитные состояния;
- длительный приём кортикостероидов;
- сахарный диабет;
- хронический алкоголизм и заболевания лёгких (чаще ассоциированы с лёгочной и диссеминированной формами).
Патогенез
После внедрения через повреждённую кожу грибы трансформируются в дрожжевую форму и вызывают локальную воспалительную реакцию с формированием первичного узелка (гранулёмы). Морфологически характерно образование гнойно-гранулёматозного воспаления с участием макрофагов, гигантских клеток, нейтрофилов, лимфоцитов и плазматических клеток[10].
Наиболее типичным является лимфогенный путь распространения: возбудитель распространяется по лимфатическим сосудам от первичного очага, формируя цепочку вторичных узлов и инфильтратов (лимфокожная форма). В процесс могут вовлекаться регионарные лимфатические узлы, иногда с образованием свищей[6][9].
Кожный процесс имеет хроническое течение и сопровождается гиперкератозом, паракератозом, псевдоэпителиоматозной гиперплазией. Реже наблюдают формирование интраэпидермальных абсцессов[6].
При прогрессировании инфекция может распространяться[9]:
- контактно — на прилежащие ткани;
- лимфогенно — по лимфатическим сосудам;
- гематогенно (редко) — с развитием диссеминированных форм.
Внекожные формы включают поражение костей, суставов, сухожильных влагалищ и внутренних органов. У иммунокомпрометированных пациентов возможно развитие генерализованного споротрихоза, включая поражение центральной нервной системы (менингит)[9].
Ингаляционный путь инфицирования реализуется редко, но может приводить к развитию хронической лёгочной формы, напоминающей по клинике и рентгенологической картине туберкулёз[9].
Эпидемиология
Споротрихоз распространён повсеместно, встречается преимущественно в тропических и субтропических регионах с очаговой эндемичностью. В США точная распространённость неизвестна, но оценивается примерно в 1—2 случая на 1 млн населения, при этом ежегодно регистрируется около 200—250 случаев. Описаны вспышки заболевания, в том числе крупная эпидемия 1988 года, связанная с использованием сфагнума в Висконсине, которая распространилась на 15 штатов[9].
Заболевание встречается повсеместно, однако основная доля случаев приходится на тропические и субтропические регионы Северной и Южной Америки. В ряде территорий отмечается гиперэндемичность, включая высокогорные районы Перу (до 1 случая на 1000 населения), северо-восток Китая, Западную Австралию и Южную Африку. В Бразилии и ряде стран Южной Америки в последние десятилетия описаны крупные зоонозные вспышки, связанные с инфицированными кошками[9].
Заболевание имеет выраженную профессиональную зависимость и чаще встречается у лиц, контактирующих с почвой и растительным материалом, включая садоводов, фермеров, ландшафтных работников, шахтёров и работников питомников. Дополнительным фактором риска является контакт с инфицированными животными, особенно кошками, при укусах, царапинах или контакте с экссудатом поражений[4][9].
Заболевание может встречаться в любом возрасте и у обоих полов, однако у мужчин регистрируется несколько чаще. В эндемичных регионах возможно значительное вовлечение детей и подростков. Расовой предрасположенности не выявлено[9].
Диагностика
Клиническая картина
_(14577583107).jpg)
Споротрихоз характеризуется различными клиническими проявлениями, зависящими от формы инфекции, иммунного статуса пациента и пути распространения возбудителя. Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 1—3 месяцев[4].
Наиболее часто встречается кожно-лимфатическая форма. Первичное поражение развивается в месте внедрения возбудителя и представляет собой безболезненный плотный узел (папулу или подкожный инфильтрат), который постепенно увеличивается, приобретает эритематозно-фиолетовый оттенок, может изъязвляться и сопровождаться серозно-геморрагическим или гнойным отделяемым. Через несколько дней или недель по ходу регионарных лимфатических сосудов формируются вторичные узелковые образования, которые могут вскрываться и изъязвляться, формируя типичную «цепочку» поражений (споротрихоидное распространение). Системные проявления, как правило, отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная, болевой синдром выражен слабо. В ряде случаев возможно поражение регионарных лимфатических узлов с их увеличением и формированием свищей. Течение хроническое, длительное. При отсутствии лечения очаги могут персистировать годами[5][4].
Диссеминированная форма встречается преимущественно у пациентов с иммунодефицитом. Характеризуется множественными полиморфными кожными высыпаниями (папулёзными, узелковыми, язвенными, папилломатозными и эритематозными), не всегда связанными с лимфатической системой[6][9]. Возможно вовлечение внутренних органов, включая лёгкие, кости, суставы, слизистые оболочки, глаза и центральную нервную систему. Клиническое течение зависит от органной локализации и степени иммунной недостаточности[4][9].
Лёгочная форма развивается при ингаляционном пути заражения и чаще наблюдается у пациентов с хроническими заболеваниями лёгких, алкоголизмом, сахарным диабетом или иммуносупрессией. Проявляется хроническим кашлем, слабостью, субфебрилитетом, иногда снижением массы тела. Морфологически возможны инфильтраты и каверны в лёгких, клинически картина часто напоминает другие хронические пневмонии, включая туберкулёз и микозы[4][9].
Костно-суставная форма характеризуется подострым или хроническим артритом. Заболевание обычно начинается с моноартрита, чаще всего коленного сустава, но постепенно могут вовлекаться и другие суставы. Возможны развитие хронического остеомиелита, ограничение функции сустава, формирование свищей и длительное прогрессирующее течение. В ряде случаев процесс может персистировать годами[6][9].
Редко наблюдаются поражения центральной нервной системы в виде хронического лимфоцитарного менингита, а также вовлечение других органов (печень, селезёнка, почки, слизистые оболочки), преимущественно у иммунокомпрометированных пациентов[6][9].
Офтальмологические формы проявляются гранулёматозным поражением век, конъюнктивы и слёзных путей с клинической картиной, напоминающей блефарит, халязион или конъюнктивит, в редких случаях возможны увеит и поражение внутренних структур глаза[4].
Лабораторные исследования
При микроскопическом исследовании материала из очагов поражения (экссудат, биоптат, гной) могут обнаруживаться дрожжеподобные клетки грибов рода Sporothrix schenckii. Характерным, но не всегда выявляемым признаком являются сигаровидные клетки. Диагностически значимым морфологическим признаком считается наличие астероидных телец — дрожжевых клеток, окружённых радиально расположенными иммунными структурами[6][9].
Гистологическое исследование биоптатов кожи выявляет неспецифическое гранулёматозное воспаление с формированием абсцессов, состоящих из нейтрофилов, макрофагов, гигантских клеток, окружённых лимфоцитами и плазматическими клетками. В ряде случаев возможно выявление грибковых элементов при специальных окрасках (PAS, серебрение по Гомори), однако их обнаружение не всегда возможно из-за низкой концентрации возбудителя в тканях[8][9].
Культуральный метод является «золотым стандартом» диагностики. При посеве на питательные среды при комнатной температуре формируются медленно растущие колонии (серые или тёмные). При инкубации при 37 °C происходит переход в дрожжевую форму, что подтверждает диморфизм возбудителя и имеет решающее диагностическое значение. Материалом для посева могут быть отделяемое из очагов, биоптаты кожи, мокрота, синовиальная жидкость, ликвор и другие биологические среды[9].
Молекулярные методы позволяют выявлять ДНК грибов комплекса Sporothrix методом полимеразной цепной реакции[9].
Инструментальные исследования
Инструментальная диагностика используется для оценки распространённости процесса и выявления внекожных форм.
При подозрении на лёгочную форму выполняется рентгенография или компьютерная томография органов грудной клетки, где могут выявляться инфильтраты, полости и признаки хронического воспалительного процесса, однако эти изменения неспецифичны. При костно-суставной форме проводится рентгенография, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография поражённых суставов и костей, позволяющие выявить признаки остеомиелита, деструкции костной ткани и артрита[6][9].
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика споротрихоза проводится со следующими заболеваниями:
- бактериальная пневмония;
- бластомикоз;
- кандидоз;
- узловатая эритема;
- грибковая пневмония;
- гистоплазмоз;
- лейшманиоз;
- проказа;
- инфекция, вызванная Mycobacterium marinum;
- нокардиоз;
- паракокцидиоидомикоз;
- ревматоидный артрит;
- саркоидоз;
- стафилококковые инфекции;
- сифилис;
- туберкулёз;
- туляремия;
- ящур[9];
- фузариоз;
- лобомикоз;
- псориаз;
- гангренозная пиодермия[4].
Осложнения
Наиболее частым осложнением является вторичная бактериальная инфекция язвенных дефектов кожи, что может приводить к усилению воспаления, нагноению и в редких случаях — к развитию сепсиса. Длительное хроническое течение заболевания способствует формированию рубцов, свищевых ходов и выраженному локальному повреждению тканей. При прогрессировании инфекции возможно лимфогенное и гематогенное распространение возбудителя с развитием диссеминированных форм. В таких случаях поражаются различные органы и системы, включая кости и суставы (остеоартикулярный споротрихоз), где формируются хронический артрит, тендовагинит и остеомиелит, приводящие к деформациям и стойкому нарушению функции[4][10].
Редкими, но тяжёлыми осложнениями являются поражение лёгких с развитием хронического воспалительного процесса, а также вовлечение центральной нервной системы с развитием менингита. Эти формы чаще наблюдаются у пациентов с иммунодефицитными состояниями (например, ВИЧ-инфекция, сахарный диабет, алкоголизм) и сопровождаются более высоким риском неблагоприятного исхода[4].
Отсутствие своевременной диагностики и лечения может приводить к генерализации инфекции и, в тяжёлых случаях, к летальному исходу. Кроме того, атипичное течение заболевания (в том числе при зоонозной передаче) может имитировать другие гранулёматозные или неопластические процессы[4].
Лечение
Лечение споротрихоза зависит от клинической формы заболевания, распространённости процесса и иммунного статуса пациента.
Препаратом выбора при кожных и кожно-лимфатических формах является итраконазол, применяемый внутрь до полного клинического разрешения очагов. В качестве альтернативы может использоваться тербинафин[9].
При остеоартикулярной форме показан длительный приём итраконазола. В тяжёлых случаях лечение начинают с внутривенного введения амфотерицина B с последующим переходом на пероральную терапию[9].
Лёгочная форма при нетяжёлом течении лечится итраконазолом, тогда как при тяжёлом или угрожающем жизни течении показано внутривенное введение амфотерицина B с последующим переходом на пероральные противогрибковые препараты[9].
Диссеминированный споротрихоз и поражение центральной нервной системы требуют начальной терапии амфотерицином B с последующим переходом на итраконазол. У пациентов с выраженным иммунодефицитом может потребоваться длительная поддерживающая терапия[9].
При беременности предпочтение отдаётся амфотерицину B, поскольку азольные противогрибковые препараты противопоказаны[9].
Прогноз
При своевременной диагностике и адекватном лечении прогноз благоприятный. Кожные и кожно-лимфатические формы, как правило, хорошо поддаются лечению и заканчиваются полным клиническим выздоровлением[4]. Однако при отсутствии терапии заболевание может принимать хроническое течение[6].
При внекожных формах (костно-суставной, лёгочной) прогноз более серьёзный, возможна длительная персистенция инфекции и развитие функциональных нарушений. Наиболее неблагоприятное течение наблюдается при диссеминированном споротрихозе, особенно у пациентов с иммунодефицитом — в этих случаях заболевание может представлять угрозу для жизни[4]. При диссеминированной форме летальность достигает 30 %[6].
Диспансерное наблюдение
Индивидуально.
Профилактика
Общепризнанных мер профилактики, помимо раннего выявления и лечения инфицированных кошек, не существует. Использование перчаток, защитной одежды и обуви при работе с розами, сеном и белым болотным мхом может уменьшить число случаев инфицирования[3].
Проявления у животных
У животных возбудитель споротрихоза попадает в организм через травмированную кожу (раны, ссадины). Болеют главным образом лошади, мулы, собаки и кошки. Течение болезни хроническое. Поражаются кожный покров и сосуды лимфатической системы в области шеи и конечностей (у лошадей). Образуются пустулы, язвы, абсцессы. Возникающие на коже узлы, вначале плотные, безболезненные, размягчаются, затем через свищевые ходы вытекает гной. Впоследствии вскрывшийся узел (абсцесс) превращается в язву с приподнятыми краями. У собак узлы, а затем язвы появляются на коже по всему телу[11][12].