Расстройство поведения

Одним из симптомов расстройства поведения является пониженный уровень страха. Исследование влияния страха и дистресса на малышей показало, что негативная эмоциональность (страх) предсказывает связанную с эмпатией реакцию малышей на дистресс. Полученные данные подтверждают, что если воспитатель умеет реагировать на сигналы младенца, то малыш лучше реагирует на страх и дистресс. Если ребёнок не научился справляться со страхом или дистрессом, он с большей вероятностью будет набрасываться на других детей. Если воспитатель сможет оказать терапевтическую помощь, обучив детей из группы риска навыкам эмпатии, у ребёнка снизится уровень расстройств поведения^[10].

Это заболевание также связано с ростом насилия и антисоциального поведения^[11]; примеры могут варьироваться от толчков, ударов и укусов, когда ребёнок ещё маленький, и переходить к избиениям и жёстокому обращению, когда ребёнок становится старше^[12][13]. Кроме того, самоповреждения наблюдаются у детей с расстройством поведения (РП). В качестве факторов, способствующих этому явлению, называются предрасположенность к импульсивности и сниженный эмоциональный интеллект. Однако для установления прямой причинно-следственной связи необходимо провести дополнительные исследования^[14].

Расстройство поведения может проявляться в ограниченных просоциальных эмоциях, отсутствии угрызений совести или чувства вины, отсутствии эмпатии, отсутствии заботы о результатах деятельности, неглубоком или неполноценном аффекте. Симптомы зависят от конкретного человека, но ниже описаны четыре основные группы симптомов^[15].

• Часто задирает, угрожает или запугивает других;
• Часто инициирует физические драки;
• Использовал оружие, способное нанести серьёзный физический ущерб другим (например, биту, кирпич, разбитую бутылку, нож, пистолет);
• Физически жесток с людьми;
• Физически жесток с животными;
• Крадёт, сталкиваясь с жертвой (например, грабёж, кража кошелька, вымогательство, вооружённое ограбление);
• Не испытывает раскаяния или сочувствия по поводу вреда, страха или боли, которые он мог причинить другим.

• Умышленно развёл огонь с намерением причинить серьёзный ущерб;
• Умышленно уничтожил чужое имущество (кроме как путём поджога)^[15].

• Врывался в чужой дом, здание, автомобиль, другое транспортное средство и т. д.
• Часто лжёт, чтобы получить товар или услугу или избежать обязательств (то есть обманывает других);
• Крал предметы нетривиальной ценности, не сталкиваясь с жертвой (например, кража в магазине, но без взлома и проникновения; подделка)^[15].

• Часто гуляет по ночам, несмотря на запреты родителей, начиная с 13 лет;
• Убегал из дома на ночь не менее двух раз, пока жил в родительском или другом доме (или один раз без возвращения в течение длительного периода времени);
• Часто прогуливает школу, начиная с 13 лет^[15].

Отсутствие эмпатии у таких людей и агрессия, сопровождающая это безразличие к последствиям, опасны не только для них самих, но и для окружающих^[16].

В настоящее время считается, что к расстройству поведения приводят два возможных варианта развития событий. Первый известен как «детский тип» и возникает, когда симптомы проявляются в возрасте до 10 лет. В частности, дети этой группы имеют более выраженные симптомы СДВГ, нейропсихологический дефицит, больше проблем с учёбой, неблагополучные семьи и более высокую вероятность агрессии и насилия^[17].

Среди специалистов ведутся споры об обоснованности и уместности диагностики расстройства у детей младшего возраста. Характеристики этого диагноза часто встречаются у детей младшего возраста, которые обращаются к специалистам по психическому здоровью^[18]. Преждевременный диагноз, поставленный маленьким детям, и тем самым навешивание ярлыков и стигматизация человека могут быть неуместны. Также утверждается, что некоторые дети могут не иметь расстройства поведения, а проявлять соответствующее их развитию деструктивное поведение.

Второй вариант развития известен как «подростково-начальный тип» и возникает, когда симптомы расстройства поведения проявляются в возрасте после 10 лет. Лица с расстройством, возникшим в подростковом возрасте, демонстрируют меньше нарушений, чем лица с расстройством поведения, возникшим в детском возрасте, и не характеризуются сходной психопатологией^[19]. Исследования показали, что число детей с подростковым расстройством поведения больше, чем с детским, что позволяет предположить, что подростковое расстройство — это поведения, которое обычно наблюдается в подростковом возрасте, например, бунт против авторитетных лиц и неприятие общепринятых ценностей^[17]. Однако этот аргумент не подтверждается^[20] и эмпирические исследования показывают, что эти подгруппы не столь обоснованы, как считалось раньше^[5].

Помимо этих двух расстройств, признанных в DSM-IV-TR, существует взаимосвязь между оппозиционно-девиантным расстройством, расстройством поведения и антисоциальным расстройством личности. В частности, исследования показали преемственность этих расстройств: расстройство поведения часто диагностируется у детей, у которых ранее было диагностировано оппозиционно-девиантное расстройство, а у большинства взрослых с антисоциальным расстройством личности ранее было диагностировано расстройство поведения. Например, некоторые исследования показали, что у 90 % детей с диагнозом «расстройство поведения» ранее было диагностировано оппозиционно-девиантное расстройство^[21]. Более того, оба расстройства имеют общие факторы риска и деструктивное поведение, что позволяет предположить, что оппозиционно-девиантное расстройство является предшественником и более мягким вариантом расстройства поведения. Однако это не означает, что такая траектория развития наблюдается у всех людей. На самом деле, только около 25 % детей с оппозиционно-девиантным расстройством впоследствии получают диагноз «расстройство поведения»^[21]. Соответственно, существует установленная связь между расстройством поведения и диагнозом антисоциального расстройства личности во взрослом возрасте. Фактически, современные диагностические критерии антисоциального расстройства личности требуют наличия диагноза расстройства поведения в возрасте до 15 лет^[22]. Однако только у 25-40 % подростков с расстройством развивается антисоциальное расстройство личности^[23]. Тем не менее, многие из тех, кто не соответствует полным критериям антисоциального расстройства личности, всё равно демонстрируют характерные социальные и личностные нарушения или антисоциальное поведение^[24]. Эти траектории развития предполагают существование антисоциальных путей у некоторых людей^[5], что имеет важные последствия как для исследований, так и для лечения.

Дети с расстройством поведения имеют высокий риск развития других проблем адаптации. В частности, факторы риска, связанные с расстройством поведения, и влияние симптоматики расстройства поведения на психосоциальный контекст ребёнка были связаны с наложением на другие психологические расстройства^[25]. Таким образом, коморбидность с определёнными расстройствами, по-видимому, оказывает взаимное влияние, приводя к повышению общего риска для этих молодых людей.

СДВГ — это состояние, которое чаще всего ассоциируется с расстройствами поведения: примерно 25-30 % мальчиков и 50-55 % девочек с расстройствами поведения имеют коморбидный диагноз СДВГ^[26]. Хотя маловероятно, что СДВГ сам по себе является фактором риска развития расстройства поведения, дети, проявляющие гиперактивность и импульсивность наряду с агрессией, связаны с ранним возникновением проблем поведения^[5]. Более того, дети с коморбидным расстройством поведения и СДВГ проявляют более сильную агрессию^[26].

Оппозиционно-девиантное расстройство

ОДР — это психическое расстройство, характеризующееся гневливым, спорным и обидчивым поведением. И ОДР, и расстройство поведения относятся к группе расстройств деструктивного поведения. Основное различие заключается в степени тяжести. Если в основе ОДР лежит вербальная враждебность, то расстройство поведения более серьёзно, поскольку включает в себя агрессию и насилие по отношению к другим людям и животным, воровство, обман и нарушение правил^[27]. Было установлено, что ОДР также является предвестником расстройства поведения. Вероятность развития расстройства поведения в четыре раза выше у детей, которые ранее страдали ОДР, чем у детей, у которых ОДР не наблюдалось^[28].

Расстройство поведения также в значительной степени связано с употреблением психоактивных веществ и злоупотреблением ими. Дети с расстройством поведения раньше начинают употреблять психоактивные вещества, чем их сверстники, а также склонны к употреблению нескольких веществ^[29]. Исследования показали, что диагноз «расстройство поведения» в раннем подростковом возрасте (11-14 лет) в значительной степени предсказывает злоупотребление психоактивными веществами к 18 годам^[30]. Однако сами расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, могут прямо или косвенно вызывать черты, похожие на расстройство поведения, примерно у половины подростков, страдающих расстройствами, связанными с употреблением психоактивных веществ^[31]. Между употреблением и проблемами поведения существует трансакционная связь: агрессивное поведение приводит к употреблению психоактивных веществ, что влечёт за собой рост агрессивного поведения^[32]. Примечательно, что если в более ранних исследованиях, возможно, не удалось обнаружить взаимосвязь между гиперактивностью или импульсивностью как предикторами расстройства поведения, то в более поздних исследованиях было установлено, что даже один симптом СДВГ или расстройства поведения связан с повышенным риском злоупотребления психоактивными веществами^[30].

Употребление психоактивных веществ при расстройстве поведения может привести к антисоциальному поведению во взрослой жизни^[33].

Расстройство поведения в меньшинстве случаев является предвестником шизофрении^[34], около 40 % мужчин и 31 % женщин, страдающих шизофренией, соответствуют критериям расстройства поведения в детстве^[35][36].

Хотя причина расстройства поведения кроется в сложном взаимодействии биологических и средовых факторов, выявление основных механизмов имеет решающее значение для точной оценки и проведения эффективного лечения^[37]. Эти механизмы служат основополагающими элементами, на которых разрабатываются научно обоснованные методы лечения. Несмотря на сложность, в развитии расстройства поведения задействовано несколько областей, включая когнитивные переменные, неврологические факторы, внутриличностные факторы, влияние семьи и сверстников, а также более широкие контекстуальные факторы^[5]. Эти факторы также могут варьироваться в зависимости от возраста начала заболевания, причём разные переменные связаны с ранним (например, нейроразвивающая основа) и подростковым (например, социальные отношения/отношения со сверстниками) началом заболевания^[38].

Развитие расстройства поведения не является неизменным или предопределённым. Существует ряд взаимодействующих факторов риска и защитных факторов, которые могут влиять и изменять результаты, и в большинстве случаев расстройство развивается в результате взаимодействия и постепенного накопления факторов риска^[39]. Повышенному риску развития расстройства подвергаются ещё несколько факторов, в том числе физическое насилие над детьми^[39], внутриутробное воздействие алкоголя и курение матери во время беременности^[40].Также были определены защитные факторы, к которым, прежде всего, относятся высокий IQ, принадлежность к женскому полу, позитивная социальная ориентация, хорошие навыки преодоления трудностей, а также благоприятные отношения в семье и обществе^[41].

Однако корреляция между определённым фактором риска и более поздним результатом развития (например, расстройством поведения) не может рассматриваться как окончательное доказательство причинно-следственной связи. Совместное изменение между двумя переменными может возникнуть, например, если они представляют собой возрастные проявления сходных генетических факторов, лежащих в их основе^[42]. Были проведены исследования, которые показали, что, хотя курение во время беременности действительно способствует повышению уровня антисоциального поведения, в парах мать-плод, не связанных генетически (в силу экстракорпорального оплодотворения), не было обнаружено связи между курением во время беременности и последующими проблемами поведения. Таким образом, различие между причинностью и корреляцией является важным моментом^[43].

Хотя языковые нарушения встречаются чаще всего^[25], примерно 20-25 % подростков с расстройством поведения имеют те или иные нарушения обучаемости^[44]. Хотя взаимосвязь между этими расстройствами сложна, кажется, что нарушения обучаемости являются результатом сочетания СДВГ, академических трудностей и неудач, а также давних трудностей социализации с семьёй и сверстниками^[45]. Однако в этой взаимосвязи необходимо учитывать и сопутствующие переменные, такие как языковой дефицит или задержка нейроразвития, поскольку они могут помочь объяснить некоторую связь между расстройством поведения и проблемами в обучении^[5].

Что касается когнитивных функций, то дефицит интеллекта и когнитивных способностей характерен для подростков с расстройством поведения, особенно для тех, у кого оно проявляется рано и имеет коэффициент интеллекта (IQ) на одно стандартное отклонение ниже среднего^[46], и серьёзные нарушения в вербальном мышлении и исполнительных функциях^[47]. Трудности с исполнительной функцией могут проявляться в способности переключаться с одной задачи на другую, планировать и организовывать, а также подавлять импульсивные реакции. Эти выводы справедливы даже после учёта других переменных, таких как социально-экономический статус (SES) и образование. Однако дефицит IQ и исполнительной функции — это лишь одна часть, и величина их влияния возрастает в процессе взаимодействия с факторами окружающей среды^[48].

Помимо трудностей с исполнительной функцией, неврологические исследования подростков с расстройством поведения также демонстрируют различия в анатомии и функционировании мозга, которые отражают поведение и психические аномалии, связанные с расстройством. По сравнению с нормальными контрольными группами, подростки с ранним и подростковым началом расстройства поведения демонстрировали сниженные ответы в областях мозга, связанных с социальным поведением (например, миндалина, вентромедиальная префронтальная кора, инсула и орбитофронтальная кора)^[38]. Кроме того, подростки с расстройством поведения демонстрировали меньшую реакцию в орбитофронтальных областях мозга во время выполнения задания на стимул-подкрепление и вознаграждение^[49]. Это даёт нейронное объяснение тому, почему подростки с расстройством поведения могут с большей вероятностью повторять неправильные модели принятия решений. Наконец, у подростков с расстройством наблюдается уменьшение объёма серого вещества в миндалине, что может быть причиной дефицита выработки чувства страха^[50]. Это снижение связано с трудностями обработки социальных эмоциональных стимулов, независимо от возраста начала заболевания^[51]. Помимо различий в нейроанатомии и характере активации между подростками с расстройством поведения и контрольной группой, нейрохимические профили также различаются между группами. Для людей с расстройством характерно снижение уровня серотонина и кортизола (например, снижение гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (ГПА)), а также снижение функционирования вегетативной нервной системы (ВНС). Эти снижения связаны с неспособностью регулировать настроение и импульсивное поведение, ослаблением сигналов тревоги и страха, а также снижением самооценки^[52]. В совокупности эти выводы могут объяснить некоторые различия в психологических и поведенческих моделях подростков с расстройством поведения.

Помимо результатов, связанных с неврологическими и нейрохимическими профилями подростков с расстройством, могут иметь значение и внутриличностные факторы, такие как генетика. Наличие брата или сестры, или родителя с расстройством поведения повышает вероятность возникновения этого расстройства^[53]. Кроме того, как правило, существует более сильная генетическая связь у людей с детским началом заболевания по сравнению с подростковым^[54]. Кроме того, у подростков с расстройством поведения наблюдается полиморфизм в гене моноаминоксидазы А^[55], низкая частота сердечных сокращений в состоянии покоя^[56] и повышенный тестостерон^[57].

Элементы семейного и социального окружения также могут играть определённую роль в развитии и поддержании расстройства. Например, антисоциальное поведение, свидетельствующее о расстройстве поведения, связано со статусом одиноких родителей, разводом родителей, большим размером семьи и молодым возрастом матерей^[5]. Однако эти факторы трудно отделить от других демографических переменных, которые, как известно, связаны с расстройством поведения, включая бедность и низкий социально-экономический статус. Функционирование семьи и взаимодействие между родителями и детьми также играют существенную роль в детской агрессии и проблемах поведения: низкий уровень родительского участия, недостаточный контроль и непредсказуемые дисциплинарные практики усиливают девиантное поведение подростков. Более того, материнская депрессия оказывает значительное влияние на детей с расстройством поведения и может привести к негативной обратной связи между матерью и ребёнком с расстройством^[58]. Влияние сверстников также было связано с развитием антисоциального поведения в юности, особенно отвержение сверстников в детстве и связь с девиантными сверстниками. Отвержение сверстников является не только маркером ряда экстернализационных расстройств, но и фактором, способствующим сохранению расстройств с течением времени^[5]. Также объясняют, что связь с девиантными сверстниками, как считается, влияет на развитие расстройства поведения двумя способами: процесс «отбора», в ходе которого подростки с агрессивными чертами характера выбирают друзей с отклонениями, и процесс «содействия», в ходе которого сети сверстников с отклонениями способствуют развитию моделей антисоциального поведения. В отдельном исследовании, проведённом Бонином и его коллегами, было показано, что родительские программы положительно влияют на поведение детей и снижают расходы государственного сектора^[59].

В дополнение к индивидуальным и социальным факторам, связанным с расстройством поведения, исследования подчёркивают важность окружения и контекста для подростков с антисоциальным поведением^[5]. Однако важно отметить, что это не статичные факторы, а скорее трансакционные по своей природе (например, люди находятся под влиянием окружающей среды и также влияют на неё). Например, безопасность района и подверженность насилию изучались в связи с расстройством поведения, но дело не только в том, что подростки с агрессивными наклонностями проживают в районах, где царит насилие. Трансакционные модели предполагают, что подростки могут чаще прибегать к насилию в результате подверженности насилию в обществе, но их предрасположенность к насилию также влияет на атмосферу, царящую в районе.

Расстройство поведения классифицируется в четвёртом издании Диагностического и статистического руководства по психическим расстройствам (DSM)^[22]. Диагноз ставится на основании длительного антисоциального поведения, такого как серьёзное нарушение законов, социальных норм и правил у людей моложе 18 лет. Аналогичные критерии используются для диагностики антисоциального расстройства личности у лиц старше 18 лет^[60]. В DSM-5 нет предложенных изменений основных критериев расстройства поведения; рабочая группа рекомендует добавить дополнительный спецификатор для чёрствых и неэмоциональных черт характера^[61]. Согласно критериям DSM-5 для расстройства поведения, в поведении ребёнка могут присутствовать четыре категории: агрессия по отношению к людям и животным, уничтожение имущества, обман или воровство, а также серьёзное нарушение правил^[62].

Почти все подростки, страдающие расстройством, связанным с употреблением психоактивных веществ, имеют черты, похожие на расстройство поведения, но после успешного лечения недуга, связанного с употреблением психоактивных веществ, примерно у половины из них больше не проявляются симптомы, похожие на расстройство поведения. Поэтому важно исключить причину, вызванную употреблением веществ, и устранить расстройство, связанное с употреблением, прежде чем ставить психиатрический диагноз^[31].

Для того чтобы поставить диагноз «расстройство поведения», необходимо наличие как минимум трёх из нижеприведённых симптомов, которые должны присутствовать не менее шести месяцев:

• повторяющийся факт воровства;
• побеги из дома и детдома на всю ночь не менее двух раз или побег из дома один раз без возвращения (в случае проживания с родителями или опекунами);
• частая ложь (за исключением тех случаев, когда лгут во избежание физического или сексуального наказания);
• намеренное участие в поджогах;
• частые пропуски уроков без уважительной причины, влияющие на успеваемость;
• частые и тяжёлые вспышки гнева, которые спровоцированы незначительной или малозначительной причиной и приносят вред самому ребёнку и окружающим;
• намеренное проникновение в чужой дом или машину с порчей чужой собственности;
• физическая жестокость по отношению к животным;
• принуждение кого-либо к сексуальным отношениям;
• применение оружия более одного раза, инициирование драк;
• воровство после борьбы (например, ударил и выхватил кошелёк или вымогал деньги, угрожая оружием);
• физическая жестокость по отношению к людям;
• вызывающее провокационное поведение и постоянное непослушание^[63].

Первая линия лечения — психотерапия, основанная на модификации поведения и навыках решения проблем. Это лечение направлено на интеграцию индивидуального, школьного и семейного окружения. Также может быть полезно обучение родителей управлению поведением. Ни одно лекарство не было одобрено FDA для лечения расстройства поведения, но рисперидон (антипсихотик второго поколения) имеет наибольшее количество доказательств, подтверждающих его использование для лечения агрессии у детей, которые не реагируют на поведенческие и психосоциальные вмешательства. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) также иногда используются для лечения раздражительности у таких пациентов.

Тактика лечения зависит от ряда факторов, например возраста пациента или степени тяжести расстройства.

Чёткой градации степеней тяжести расстройства поведения нет. Её условно определяют по комплексу некоторых субъективных факторов:

• проблемы в общении с людьми, непонимание реальности окружающего мира;
• степень вреда для окружающих;
• общественная опасность;
• помощь семьи при амбулаторном или домашнем лечении;
• необходимость госпитализации.

Иногда родители отказываются от терапии, когда понимают, что причина антисоциального поведения ребёнка напрямую связана с ними, поэтому готовность пациента и его родителей или опекунов участвовать в лечении также имеет большое значение^[64].

Наиболее эффективными методами терапии расстройства поведения являются семейная, когнитивно-поведенческая (КПТ) и медикаментозная терапия^[64].

Семейная терапия направлена на изменение правил взаимодействия внутри семьи и восстановление комфортного общения между родственниками. Когнитивно-поведенческая терапия учит управлять гневом, контролировать импульсы и выбирать более безопасные способы выражения негативных эмоций^[64].

Лекарственное лечение не является альтернативой психотерапии, а лишь служит дополнением к ней. Кроме того, ни один из препаратов не утверждён официально для лечения нарушений поведения и не может быть рекомендован в качестве терапии «первой линии». Тем не менее, медикаменты могут назначить при выраженной агрессивности, импульсивности и резких перепадах настроения^[64].

По результатам Кокрейновского обзора, наибольшую эффективность против агрессивности и импульсивности показали нейролептик рисперидон и препараты со стабилизирующим действием — производные вальпроевой кислоты и карбамазепин. Чуть меньшую эффективность показали атомоксетин (препарат, официально рекомендованный при дефиците внимания с гиперактивностью) и антидепрессанты (Сертралин, Флувоксамин, Флуоксетин)^[65]. В России зарегистрированы все названные препараты.

Оптимальную дозу и продолжительность применения лекарственных средств врач назначает индивидуально. Медикаментозная терапия при расстройствах поведения обычно кратковременна (максимум несколько месяцев). Её используют, чтобы снизить остроту симптомов^[64]

Поскольку точное происхождение расстройства поведения неизвестно, универсальной профилактики, предотвращающей развитие болезни, не существует. Тем не менее своевременное обращение к детскому психологу при появлении первых признаков и психообразовательные тренинги для родителей снижают риск развития болезни^[64].

В США доказали эффективность сотрудничества семьи, школы и социальных служб. Такая общая поддержка помогает наладить контакт с родителями и избежать проблем в школе^[66].

В России не существует специальных программ поддержки, направленных на профилактику расстройств поведения. Психообразовательные мероприятия проводятся силами органов опеки и попечительства, школьной психологической службой^[64].

Примерно 25-40 % подростков с диагнозом «расстройство поведения» по достижении зрелого возраста получают диагноз «антисоциальное расстройство личности». У тех, у кого не развивается это расстройство, в большинстве случаев социальная дисфункция сохраняется и во взрослой жизни^[23].

По данным на 2013 год, расстройством поведения страдают 51,1 миллиона человек во всём мире^[9]. Процент детей, страдающих расстройством, по разным оценкам, составляет 1-10 %^[5]. Однако среди молодых людей, находящихся в заключении или в колониях для несовершеннолетних, показатели расстройства поведения составляют от 23 % до 87 %^[67].

Большинство исследований, посвящённых расстройству поведения, свидетельствуют о том, что мужчин с таким диагнозом значительно больше, чем женщин, причём в некоторых отчётах отмечается трёх-четырёхкратная разница в распространённости^[68]. Однако эта разница может быть несколько искажена диагностическими критериями, которые фокусируются на более явном поведении, таком как агрессия и драки, которые чаще проявляются у мужчин. Для женщин более характерно скрытое поведение, такое как воровство или побег. Кроме того, расстройство поведения у женщин связано с несколькими негативными последствиями, такими как антисоциальное расстройство личности и ранняя беременность^[69], это говорит о том, что половые различия в деструктивном поведении нуждаются в более глубоком изучении.

Женщины более восприимчивы, чем мужчины, к давлению сверстников^[70][71].

Исследования расовых или культурных различий в распространённости или проявлении расстройства поведения ограничены. Однако, согласно исследованиям американской молодёжи, диагноз «расстройство поведения» чаще ставится чернокожим подросткам^[72], в то время как азиатской молодёжи примерно^[73] диагноз «расстройство поведения» ставится чаще, чем белым подросткам. Уже несколько десятилетий существует теория, что такое неравенство объясняется неосознанной предвзятостью тех, кто ставит диагноз^[74].