Гипопигментация
Гипопигмента́ция (от лат. hypo- — под, снизу и pigmentum — краска), также гипомелано́з — состояние, характеризующееся снижением содержания меланина в коже по сравнению с окружающими участками. В отличие от депигментации, при которой пигмент полностью отсутствует вследствие утраты меланоцитов, при гипопигментации наблюдается уменьшение продукции или нарушение распределения меланина. Снижение пигментации чаще всего связано с нарушением синтеза меланина, повреждением меланоцитов либо нарушением их функционирования.
Гипопигментация может наблюдаться при широком спектре состояний, включая генетические нарушения меланогенеза, аутоиммунные процессы, инфекционные заболевания кожи и последствия воспалительных дерматозов. Наиболее частой причиной локальной гипопигментации является предшествующее повреждение кожи, включая ожоги, химическое воздействие, травмы и дерматозы. После заживления таких поражений кожа часто остаётся более светлой по сравнению с окружающими участками. В большинстве случаев гипопигментированные очаги имеют доброкачественный характер, однако могут выступать клиническим маркером системной патологии, что требует тщательной диагностики. Выраженность косметического дефекта способна приводить к психологическому дискомфорту и снижению качества жизни пациентов. Клинические проявления варьируют от небольших ограниченных пятен до распространённых участков изменённой окраски кожи, что отражает значительную гетерогенность данной группы состояний[1][2].
Общие сведения
| Гипопигментация | |
|---|---|
| МКБ-11 | ED63; EC23.2; EC23.Y; EH70 |
| МКБ-10 | L81.5; L81.6; L81.8 |
| МКБ-9 | 709.0 |
| DiseasesDB | 21207 |
| MeSH | D017496 |
Классификация
Гипопигментации кожи классифицируют по происхождению и распространённости процесса, что позволяет учитывать как этиологические особенности, так и клинические проявления нарушений пигментации[3].
По происхождению выделяют[3][4]:
- врождённые формы, обусловленные генетическими нарушениями меланогенеза, дифференцировки или миграции меланоцитов (альбинизм, гипомеланоз Ито, наследственные синдромы нарушения пигментации);
- приобретённые формы, развивающиеся после рождения под влиянием воспалительных процессов, травм, лекарственных воздействий или системных заболеваний (поствоспалительная гипопигментация, витилиго, гипопигментация при склеродермии).
По распространённости различают[3]:
- локализованные гипопигментации, проявляющиеся ограниченными очагами изменённой окраски кожи (анемичный невус, депигментированный невус, очаговая поствоспалительная гипопигментация);
- генерализованные гипопигментации, характеризующиеся диффузным снижением пигментации кожи (альбинизм, наследственные синдромы пигментации, системные заболевания).
Этиология
Гипопигментация кожи развивается при врождённых и приобретённых состояниях, сопровождающихся снижением синтеза меланина, уменьшением числа меланоцитов или нарушением их функционирования. В большинстве случаев гипопигментированные изменения являются приобретёнными, тогда как врождённые формы встречаются реже[1][4].
К врождённым причинам относятся наследственные нарушения, включая моногенные мутации и хромосомные аномалии, приводящие к снижению синтеза меланина либо нарушению миграции меланоцитов. К ним относят альбинизм, пьебалдизм и гипомеланоз Ито. В ряде наследственных синдромов снижение пигментации кожи может сочетаться с системными проявлениями, включая иммунные и гематологические нарушения. Приобретённая гипопигментация чаще всего формируется после повреждения кожи. К таким воздействиям относятся ожоги, инфекции, травмы, воспалительные дерматозы и контакт с химическими веществами. После заживления поражённого участка возможно стойкое осветление кожи вследствие снижения содержания меланина[1][4].
Среди приобретённых причин также выделяют инфекционные заболевания кожи, включая отрубевидный лишай, лепру и поствирусные изменения, а также аутоиммунные процессы, прежде всего витилиго, сопровождающееся утратой меланоцитов. Отдельную группу составляют возрастные изменения кожи, при которых формируются очаги гипомеланоза. Гипопигментация может возникать на фоне медицинских процедур, сопровождающихся повреждением кожи, а также при лекарственных воздействиях. Описаны случаи гипомеланоза и витилиго-подобных изменений при применении противоопухолевых препаратов, влияющих на сигнальные пути меланоцитов. В редких случаях гипопигментированные очаги кожи могут быть проявлением опухолевых процессов, включая гипопигментированную форму грибовидного микоза, что требует онкологической настороженности при атипичном течении заболевания[1][5].
Патогенез
Механизмы развития гипопигментации различаются в зависимости от причины заболевания, однако в их основе лежат нарушения меланогенеза, повреждение меланоцитов либо дефекты передачи меланина к кератиноцитам. В ряде состояний ключевым механизмом является функциональная недостаточность меланоцитов. Ультрафиолетовое излучение способно изменять их метаболическую активность и регуляцию меланогенеза, что может сопровождаться снижением синтеза пигмента и формированием участков осветления кожи. При инфекционных формах гипопигментации значимым механизмом является ингибирование меланогенеза. Например, при поражении грибами рода Malassezia образующиеся метаболиты подавляют активность тирозиназы — лимитирующего фермента синтеза меланина, что приводит к уменьшению его образования[1].
Аутоиммунные формы гипопигментации обусловлены иммунным повреждением меланоцитов. При витилиго цитотоксические Т-лимфоциты и аутоантитела индуцируют апоптоз меланоцитов, что сопровождается снижением пигментации и может приводить к полной утрате меланина в поражённых участках. В поствоспалительных состояниях ведущим механизмом является повреждение меланоцитов воспалительными медиаторами либо химическими агентами. При выраженном повреждении возможно их разрушение, что объясняет переход гипопигментации в депигментацию. Генетические формы гипопигментации связаны с врождёнными дефектами ферментов меланогенеза, прежде всего тирозиназы, нарушениями формирования меланосом или дефектами транспорта пигмента внутри клетки и к кератиноцитам. Тяжесть клинических проявлений определяется характером генетического дефекта[1][6].
Эпидемиология
Распространённость гипопигментаций зависит от возраста, пола, расовой принадлежности, географических условий, семейного анамнеза и факторов окружающей среды. Гипопигментированные очаги кожи выявляются часто как у детей, так и у взрослых и встречаются примерно у 5 % населения, при этом они более заметны у лиц с тёмными фототипами кожи[3]. В то же время врождённые гипопигментации регистрируются менее чем у 1 % новорождённых и относятся к редким состояниям, что частично может быть связано с трудностями диагностики, поскольку на светлой коже новорождённых очаги снижения пигментации визуализируются менее отчётливо[1][7].
Распространённость отдельных гипомеланотических состояний различается в разных возрастных группах. Белый лишай преимущественно встречается у детей и подростков младше 16 лет, тогда как разноцветный лишай чаще наблюдается у подростков и молодых взрослых. Идиопатический каплевидный гипомеланоз преобладает у лиц старше 40 лет. Витилиго может возникать в любом возрасте[1].
Диагностика
Клиническая картина
Клинические проявления гипопигментации характеризуются значительным разнообразием и зависят от причины, глубины поражения и характера нарушения меланогенеза. Гипопигментированные очаги представляют собой участки кожи с уменьшенным содержанием меланина по сравнению с окружающими тканями. Их окраска варьирует от незначительного осветления до почти полного обесцвечивания, а при выраженной утрате меланоцитов может формироваться депигментация. Очаги могут быть одиночными или множественными, локализованными либо распространёнными, при некоторых врождённых формах (гипомеланоз Ито) распределение следует линиям Блашко. Размер элементов варьирует от мелких пятен до обширных участков изменённой окраски кожи. Форма бывает округлой, овальной или неправильной, границы — чёткими либо размытыми. В ряде случаев элементы склонны к слиянию. Распределение может быть односторонним или симметричным, а течение — стабильным либо прогрессирующим[1][3].
Клиническая картина во многом определяется основным заболеванием. При поствоспалительной гипопигментации очаги соответствуют зоне предшествующего воспаления и часто имеют неправильную форму с нечёткими границами. Окраска варьирует от умеренного осветления до полной депигментации, особенно при тяжёлых воспалительных поражениях кожи. Изменения более заметны у лиц с тёмным фототипом кожи. В большинстве случаев такие очаги постепенно регрессируют в течение нескольких месяцев. В некоторых случаях гипопигментация сопровождается остаточными признаками воспаления, шелушением или эритемой, однако нередко она является единственным клиническим проявлением, что может затруднять диагностику и требует динамического наблюдения пациента[3][8].
Лабораторные исследования
Лабораторные методы применяют для этиологической верификации отдельных причин гипопигментации и выявления сопутствующей аутоиммунной патологии при витилиго. Для экспресс-диагностики отрубевидного лишая выполняют микроскопическое исследование соскобов кожи с обработкой 10 % раствором гидроксида калия. Для выявления аутоиммунных заболеваний щитовидной железы проводят определение концентрации тиреотропного гормона, антител к тиреоглобулину, антител к тиреопероксидазе в сыворотке крови[1][9].
Гистологическое исследование биопсийного материала кожи применяют при диагностических затруднениях и необходимости исключения инфекционных причин или злокачественного процесса. Для оценки пигмента используют окраску гематоксилином и эозином, а также специальные методики, включая окраску по методу Массон — Фонтана и иммуногистохимическое окрашивание Melan-A. Дополнительно выполняют иммуноморфологические исследования для оценки эпидермальной инфильтрации лимфоцитами и выявления антител. Электронная микроскопия используется ограниченно и применяется для уточнения ультраструктурных причин гипомеланоза. Метод позволяет дифференцировать состояния со сходной клинической картиной, включая разграничение пятен типа «лист ясеня» и депигментированного невуса: при депигментированном невусе выявляют уменьшение переноса меланосом к кератиноцитам, тогда как при пятнах типа «лист ясеня» описаны уменьшение размера и степени меланизации меланосом с формированием их агрегатов в кератиноцитах. Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия может применяться для различения гипомеланотических состояний на основании содержания меланина и особенностей его распределения в коже[1][8].
Инструментальные исследования
Ключевым методом визуализации гипопигментированных очагов является осмотр под лампой Вуда в затемнённом помещении с использованием длинноволнового ультрафиолетового излучения (ультрафиолет A) с длиной волны около 365 нм. Метод используют для уточнения границ очагов и дифференциальной диагностики гипопигментации и депигментации. Депигментированные очаги и гипопигментированные очаги со сниженной продукцией меланина визуально усиливаются и выглядят ярко-белыми. Гипопигментированные очаги при сохранённом меланине могут не усиливаться. Для ряда состояний характерны специфические варианты флюоресценции: при витилиго выявляется яркое голубовато-белое свечение, при отрубевидном лишае — оранжево-медное, при прогрессирующем макулярном гипомеланозе — точечная красная флюоресценция с фолликулярной локализацией. Осмотр под лампой Вуда применяют также для поиска дополнительных очагов при наличии единичного элемента[1].
Дерматоскопия позволяет уточнить морфологию гипопигментированных элементов, включая характер пигментации, выраженность и чёткость границ, наличие или отсутствие шелушения, перифолликулярную гиперпигментацию, телеангиэктазии и особенности окружающей кожи[10].
Дифференциальная диагностика
При выявлении участков гипопигментации кожи проводится дифференциальная диагностика с врождёнными, воспалительными, сосудистыми и системными состояниями, способными приводить к снижению содержания меланина в коже[3][9]. Для постановки верного диагноза ключевое значение имеют: возраст начала, распространённость очагов, наличие предшествующего воспаления и осмотр под лампой Вуда (светящиеся бело-голубым цветом депигментированные зоны)[11].
Дифференциальную диагностику белых пятен на коже проводят при следующих состояниях:
- альбинизм;
- витилиго;
- псориаз;
- аллергические реакции кожи;
- системные заболевания (например, системная красная волчанка);
- депигментация при меланоме;
- поствоспалительная депигментация;
- грибковые заболевания кожи;
- депигментация на фоне приёма некоторых лекарственных препаратов[12].
| Эпидемиология | Клиническая картина | Гистологическое строение | |
|---|---|---|---|
| Синдром Грисцелли | Редкое аутосомно-рецессивное заболевание, связанное с мутациями генов MYO5A, RAB27A, MLPH | Гипопигментация кожи различной выраженности и серебристо-серый оттенок волос; характерны неврологические, гематологические и иммунологические проявления | Уменьшение меланина в базальных отделах эпидермиса при нормальном количестве меланоцитов |
| Разноцветный лишай | Высокая распространённость в странах с жарким и влажным климатом; вызывается грибами рода Malassezia | Пятна на коже туловища, вариабельной окраски, гипопигментированные, розовые или лососёвого цвета, возможны гиперпигментированные варианты; мелкопластинчатое шелушение, желтовато-зелёное свечение в лучах лампы Вуда | Элементы Malassezia в виде коротких извитых гиф и округлых спор в роговом слое эпидермиса с минимальной воспалительной реакцией в подлежащих слоях кожи; гиперкератоз |
| Белый лишай | Чаще встречается у детей младшего и школьного возраста; более заметен у лиц с тёмным фототипом кожи | Сначала появляются розоватые слегка воспалённые пятна с нечёткими границами, которые постепенно трансформируются в гипопигментированные очаги с мелким отрубевидным шелушением; чаще на лице | Снижение содержания меланина в эпидермисе без выраженного уменьшения числа меланоцитов |
| Склеродермия | Встречается преимущественно у женщин среднего возраста | Очаги гипопигментации в зонах склероза кожи; возможен рисунок по типу «соль с перцем» с сочетанием гипопигментации и гиперпигментации | Фиброз дермы, атрофия придатков кожи, уменьшение меланина в эпидермисе, воспалительный инфильтрат |
| Грибовидный микоз | Редкий вариант кожной Т-клеточной лимфомы, чаще развивается у лиц молодого возраста с тёмными фототипами кожи | Гипопигментированные пятна и бляшки неправильной формы с возможным шелушением и воспалением, преимущественно на туловище и конечностях | Инфильтрация дермы Т-лимфоцитами, уменьшение меланина в эпидермисе, эпидермотропизм |
| Лепра | Эндемична для тропических и субтропических регионов Азии, Африки и Латинской Америки | Гипопигментированные пятна с пониженной чувствительностью, могут быть множественными, чётко очерченными, иногда слегка запавшими | Воспалительные инфильтраты дермы, гранулёматозные изменения, уменьшение содержания меланина в эпидермисе |
| Гипопигментный саркоидоз | Системное заболевание, чаще выявляется у взрослых | Множественные плотные гипопигментированные пятнистые очаги на туловище и конечностях; могут сочетаться с папулами или узлами | Неказеозные дермальные гранулёмы, снижение содержания меланина в эпидермисе при сохранённом числе меланоцитов |
| Приобретённая центробежная лейкодермия | Возникает у пациентов с меланомой, чаще при прогрессировании заболевания или появлении метастазов | Депигментированные или гипопигментированные пятна вокруг первичного очага или на отдалённых участках кожи, очаговые, асимметричные, иногда молочно-белые | Уменьшение числа меланоцитов или их отсутствие в эпидермисе, возможны макромеланоциты с утолщёнными дендритами |
| Идиопатический каплевидный гипомеланоз | Приобретённый | Диссеминированная мелкопятнистая гипопигментация на разгибательных поверхностях верхних конечностей и голеней; с возрастом количество пятен увеличивается | Уменьшение числа меланоцитов, неравномерное распределение меланина, уплощение эпидермальных выростов, лёгкий гиперкератоз |
| Точечная лейкодермия | Возникает после фототерапии | Множественные мелкие гипопигментированные пятна с чёткими границами, преимущественно на туловище и конечностях | Повреждение кератиноцитов и меланоцитов, признаки нарушения меланогенеза |
| Склероатрофический лишай | Чаще встречается у женщин | Сначала эритематозные очаги, затем фарфорово-белые атрофические бляшки с депигментацией, возможен зуд и истончение кожи | Эпидермальная атрофия с сохранением меланоцитов и уменьшением количества меланина; вакуолизация базального слоя |
| Трепонематозы | Эндемичны для отдельных регионов Центральной и Южной Америки, Африки, Азии и островов Тихого океана | Гипопигментация формируется на различных стадиях заболевания и часто сочетается с рубцовыми изменениями кожи | Изменения зависят от стадии процесса и выраженности воспаления; возможны рубцовые изменения дермы и вторичное уменьшение содержания меланина в эпидермисе |
| Онхоцеркоз | Эндемичен для тропических регионов Африки, реже встречается в Латинской Америке и Йемене | Характерна депигментация по типу «кожи леопарда» — множественные гипопигментированные симметричные пятна с островками сохранённой пигментации вокруг фолликулов | Воспалительные изменения в дерме, фиброз, возможна атрофия эпидермиса и уменьшение содержания меланина в базальном слое |
| Анемичный невус | Врождённый | Гипопигментированное пятно различного диаметра с чёткими или слегка размытыми границами, локализующееся в области грудной клетки, шеи | Количество меланина и меланоцитов не изменено; стойкий спазм поверхностных сосудов |
| Красная волчанка | Чаще встречается у женщин; изменения пигментации наблюдаются при дискоидной и системной формах заболевания | В области воспалительных очагов формируются атрофические депигментированные участки, иногда окружённые гиперпигментацией; возможны рубцовые изменения кожи | Дегенерация базального слоя эпидермиса, атрофия эпидермиса, недержание пигмента с его отложением в поверхностной дерме, количество меланоцитов нормальное |
| Гипомеланоз Ито | Врождённый, выявляется с раннего детского возраста | Гипопигментированные пятна в форме кольца, полосы, мраморной сетки, располагающиеся по линиям Блашко; могут сочетаться с неврологическими и костными проявлениями | Снижение содержания меланина в эпидермисе при нормальном количестве меланоцитов |
| Поствоспалительная гипопигментация | Возникает после воспалительных дерматозов, травм кожи, ожогов, инфекций; чаще у лиц с тёмными фототипами | Гипопигментированные пятна с нечёткими границами в области предшествующего воспаления, возможны остаточные признаки перенесённого дерматоза | Снижение содержания меланина в эпидермисе, нормальное или уменьшенное количество меланоцитов |
| Приобретённый прогрессирующий макулярный гипомеланоз | У взрослых молодого возраста, преимущественно у женщин | Множественные округлые гипопигментированные пятна, которые сливаются между собой, в области нижней части спины и подмышечных впадин | Снижение содержания меланина в эпидермисе при нормальном или слегка уменьшенном количестве меланоцитов |
| Депигментированный невус | Врождённый | Гипопигментированное или депигментированное пятно с неровными краями, растущее пропорционально росту ребёнка | Снижение содержания меланина в эпидермисе при нормальном количестве меланоцитов |
Осложнения
Гипопигментированные участки кожи характеризуются сниженным содержанием меланина и, как следствие, меньшей естественной фотозащитой. Это повышает чувствительность кожи к ультрафиолетовому излучению и увеличивает риск фотоповреждения, включая развитие злокачественных новообразований кожи, в том числе меланомы. Косметический дефект может сопровождаться психологическими реакциями, включая тревожность, эмоциональное напряжение и снижение качества жизни. Возможны рецидивы кожных изменений после лечения, что требует информирования пациента о характере заболевания, длительности терапии и необходимости соблюдения профилактических рекомендаций[1].
Лечение
Терапия может быть медикаментозной, аппаратной или косметической[13][14]:
- Наружные медицинские препараты: При аутоиммунной природе (например, витилиго) дерматолог может назначить топические кортикостероиды или ингибиторы кальциневрина (иммуносупрессоры) для снижения воспаления и стимуляции меланоцитов.
- Фототерапия (светолечение): Использование узковолнового ультрафиолета B (UVB 311 нм) или эксимерного лазера помогает стимулировать выработку пигмента в «спящих» клетках кожи.
- Косметологические процедуры: При поствоспалительной гипопигментации (после ожогов, акне или лазерных процедур) могут применяться микронидлинг, мезотерапия с антиоксидантами и плазмотерапия (PRP) для ускорения регенерации тканей.
- Камуфляж и защита: При стойких формах, не поддающихся лечению, используют перманентный медицинский татуаж, дермальные репигментирующие кремы или плотный макияж. Обязательным условием является ежедневное использование крема с SPF 50+, так как лишенные пигмента участки мгновенно сгорают на солнце.
Лечение гипопигментаций кожи определяется механизмом формирования очагов и направлено на достижение репигментации, когда она возможна, а также на профилактику прогрессирования и рецидивов. Во многих случаях репигментация достижима при своевременной диагностике, устранении провоцирующих факторов и проведении адекватной терапии. При врождённых и наследственных формах репигментация может быть недостижима, при этом лечение носит поддерживающий характер и направлено на контроль проявлений и снижение влияния внешних факторов. Базовые лечебные меры включают устранение возможных причин, если они выявлены, например прекращение воздействия химических агентов и лечение инфекционного процесса. Рекомендуется ограничение инсоляции и регулярное использование фотозащитных средств, поскольку снижение ультрафиолет-индуцированного повреждения способствует стабилизации процесса и повышает вероятность репигментации[1][4].
Медикаментозная терапия включает местные и системные средства. К препаратам местного действия относятся топические глюкокортикоиды в низких дозах, которые могут применяться при некоторых гипопигментированных состояниях, однако при витилиго предпочтение отдаётся топическим ингибиторам кальциневрина, включая такролимус и пимекролимус[9]. Эти средства относятся к местным иммуномодуляторам. Такролимус ингибирует синтез провоспалительных цитокинов, снижает повреждающее влияние иммунных клеток на меланоциты и способствует восстановлению пигментации. Отсутствие риска атрофии кожи делает его предпочтительным при локализации очагов на лице. При инфекционной природе процесса применяются противогрибковые средства, направленные на устранение возбудителя. Используются местные и системные формы, включая препараты кетоконазола, средства с сульфидом селена и пиритионом цинка. Дополнительно применяются эмоленты, обеспечивающие смягчающее действие и уменьшающие зуд и шелушение[1][4].
Фототерапия рассматривается как самостоятельный метод лечения и включает узкополосное ультрафиолетовое облучение В-диапазона и фотохимиотерапию. Эффект фототерапии связан со стимуляцией процессов репигментации, а сочетание с местной терапией может усиливать клинический результат. Фотохимиотерапия ассоциируется с большим числом нежелательных явлений вследствие системного применения фотосенсибилизатора. В процессе лечения требуется информирование пациента о возможных побочных эффектах, включая риск атрофии кожи, формирования стрий и телеангиэктазий при использовании местных глюкокортикостероидов, а также о потенциальной гепатотоксичности фотосенсибилизатора[1][4].
Хирургические методы применяются при некоторых локализованных и наследственных формах и включают кожную пластику, в том числе пересадку кожи. Их действие основано на замещении участка с нарушенной пигментацией кожным трансплантатом и восстановлении окраски кожи[1][4].
Прогноз
Большинство состояний, сопровождающихся гипопигментацией кожи, имеют доброкачественное течение и благоприятный прогноз. При своевременной диагностике и лечении возможна репигментация. В отдельных случаях, особенно при выраженном повреждении кожи или врождённых формах, изменения могут сохраняться длительно или становиться стойкими[1]. Прогноз при гипопигментации, ассоциированной со злокачественными или системными заболеваниями, определяется своевременностью выявления и лечения основной патологии[8][15].
Диспансерное наблюдение
При стойких или прогрессирующих изменениях кожи показано динамическое наблюдение врача-дерматовенеролога. При подозрении на нейрокожные синдромы, опухолевые процессы или системные заболевания требуется междисциплинарное ведение пациентов. В отдельных случаях может потребоваться наблюдение у смежных специалистов, включая невролога и ортопеда[7]. Пациентам рекомендуется информировать врача о появлении системных симптомов и изменении характера кожных проявлений. Фотодокументация очагов используется для фиксации их расположения и динамической оценки площади поражения и эффективности терапии[1].
Профилактика
Профилактические мероприятия направлены на уменьшение воздействия факторов, способных усиливать выраженность гипопигментации. Рекомендуются ограничение инсоляции и регулярное использование фотозащитных средств[7]. Существенное значение имеет своевременная диагностика и лечение заболеваний, лежащих в основе нарушений пигментации, а также информирование пациентов о возможных причинах рецидивов и необходимости контроля состояния кожи[1].
Примечания
Дополнительно по теме
| Гипопигментация/ Лейкизм |
| ||||||||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Гиперпигментация | |||||||||||||||||||||
| Дисхромия | |||||||||||||||||||||
| Смежные темы | |||||||||||||||||||||
