Агорафобия

Впервые данное расстройство психики было описано немецким невропатологом и психиатром Карлом Вестфалем (1833—1890):

Человек вроде бы совершенно здоров, но вот ему надо перейти площадь или широкую улицу, а он испытывает смертельную тревогу, словно надо по шаткому мостику пройти над глубокой пропастью.

Проблему фобий, в том числе агорафобии, исследовал З. Фрейд. На Пятом психоаналитическом конгрессе в Будапеште, в 1918 году, учёный поделил агорафобию на 2 класса — с более лёгким и более тяжёлым течением. В первом случае, больные страдают от страха каждый раз, когда выходят на улицу, во втором — больные вообще перестают выходить на улицу.

Также существуют похожие по значению, но на данный момент устаревшие термины демофо́бия (от др.-греч. δῆμος «народ» + φόβος «страх») и охлофо́бия (от др.-греч. ὄχλος «толпа» + φόβος «страх») — боязнь большого скопления людей.

Изначально дословный перевод агорафобии означает «боязнь рынков» или «рыночный страх». Так как древнегреческое слово «агора» (рынок) было зачастую связано с многочисленной народной массой, вскоре эта концепция обрела переносный смысл и стала относиться к боязни толпы в целом.

На сегодняшний день в медицине это понятие включает в себя не только страх открытых пространств, но и страх сходных ситуаций. Как правило, тревога направлена на следующие ситуации: пребывание, передвижение вне дома, толпа, общественные места, общественный транспорт, открытые безлюдные пространства (например, поле, парк), путешествие в одиночестве, оживлённые места (например, метро, митинги, продовольственные и вещевые рынки, магазины, рестораны), а также места, которые невозможно быстро покинуть, не привлекая к себе внимания окружающих (например, кресло парикмахера, центральные места в кинотеатре и т. п.). Беспокойство обычно вызывается страхом общественного позора в случае приступа паники или беспомощного поведения на публике. Боязнь того, что приступ паники случится в общественном месте, ещё больше подстёгивает фобию. В результате пациенты с застарелой агорафобией чувствуют себя комфортно только в стенах собственного дома.

Люди с агорафобией могут переживать приступы страха в любой ситуации, когда они чувствуют себя в ловушке, будучи очень далеко от персональной зоны комфорта. Больные с более лёгкой формой агорафобии видят для себя, к примеру, нормальным приём гостей, но только в определённом пространстве, которое кажется им подконтрольным. Безопасная зона — понятие широкое, и оно может касаться не только конкретного места, но и состояния: например, человек не может встречаться глазами с другими людьми. Если он выходит из «бесконтактного» состояния, то у него начинается приступ паники.

Страх покинуть зону комфорта в стенах дома может перерасти в страх любых ситуаций, из которых нет возможности немедленно выбраться и вернуться в безопасное место, что ведёт к ограничениям в образе жизни: больные нередко осмеливаются покидать дом только в сопровождении близкого человека. Часто агорафобия является следствием различных психических и психосоматических расстройств, в том числе тревожного расстройства личности, панического расстройства, социофобии^[1].

Симптомы тревоги при агорафобии аналогичны таковым при генерализованном тревожном расстройстве, могут сочетаться с симптомами депрессии. Как и при других фобических расстройствах, для агорафобии типична «тревога ожидания» и «избегание» ситуаций, провоцирующих тревогу и страх. В тяжёлых случаях тревога ожидания появляется за несколько часов до того, как пациент окажется в ситуации, вызывающей страх.

Пациенты с агорафобией могут переживать внезапные приступы паники во время путешествий в те места, где они уже переживали страх. Приступы страха сопровождаются симптомами симпато-адреналового криза. Приступ обычно начинается внезапно и длится от 10 до 15 минут. Продолжительность приступов редко превышает полчаса. Среди симптомов — сильное сердцебиение, потение, дрожь и короткое громкое дыхание. В завершении приступа нередко наблюдается обильное мочевыделение, что связано с выделением гормонов стресса. Многие пациенты говорят ещё о страхе смерти и потере контроля над эмоциями и поведением.

Американские психиатры считают, что в основе приступа агорафобии лежит паническое расстройство, вслед за которым в большинстве случаев развивается сама агорафобия. С «европейской» точки зрения, расстройство может начинаться первоначально и с появления агорафобии.

Агорафобия обычно начинается в 15-25 лет (в отличие от простых фобий, обычно впервые возникающих в детстве, и от социальных фобий, начало которых приходится на ранний подростковый возраст). Первый эпизод агорафобии часто происходит, когда пациент ждёт общественный транспорт или делает покупки в оживлённом магазине . Течение расстройства — хроническое, с ремиссиями и обострениями. Сочетание агорафобии с паническим расстройством приводит к более тяжёлому течению и ухудшает прогноз.

Прослеживается взаимосвязь между агорафобией и проблемами с ориентацией в пространстве. У ряда агорафобов вестибулярный аппарат ослаблен, и они больше полагаются на визуальные или тактильные сигналы. Они могут дезориентироваться, когда визуальные знаки нечётки, как, например, в широких пространствах или в толпах людей. Также они могут чувствовать себя неуверенно при нахождении на наклонных или неровных поверхностях.

Согласно диагностическим критериям МКБ-11 (Международная классификация болезней Одиннадцатого пересмотра принята ВОЗ в 2019, вступила в силу в 2022 г.), агорафобия (МКБ -11. 6ВО2) в числе 12-ти уточняющих диагнозов отнесена к тревожным или связанным со страхом расстройствам. Учитывая, что РФ пока не перешла на МКБ-11, приводим данные из предшествующей версии: агорафобия (МКБ-10 F40.0^[2]).

Российское общество психиатров разработало клинические рекомендации в отношении тревожно-фобических расстройств [5], к которым отнесена и агорафобия. Среди факторов риска выделены следующие.

• Общая негативная аффективность, склонность к глубокому переживанию негативных эмоций, повышенная впечатлительность с раннего детства, нерешительность. Имеются данные о связи развития агорафобии с особенностями воспитания. Высокий уровень социальной тревожности связывают с недостатками социальных навыков и негативной самооценкой.
• Психотравмирующие события в детстве, повлиявшие на базовое чувство безопасности – смерть родителей или одного из родителей, эмоциональная депривация, дефицит эмоционального тепла, гиперпротекция в семье, материнская гиперопека.
• Генетические и физиологические факторы. Влияние генетических факторов для фобий составляет в среднем 35-45%. А для агорафобии, которая является наиболее наследуемой формой фобий, этот показатель составляет 61 %. Однако большая часть исследований подчёркивает, что в развитии фобий, в том числе агорафобии, значение имеет сочетание генетических и средовых факторов.
• Имеются исследования, подтверждающие роль воспаления в развитии фобических нарушений, отмечалось повышение концентрации воспалительных маркеров, в том числе цитокинов и С-реактивного белка.
• Социальная тревожность связана и с нейроэндокринными расстройствами - повышенной реакцией кортизола и более низким уровнем тестостерона.

К тревожно-фобическим расстройствам часто присоединяются панические расстройства, депрессивные расстройства, нарушения пищевого поведения, обессивно-компульсивные расстройства, алкогольная зависимость и зависимость от седативных препаратов.

Для постановки достоверного диагноза агорафобии должны быть удовлетворены нижеперечисленные критерии^[3]:

А. Отчётливый и постоянно появляющийся страх, по меньшей мере, в двух из следующих ситуаций, или их избегание:

1. толпы;
2. публичных мест;
3. путешествия в одиночку;
4. передвижения вне дома.

Б. С начала заболевания хотя бы в одном случае должны быть представлены одновременно не менее чем два симптома тревоги в пугающих ситуациях, причём один из них должен относиться к пунктам 1-4 нижеследующего списка:

Вегетативные симптомы:

1. сильное или учащённое сердцебиение;
2. потливость;
3. дрожание или тремор;
4. сухость во рту.

Симптомы, относящиеся к телу:

1. затруднения дыхания;
2. чувство удушья;
3. дискомфорт или боли в грудной клетке;
4. тошнота или неприятное ощущение в животе.

Симптомы, относящиеся к психическому состоянию:

1. чувство головокружения, неустойчивости, предобморочного состояния;
2. чувство, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «я» отдалилось (деперсонализация);
3. страх потери контроля над собой;
4. страх умереть;
5. приливы жара или чувство озноба;
6. онемение или ощущение покалывания.

В. Значительный эмоциональный дистресс из-за стремления избежать травмирующей ситуации. При этом человек осознаёт, что его опасения необоснованы или чрезмерны.

На сегодняшний момент не существует каких-либо лабораторных и инструментальных методов диагностики агорафобии и других тревожно-фобических расстройств. Основная цель диагностики – исключение соматических заболеваний, которые могут вызвать симптомы, схожие с симптомами фобических расстройств. Пациентам с агорафобией рекомендуется проведение электроэнцефалографии для оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключения пароксизмальных состояний.

Лечение аграфобии включает медикаментозную и немедикаментозную терапию, диетотерапию, обезболивание, методы релаксации, массаж.

Данные современных научных исследований показывают приоритет применения по степени эффективности психотерапии при лечении тревожно-фобических расстройств, к которым относится агорафобия. Некоторые исследования подтверждают эффективность как психофармакотерапии (препараты групп селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), бензодиазепиновых и небензодиазепиновых анксиолитиков, атипичных нейролептиков и других), так и психотерапии (когнитивно-поведенческой, динамической, релаксационной и другой).

Полученные данные в отношении многих препаратов показывают их умеренную эффективность, которая повышается при сочетанном применении психофармакотерпии и психотерапии. Пациентам с агорафобией рекомендуется назначать антидепрессанты из различных групп, в частности, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина – венлафаксин, флувоксамин, миртазапин, тразодон, агомелатин, пароксетин с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний.

Пациентам с тревожно-фобическими расстройствами рекомендуется назначать бензодиазепиновые транквилизаторы: клоназепам, альпразолам с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний. Эти препараты назначаются коротким курсом и могут быть препаратами первой линии в случаях кратковременного дистресса.

Пациентам с тревожно-фобическими расстройствами с недостаточным ответом на монотерапию рекомендуется назначать нейролептики с целью снижения интенсивности синестопатических ощущений, психовегетативный нарушений, ипохондрической фиксации: алимемазин, хлорпротиксен, сертиндол, сульпирид, оланзапин, арипипразол, рисперидон , кветиапин с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний и воздействия на когнитивную составляющую тревожных и фобических нарушений.

В большей части исследований изучалась эффективность антипсихотиков в отношении тревожно-фобических расстройств при их сочетании с антидепрессантами с целью увеличения эффективности проводимой терапии. Некоторые исследования показали спорные результаты в отношении кветиапина, оланзапина.

Пациентам с тревожно-фобическими расстройствами рекомендуется назначать прегабалин с целью снижения уровня тревоги, эмоционального напряжения и интенсивности фобических переживаний.

Пациентам с тревожно-фобическими расстройствами рекомендуется назначать антиконвульсанты с целью снижения тревоги, интенсивности фобических переживаний.

Пациентам с тревожно-фобическими расстройствами, учитывая отложенный эффект антидепрессантов, для быстрого воздействия на тревожную и фобическую симптоматику рекомендовано применять препараты из группы небензодиазепиновых анксиолитиков (гидроксизин, буспирон, этифоксин).

В научной литературе имеются данные как об эффективности препаратов данной группы, так и неэффективности в лечении тревожно-фобических расстройств. В связи с этим целесообразно использовать эти препараты в сочетании с антидепрессантами.

Препараты из названных групп являются рецептурными и назначаются психиатром.

Психотерапия является доказанным эффективным методом лечения невротических расстройств, в том числе и тревожно-фобических расстройств, к которым относится агорафобия. В ряде исследований показана большая эффективность психотерапии при агорафобии, социальной фобии. Надо отметить, что в целом псхофармакотерапия даёт более быстрое улучшение состояния и требует меньше усилий пациента, временных и экономических затрат, но симптоматика может возобновляться при отмене медикаментов. Психотерапия же даёт более качественный эффект и более стойкую ремиссию. Принимая во внимание ведущую роль психологических факторов в развитии тревожно-фобических расстройств, учёные пришли к выводу, что психотерапия имеет приоритетное значение для лечения фобий по сравнению с психофармакотерапией. Имеются доказательные исследования в отношении ряда методов психотерапии. Большое количество источников показывают эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии. Другие методы психотерапии имеют на сегодняшний день меньшую доказательную базу. В лечении тревожно-фобических расстройств, в том числе агорафобии, доказали свою эффективность методы, использующие технологии виртуальной реальности.

Лечение агорафобии без панического расстройства в большинстве случаев ограничивается поведенческими методами психотерапии. Убедительных данных об эффективности лекарственной терапии агорафобии без панических расстройств нет. Тем не менее при выраженном расстройстве без панических атак рекомендуют кратковременное назначение транквилизаторов (например, диазепама) на фоне продолжающейся психотерапии.

Во многих случаях агорафобия может быть успешно излечена посредством постепенного процесса экспозиционной терапии в сочетании с когнитивной терапией и, иногда, препаратами антидепрессантного и противоневрозного характера. К противоневрозным препаратам относятся бензодиазепины, такие как алпразолам. К антидепрессантам относятся, по большей части, препараты, которые повышают уровень серотонина: ципралекс, сертралин, пароксетин и флуоксетин. Лечение для агорафобии и приступов паники ничем не различается.

Экспозиционная терапия может дать положительный результат большинству пациентов с расстройствами психики и агорафобией. Целью такой терапии должно быть исчезновение побочных и субклинических проявлений агорафобии, а не просто исчезновение приступов паники.

В поведенческой психотерапии при лечении агорафобии наиболее широко применяют «метод наводнения» (имплозивная терапия). Врач вместе с больным составляют список ситуаций, вызывающих страх, в порядке возрастания интенсивности страха. Врач постепенно вводит больного в эти реальные или воображаемые ситуации, начиная с той, которая вызывает наименьший страх. Постепенно больной приобретает опыт пребывания в этих ситуациях, не испытывая при этом страха или тревоги, что приводит к ослаблению симптомов расстройства. Поведенческую терапию часто сочетают с методами мышечной релаксации, медитации, дыхательными упражнениями.

Как альтернативный способ лечения может применяться гипноз.