Длительное расстройство от горя

Поведенческие симптомы расстройства включают в себя:

• Повышенная частота попыток суицида и мыслей о них^[7][8];
• Функциональные нарушения^[9][10];
• Поведение, требующее интенсивного лечения^[11];
• Поведение, неблагоприятное для здоровья^[10].

Расстройство также является фактором риска возникновения различных соматических симптомов^[11] и, возможно, может включать:

• Снижение качества жизни у взрослых^[12] и у детей^[13];
• Рак^[10];
• Иммунологическую дисфункцию^[13];
• Гипертонию^[10];
• Сердечные заболевания^[10].

Отношения человека с умершим обусловливают значительную разницу в симптомах. Супруги, родители и дети умерших, как правило, демонстрируют наибольшую тяжесть, за ними следуют братья и сестры, дальние родственники и друзья. Субъективная близость к умершему также оказалась важным предиктором патологических реакций на горе^[14]. Люди, пережившие тяжёлую утрату, часто испытывают потребность понять, почему их любимый человек умер в результате самоубийства, особенно если покойный не оставил после себя послания^[15].

Горе — это обычная реакция на тяжёлую утрату, которая бывает разной степени тяжести и продолжительности, однако лишь меньшинство случаев горя соответствует критериям тяжести и продолжительности для постановки диагноза; о нём задумываются, когда способность человека функционировать и уровень его переживаний в связи с утратой чрезвычайно высоки и продолжительны^[5]. Люди с длительным расстройством от горя могут испытывать хроническую боль и тоску по ушедшим, чувствовать, что они уже не те (нарушение идентичности), эмоционально отключаться от окружающих или не желать «жить дальше» (в некоторых случаях чувствуя, что это было бы предательством по отношению к уже умершему человеку)^[9][10][8]. Хотя обычное горе остаётся с человеком, пережившим утрату, и в будущем, считается, что способность горя нарушать жизнь пережившего утрату человека со временем исчезает^[16].

Начиная с 1990-х годов, исследования продемонстрировали обоснованность отличия длительного расстройства от горя от психических расстройств со схожими симптомами, в частности от большого депрессивного расстройства и посттравматического стрессового расстройства^[17][9]. Также была продемонстрирована достоверность критериев DSM-5-TR^[18].

Патологическая или травматическая реакция горя на смерть значимого лица является одним из самых мощных, а у лиц пожилого и старческого возраста — часто необратимым дистрессором, вызывающим психогенные расстройства. У лиц позднего возраста аффективно-шоковая реакция на тяжёлую утрату имеет свои особенности. Анализ научных работ, посвящённых изучению патологической реакции горя, даёт представление о современном положении патологической реакции горя в клинических классификациях, вопросах, связанных с диагностикой, лечением и прогнозированием динамики этого состояния^[19].

Как DSM-5-TR, так и МКБ-11 являются руководствами, описывающими диагностические критерии расстройства затянувшегося горя. Ещё в 2009 году были предложены и позже пересмотрены диагностические критерии для расстройства. Однако в DSM-5 (2013) оно не было включено; оно было добавлено лишь позднее в DSM-5-TR (2022). МКБ-11 была опубликована в 2022 году и также включала расстройство затянувшегося горя. По сравнению с критериями DSM-5-TR, МКБ-11 допускает более короткую продолжительность реакции горя у взрослых, прежде чем диагностировать расстройство затянувшегося горя^[9].

Расстройство затянувшегося горя в DSM-5-TR классифицируется как «расстройство, связанное с травмой и стрессором». Диагноз ставится, когда человек испытывает сильное и продолжительное горе после смерти близкого человека. Основные симптомы включают сильную тоску или озабоченность покойным, а также дополнительные признаки, такие как нарушение чувства идентичности, трудности с принятием смерти, сильная эмоциональная боль или онемение, чувство одиночества и ощущение бессмысленности жизни. Симптомы должны вызывать значительные страдания или нарушения, длиться дольше, чем принято в культуре, связанные с переживанием горя, и не объясняться другим психическим или медицинским состоянием^[20].

По словам психолога Холли Пригерсон, редактора раздела «Травмы и расстройства, связанные со стрессом» DSM-5-TR^[20], сильная и постоянная тоска по умершему — основной симптом затянувшегося горя, но она не является признаком депрессии или любого другого расстройства в DSM^[16].

Расстройство затянувшегося горя по МКБ-11 диагностируется, когда человек испытывает непрерывное и сильное горе после смерти близкого человека. Основные симптомы включают сильную тоску по умершему или озабоченность им в сочетании с эмоциональной болью, такой как печаль, чувство вины, гнев или оцепенение. Скорбь может длиться дольше, чем принято в культуре, и привести к значительным нарушениям в повседневной жизни. Дополнительные признаки включают трудности с проживанием без умершего, проблемы с восстановлением положительных воспоминаний, социальную замкнутость, а также употребление психоактивных веществ или суицидальные мысли. Диагноз должен отражать культурные нормы человека и не должен путаться с обычной тяжёлой утратой или другими психическими расстройствами, такими как депрессия или посттравматическое стрессовое расстройство. У детей и пожилых людей горе может проявляться по-разному^[21].

Разработано множество оценочных инструментов, специально предназначенных для оценки горя, связанного с тяжёлой утратой. Краткий опросник горя, 13-пунктовый опросник затянувшегося горя-13-R и 19-пунктовый опросник затянувшегося горя являются скрининговыми инструментами, которые могут свидетельствовать о наличии расстройства затянувшегося горя, при этом для установления диагноза требуется дополнительное интервью и анализ истории болезни, связанной с горем^[22]. Методика оценки сложного горя (разработанная в 1995 году) апробирована для оценки симптомов горя и широко используется в настоящее время^[23][24]. Согласно систематическому обзору, проведённому в 2020 году, существует одиннадцать инструментов оценки, три из которых предназначены для проведения клинических интервью^[3]. Самоотчёт о травматическом горе (Traumatic Grief Inventory Self-Report)^[25] это единственный инструмент оценки, который имеет эмпирические данные, подтверждающие его использование в качестве диагностического средства^[3].

Специфических причин, гарантирующих возникновение расстройства, нет. Известные факторы риска включают разовые инциденты, а также хронические заболевания и неврологические аномалии. К разовым случаям относятся:

• Смерть наступила в результате насильственных действий, таких как убийство или самоубийство^[26];
• Смерть наступила в больнице^[27];
• Случился выкидыш^[28];
• Отсутствие подготовки к смерти или высокий уровень предвосхищения горя^[29][30][1].

Долгосрочные прогнозы включают в себя следующее:

• Детская тревога разлуки^[31];
• Контролирующие родители^[32];
• Жестокое обращение с родителями или их смерть^[33];
• Близкие родственные отношения с умершим (например, с родителями)^[34];
• Небезопасные стили привязанности^[35][36];
• Эмоциональная зависимость^[37];
• Эмоциональная близость с умершим до смерти^[38].

Также расстройство может быть связано с активацией прилежащего ядра^[39].

Было показано, что эти факторы риска и клинические корреляты в основном связаны с симптомами расстройства длительного горя, а не с симптомами большого депрессивного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и генерализованного тревожного расстройства^[31][40].

При длительном расстройстве, вызванном горем, настоятельно рекомендуется лечение^[22]. Первая линия лечения — психотерапия, ориентированная на горе^[41][42]. В частности, наилучшие доказательства эффективности имеет пролонгированная терапия горя^[22]. Антидепрессанты можно сочетать с терапией, ориентированной на горе, при наличии симптомов сопутствующей депрессии, включая сопутствующую большую депрессию. Однако применение лекарств в качестве единственной терапии симптомов, связанных с горем, не доказало своей эффективности и не рекомендуется^[22][43].

Сочетание реляционных и когнитивно-поведенческих вмешательств продемонстрировало эффективность при лечении людей, потерявших близких в результате самоубийства. Экспозиционная терапия имеет неоднозначную доказательную базу и в некоторых случаях усиливает симптомы, однако предполагается, что её эффективность не сильно отличается по сравнению с неэкспозиционной терапией, особенно при коморбидном ПТСР^[44][15]. Групповая терапия имеет неоднозначные данные, и было показано, что она менее полезна по сравнению с другими методами лечения^[15].

В связи с высокой распространённостью длительного расстройства от горя среди лиц, ухаживающих за больными раком, и людей, которые потеряли близкого человека, мероприятия по оценке управления лечением были направлены на эту группу. В исследованиях рассматривалась помощь при тяжёлой утрате как превентивный метод улучшения результатов горевания и уменьшения расстройств, связанных с горем, у семейных лиц, ухаживающих за больными раком^[45]. Уход за людьми, пережившими тяжёлую утрату, включает в себя поддержку семьи на начальном этапе диагностики рака и оказание паллиативной помощи на ранних этапах развития заболевания. Помощь при тяжёлой утрате может включать индивидуальное консультирование, группы поддержки сверстников и групповые программы, проводимые врачами, работающими в психосоциальной сфере. Существует несколько целей поддержки тяжёлой утраты, которые включают помощь скорбящим в процессе адаптации к потере и помощь в сохранении и увековечивании связи с умершим. Мероприятия, направленные на поддержку в период тяжёлой утраты, должны включать стратегии, позволяющие человеку вернуться к социальной деятельности, так как акт ухода за больным мог привести к сокращению его социальных контактов и может указывать на то, что ухаживающим требуется дополнительная помощь в построении новой жизни после утраты^[45]. В других исследованиях религиозные практики рассматриваются как метод лечения длительного расстройства от горя. Исследование 2005 года показало, что люди, переживающие утрату в связи с раком, которые занимались духовными/религиозными практиками в качестве средства преодоления горя, сократили количество визитов в медицинское учреждение на начальном этапе. Однако это не было связано с состоянием здоровья на 4 месяце последующего наблюдения^[46]. Данные о лечении длительного расстройства от горя свидетельствуют о том, что управление лечением, основанном на когнитивно-поведенческих принципах, представляется эффективным, и включает в себя веб-терапевтические вмешательства для снижения расстройства^[45].

Что касается молодых членов семей, переживающих тяжёлое горе в связи с потерей родителя из-за рака, были проведены исследования групп поддержки для таких людей (в возрасте 16—28 лет). Было показано, что группы поддержки помогают улучшить общее самочувствие тех, кто потерял близкого человека, и повысить удовлетворённость жизнью. Вмешательства, ориентированные на братьев и сестёр, находящихся в подростковом возрасте, и молодых взрослых, могут помочь им справиться с психосоциальными потребностями, поскольку, как показывают исследования, более половины понёсших утрату молодых людей демонстрируют высокий уровень избегания при решении проблем, связанных с их горем после смерти близкого родственника. В исследовании 2010 года оценивались потребности молодых взрослых австралийцев (12—25 лет), у которых брат или сестра, или родитель умерли от рака, и в качестве неудовлетворённых потребностей были названы социальная поддержка и навыки преодоления трудностей. В систематическом обзоре 2019 года говорится о двух выездных семинарах, проведённых преподавателями и волонтёрами больницы с целью создания пространства, где потерявшие брата или сестру, или родителя из-за рака могли бы расслабиться и одновременно поделиться друг с другом опытом переживания горя^[47]. В других исследованиях изучались вмешательства, направленные на оставшегося в живых родителя и ребёнка, которые потеряли члена семьи из-за рака. Программа 2005 года под названием «Программа родительской ориентации» включала шесть сеансов терапии для семей с детьми в возрасте от 7 до 17 лет. Программа включала шесть терапевтических сессий во время терминальной стадии рака и шесть сессий после смерти пациента, включая семейные встречи. Основной целью данного вмешательства было помочь ребёнку адаптироваться к потере родителя благодаря повышению компетентности здорового, живого родителя, и включение его в оказание поддержки своему ребёнку^[48].

Согласно мета-анализу 2017 года, распространённость затяжной скорби оценивается в 9,8 %, хотя возможны и более высокие оценки распространённости — до 49 %, если смерть не была вызвана естественными причинами^[6][49][50]. Кроме того, расстройство чаще встречается в тех случаях, когда смерть наступила в результате насильственных действий, таких как убийство или самоубийство. По оценкам, 70 % людей с длительным расстройством от горя, участвовавших в исследовании, пережили тяжёлую утрату в результате насильственных действий^[26]. И наоборот, расстройство реже встречается в случаях, когда смерть покойного наступила в результате стихийных бедствий^[50][51]. Длительное расстройство от горя чаще встречается у женщин^[26][50]. Высокий уровень коморбидности с соматическими расстройствами^[11], депрессия, тревожность и ПТСР, при длительном расстройстве от горя наблюдается гетерогенность^[52].

В современной литературе предпринимались попытки определить стадии «нормального» горя. В 2007 г. Silver R.C. и Wortman C.B.^[53] провели анализ работ, посвящённых этой проблеме, и пришли к выводу, что стадии нормального горя у разных культуральных групп различаются по интенсивности и длительности переживаний. Исследователи отметили динамическое разнообразие этих состояний, которые приводят к эмоциональной и психологической перестройке и последующему «выздоровлению». По мнению авторов, на сегодняшний день невозможно точно сказать, «как именно это происходит, и ни одна из теорий стадий горя не смогла объяснить, каким образом люди справляются со своей утратой»^[19].

Вместе с тем имеется общее представление о том, как проходят стадии «нормальной» реакции скорби от потери близкого человека. Например, Clark A.^[54] предложил следующую схему течения «нормальной» реакции утраты.

Стадия I. Шок и протест — стадия, характеризующаяся оцепенением, неверием в произошедшее или острой дисфорией с двигательным возбуждением.

Стадия II. Поглощённость — для этой стадии характерны чувство острой тоски, поиск виновных или собственной вины, гнев, направленный на себя или во вне. Человек полностью поглощён ситуацией потери^[19].

Потеря близкого человека из-за рака может вызвать сильное чувство горя, поскольку члены семьи обычно берут на себя роль сиделки^[55]. Лица, осуществляющие уход, испытывают бремя заботы, связанное с многогранной ролью по уходу, что может повлиять на уровень переживаемого горя^[56]. На родственников, которые выполняют роль сиделок, часто возлагаются значительные обязанности по уходу, и многие из них отмечают, что чувствуют себя недостаточно подготовленными для обеспечения полноценного ухода^[45]. Доказано, что стресс, который испытывают члены семьи, ухаживающие за онкологическими больными, негативно влияет на психологическое здоровье, поскольку плохая психологическая адаптация может привести к многочисленным психическим расстройствам. К таким расстройствам относятся тревога и депрессия, а также осложнённое горе или затяжное горе. Социально-демографические и психологические факторы были связаны с ухудшением психологической адаптации у родственников, ухаживающих за больными раком, которые пережили тяжёлую утрату, включая тесную связь с умершим близким человеком, отсутствие социальной поддержки, бремя заботы, чувство неподготовленности к смерти родственника, пожилой возраст и принадлежность к женскому полу^[46]. Мета-анализ, проведённый в 2021 году, выявил глобальную распространённость 14,2 % расстройств, связанных с затянувшимся горем, среди семей, переживших смерть родственника от рака^[55]. В этом же мета-анализе у женщин наблюдалось большее количество расстройств горя по сравнению с мужчинами. Семьи, в которых близкий человек страдал от неврологического рака, также демонстрировали большее количество затяжных расстройств горя по сравнению с другими различными видами рака^[55]. В обзорной статье, опубликованной в 2020 году, было показано, что члены семей, ухаживающие за пациентами с опухолями головного мозга, не были готовы к оказанию помощи в конце жизни и сожалели о том, что не обратились за хосписной помощью раньше. Также были проведены исследования среди семей, ухаживающих за близкими, которые пережили потерю близкого человека из-за глиомы высокой степени тяжести, которые показали, что многие из них испытывают сильное горе и сообщают о неудовлетворённых потребностях в отношении своей роли ухаживающего лица^[57]. Исследования оценивали горе, предшествующее утрате, как фактор, влияющий на адаптацию после утраты, и предположили, что готовность к смерти у лиц, осуществляющих уход, может быть защитным фактором для адаптации после утраты. Горе, предшествующее утрате, относится к горю, пережитому до потери пациента, и было связано с повышенным уровнем расстройства и усилением депрессивных симптомов после утраты^[56]. Систематический обзор 2024 года показал, что члены семьи из Тайваня, которые в основном ухаживают за больными раком, могут быть подвержены риску расстройства, если они чувствуют себя плохо подготовленными к смерти родственника. В двух обзорных статьях, опубликованных в Европе, указывается, что аномальное горе может быть связано со снижением уровня готовности к смерти члена семьи^[58].

Существуют противоречивые данные о том, является ли длительное расстройство от горя более или менее распространённым в восточных странах по сравнению с западными странами^[6][50]. Различные наборы критериев для оценки затрудняют сравнение показателей распространённости расстройств, связанных с горем, в странах Азии и Глобального Севера^[59]. Однако, согласно мета-анализу, проведённому в 2024 году, в котором были объединены показатели распространённости пяти исследований из Китая и Японии, уровень распространённости расстройства длительного горя составил 8,9 %. Этот мета-анализ позволяет предположить, что культурные традиции в отношении смерти в восточных странах могут служить доказательством меньшей распространённости расстройства по сравнению с западными странами^[60]. В некоторых исследованиях было показано, что выражение горя и симптомы расстройства, связанного с затянувшимся горем, различаются в разных культурах^[61]. В ходе одного кросс-культурного сравнения китайские родители, пережившие тяжёлую утрату, сообщили о более частом ощущении «пустоты» в жизни по сравнению со швейцарскими родителями, пережившими такую же утрату, а швейцарские родители продемонстрировали более высокий уровень озабоченности, связанной с горем^[59]. Сообщалось также, что тяжёлая утрата у китайцев сопровождается более соматическими стрессовыми реакциями, поскольку на выражение горя могут влиять различные культуры и культурные ритуалы^[61]. Галлюцинации, связанные с горем, и дистресс, связанный с травмой, часто отмечаются среди людей с длительным расстройством от горя в Китае, но менее распространены и обычны в странах Глобального Севера^[59]. В систематическом обзоре 2024 года, в котором анализировались тайваньские семьи, переживающие тяжёлую утрату, в основном семьи онкологических больных, религия была отмечена как защитный фактор при тяжёлой утрате, поскольку культурные и религиозные убеждения связаны с воссоединением с близкими после смерти^[62]. В некоторых культурах существуют религиозные траурные ритуалы, которые были исследованы как превентивный метод в развитии расстройства^[61].

В DSM-IV и МКБ-10 не проводится различия между нормальным и затяжным горем^[63][64]. На основании многочисленных данных о дезадаптивных последствиях затянувшегося горя были предложены диагностические критерии расстройства для включения в DSM-5 и МКБ-11^[9][65].В 2018 году ВОЗ включила длительное расстройство от горя в МКБ-11^[66], а в марте 2022 года Американская психиатрическая ассоциация добавила расстройство в DSM-5-TR^[20].

Предложенные диагностические критерии были получены в результате статистического анализа набора критериев, согласованных группой экспертов^[9][67]. В результате анализа были получены критерии, которые наиболее точно определяли людей, переживших тяжёлую утрату, с болезненным, постоянным, деструктивным расстройством^[9]. Критерии расстройства были утверждены, и в настоящее время проводятся и публикуются десятки исследований как на международном, так и на национальном уровне, которые подтверждают критерии этого расстройства в других культурах, родственных отношениях с умершим и причинах смерти (например, землетрясения, цунами, войны, геноцид, пожары, взрывы, паллиативные отделения и учреждения неотложной помощи)^[68][69].

Травматическое горе или осложнённое горе — термин, изначально использовавшийся для обозначения сложного синдрома, при котором человек испытывает уникальный дистресс в результате одновременного переживания психологической травмы и потери близкого человека. ПТСР и длительное расстройство от горя, хотя и являются отдельными диагнозами, всё же имеют общие черты, поскольку оба включают схожие симптомы: навязчивые мысли, связанные со смертью, оцепенение эмоций и возможные нарушения сна^[5]. Центральные компоненты сложного горя первоначально включали тоску, дистресс разлуки и неспособность признать потерю^[70].

Несмотря на то, что данные, свидетельствующие об обоснованности расстройства, существуют с 1995 года^[17], его включение в DSM-5-TR и МКБ-11 происходило медленно, включая многочисленные отказы от предыдущих предложений о включении расстройства в качестве диагноза.

Признание затянувшегося горя расстройством аргументировалось тем, что это позволит лучше понять, выявить, изучить и лечить его. Идея о том, что длительное расстройство от горя является отдельным расстройством, которое демонстрирует постоянство симптомов, была также воспринята как основной аргумент^[71]. Этот аргумент также подчёркивал актуальность доказательств того, что расстройство ассоциируется с повышенным уровнем других психических расстройств, включая ПТСР, суицидальность и депрессию. Однако включение расстройства в DSM-5 и МКБ-11 было сочтено за медикализацию горя, поскольку некоторые специалисты полагали, что введение расстройства приведёт к чрезмерному назначению психотропных препаратов и нарушению нормальных реакций на горе^[71]. Ещё один аргумент против включения — опасения по поводу культурных различий, связанных с постоянным переживанием горя, поскольку представители разных культур могут переживать горе по-разному^[71]. Несмотря на эту обеспокоенность, исследования показали хорошую точность определений МКБ-11 и DSM-5-TR, а также то, что почти все люди, пережившие тяжёлую утрату и отвечающие критериям расстройства, были восприимчивы к лечению, а их семьи испытали облегчение, узнав, что у них есть распознаваемый синдром^[72]. Кроме того, исследование, проведённое в 2020 году, показало, что обозначение симптомов расстройства диагнозом, характерным для горя, не вызывает дополнительной стигмы в обществе, помимо стигмы, связанной только с этими тяжёлыми реакциями горя^[73].