Онихомикоз
Онихомико́з (от греч. ónyx — ноготь и mýkēs — гриб) — грибковое поражение ногтя. Вызывается, как правило, грибками-дерматофитами Trichophyton rubrum, Trichophyton interdigitale, Trichophyton tonsurans, реже Epidermophyton floccosum, микроспорией (Microsporum canis) и другими. Онихомикоз может поражать ногтевые пластины на руках или ногах, вызывая их деформацию, изменение цвета, текстуры и структуры, что зачастую приводит к дискомфорту и снижению качества жизни пациентов. Инфекция передаётся как через прямой контакт с заражёнными поверхностями, так и через личные предметы, что делает её распространение довольно быстрым в общественных местах. Диагностика онихомикоза включает характерную клиническую картину и лабораторное подтверждение, а лечение зависит от формы и степени заболевания, и может включать местную или системную антимикотическую терапию[1][2].
Общие сведения
История
Термин «онихомикоз» в современном значении был введён немецким учёным Р. Вирховым в 1854 году. В России клиническое описание этого заболевания было представлено П. И. Матчерским в 1861 году в его диссертации «О страданиях кожи, обусловленных растительным паразитом Trichophyton tonsurans (trichophytiasis)»[3].
Эпидемиология
Распространённость онихомикоза среди населения составляет от 1 % до 12 %[1][2]. У мужчин заболевание встречается в 1,5—3 раза чаще, но они обращаются к врачу в два раза реже, чем женщины[4][5]. Исследование болезней ног 2003 года в 16 европейских странах привело к выводу, что онихомикоз — наиболее частое грибковое заболевание ног (27 %)[6][7]. Распространённость повышается с возрастом[8]. В Канаде распространённость болезни достигает 6,5 %. Около 1/3 диабетиков подвержены грибковым заболеваниям ногтей[9], они также на 56 % более часты у людей, страдающих от псориаза[10]. В России доля онихомикоза среди микозов кистей и стоп составляла 90,2 % в 2016 году, увеличившись до 96,7 % в 2018 году.
От 60 % до 80 % всех случаев онихомикозов обусловлены дерматофитами[1].
Ногти на ногах поражаются в 10 раз чаще, чем на руках[1].
Классификация
Отечественная классификация онихомикозов (Ариевич А. М., 1967 год)[3]:
- нормотрофическая форма — изменяется окраска ногтя, появляются полосы и пятна, но блеск и толщина ногтя остаются нормальными;
- гипертрофическая форма — изменяется цвет ногтя, он теряет блеск, утолщается и деформируется. Возможно частичное разрушение ногтя с краёв;
- онихолитическая (атрофическая) форма — истончение ногтевой пластины.
Современная зарубежная классификация онихомикозов (Зайас Н., 1972 год)[3][4]:
- дистальная (дистально-латеральная) подногтевая форма;
- поверхностная (поверхностная белая) форма;
- проксимальная подногтевая форма;
- тотальная дистрофическая форма.
Этиология
Возбудителями онихомикоза являются дерматофиты и недерматофиты[11].
Заражение происходит через контакт с инфицированными предметами, маникюрными принадлежностями или больными людьми, а также в местах общего пользования, таких как спортивные залы, сауны и бассейны.
У женщин распространённая причина грибка — длительное ношение гель-лака. Он создаёт закрытое пространство между ногтевой пластиной и покрытием, в котором успешно развивается грибковая инфекция[12].
Дерматофиты являются основными возбудителями онихомикоза. К ним относятся Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum, Microsporum, Trichophyton verrucosum, Trichophyton tonsurans, Trichophyton violaceum, Trichophyton soudanense, Trichophyton krajdenii, Trichophyton equinum и Arthoderma[2][11].
Недерматофиты включают плесневые грибы и дрожжеподобные грибы. Среди плесневых грибов, вызывающих онихомикоз, встречаются Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium, Acremonium, Scytalidium, Paecilomyces, Neoscytalidium, Chaetomium, Onchocola, Alternaria и представители семейства Dematiaceae, такие как Scytalidium. Дрожжеподобные грибы рода Candida, включая Candida albicans, Candida tropicalis и Candida parapsilosis, реже вызывают онихомикоз, обычно на ногтях рук[2][11].
Факторы риска возникновения онихомикоза[5][1]:
- микоз стоп;
- предсуществующая дистрофия ногтя;
- пожилой возраст;
- мужской пол;
- контакт с лицами, страдающими дермофитией стоп или онихомикозом;
- сопутствующие эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз);
- сопутствующие сосудистые заболевания конечностей (венозная недостаточность, лимфостаз);
- иммунодефицит;
- применение некоторых лекарственных препаратов (антибиотики, кортикостероиды, цитостатики);
- микротравмы кожи (трещины, ссадины, порезы);
- повышенная потливость;
- сухость кожи;
- узость межпальцевых промежутков;
- плохая микроциркуляция;
- плохая гигиена.
Патогенез
Дистально-латеральная форма возникает, когда грибы проникают в ноготь через его латеральный или дистальный край, начиная с кожи гипонихия или латеральной складки. В результате инфекция распространяется в ногтевое ложе, что вызывает утолщение рогового слоя и отслоение ногтя. Гриб вызывает ускоренную пролиферацию клеток ногтевого ложа, что нарушает нормальное соединение ногтя с ложем. При инфекции, вызванной Trichophyton rubrum, гриб часто сначала поражает кожу на подошвах, где изменения могут быть незаметны из-за отсутствия выраженных симптомов. Это объясняет, почему пациенты часто не обращают внимания на начальные изменения.
Поверхностная белая форма вызывается чаще всего T. mentagrophytes, который проникает в верхние слои ногтевой пластинки с её дорсальной поверхности. Гриб разрушает роговой слой ногтя с помощью перфорирующих гифов и кератиназ, что приводит к появлению белых пятен и расслоению пластинки. Эта форма поражает в основном ногти больших и малых пальцев.
Проксимальная форма развивается, когда грибы проникают в ноготь через проксимальный ногтевой валик. Этот путь часто начинается с воспаления валиковой области, или паронихии, которая вызывает отёк, утолщение и отделение кутикулы от ногтевой пластинки. Из этой области гриб проникает в матрикс ногтя, что может привести к его дистрофии и повреждению ногтевой пластинки. В редких случаях инфекция развивается через трещины или повреждения на пластинке, остающиеся после микротравм. Важно, что повреждения матрикса могут сильно повлиять на рост и структуру ногтя, вызывая его деформацию.
При длительном течении онихомикоза может развиться тотальная дистрофическая форма. Этот тип патологии обычно развивается на фоне дистально-латерального онихомикоза, когда поражаются все структуры ногтя — ложе, пластинка и матрикс. Это приводит к значительным изменениям ногтевой пластинки, её отслоению и разрушению. В некоторых случаях пластинка распадается, а новый ноготь не может нормально отрасти из-за повреждения матрикса. Длительное течение заболевания способствует прогрессированию гиперкератоза ногтевого ложа, что ещё больше ухудшает соединение ногтя с ложем.
Клиническая картина
Нормотрофическая форма онихомикоза характеризуется появление полос желтоватого и белого цвета, при этом форма ногтевой пластины остаётся неизменной. При гипертрофической форме ногтевая пластина приобретает желтоватый оттенок, становится ломкой. Ногтевая пластина утолщается из-за подногтевого гиперкератоза. Края ногтя — зазубренные. При атрофической форме наблюдается значительное истончение и отслойка ногтевой пластины от ложа, что может привести к образованию пустот или частичному разрушению ногтя.
Плесневой онихомикоз чаще встречается у пожилых людей и характеризуется изменением цвета ногтевой пластинки (чёрный, зеленовато-жёлтый, серый) в зависимости от возбудителя. В дальнейшем развивается утолщение верхней части ногтя и его деформация, особенно у больших пальцев ног.
Дистально-латеральный подногтевой онихомикоз характеризуется белесоватым или жёлто-коричневым помутнением ногтя, гиперкератозом и лизисом ногтевой пластинки с её разрушением от свободного края[13]. Проксимальный подногтевой онихомикоз проявляется белым или бежевым помутнением проксимальной части ногтевой пластинки. Это помутнение постепенно охватывает весь ноготь, приводя к гиперкератозу, лейконихии, проксимальному онихолизису и возможному разрушению всего ногтя. Данная форма считается маркером ВИЧ-инфекции[13]. Проксимальная форма часто сопровождается паронихией, с яркой эритемой околоногтевого валика и гнойным отделяемым. Белый поверхностный онихомикоз проявляется белыми или тускло-жёлтыми пятнами на поверхности ногтя, преимущественно на пальцах ног[13]. Тотальная дистрофическая форма обычно развивается из дистальной формы, реже — из проксимальной. При этом ногтевая пластинка становится утолщённой, приобретает желтовато-серый оттенок и неровную поверхность. Ноготь может частично или полностью разрушаться. Также часто наблюдается подногтевой гиперкератоз[4].
Диагностика
- Микроскопия с использованием гидроксида калия: позволяет обнаружить грибковые гифы.
- Бактериологический посев: позволяет установить вид возбудителя.
- Полимеразная цепная реакция: позволяет установить ДНК возбудителя.
- Гистопатологическое исследование: определяет наличие гриба в ногтевом ложе, высокочувствительный метод.
- Биопсия с последующим гистологическим исследованием.
- При дерматоскопии обнаруживаются: подногтевой кератоз, изменение цвета, белые/жёлтые полосы, линейные полосы, треугольные узоры, чешуйки.
Дифференциальная диагностика
- Синдром жёлтого ногтя
- Лекарственная реакция
- Гипотиреоз
- Злокачественное новообразование ногтей
- Псориатический ноготь
- Контактный дерматит
- Плоский лишай
- Травма
- Онихогрифоз
- Врождённая пахионихия
- Приобретённый и врождённый лейконихоз
- Болезнь Дарье-Уайта
- Меланома
Осложнения
- Целлюлит
- Сепсис
- Остеомиелит
- Повреждение тканей
- Диабетическая стопа
- Гангрена
Лечение
Лечение онихомикоза включает как местную, так и системную антимикотическую терапию в зависимости от степени и формы поражения.
При поражении единичных ногтевых пластин рекомендуется использовать наружные противогрибковые средства:
- аморолфин (лак для ногтей 5 %) наносится 1-2 раза в неделю в течение 6 месяцев при поражении ногтей на руках и 9-12 месяцев при поражении ногтей на ногах;
- циклопироксоламин (лак для ногтей 8 %) используется ежедневно в течение 6-12 месяцев.
При выраженном гиперкератозе ногтей рекомендуется использовать кератолитические средства для удаления инфицированных участков или аппаратное удаление (фрезерование). После удаления поражённых участков ногтей рекомендуется применение наружных противогрибковых кремов или растворов:
- кетоконазол (крем) или клотримазол (крем) — 2 раза в сутки, до отрастания здорового ногтя;
- нафтифин (крем или раствор) — 2 раза в сутки, до отрастания здорового ногтя;
- оксиконазол (крем) — 1 раз в сутки, до отрастания здорового ногтя;
- тербинафин (крем) или циклопирокс (крем) — 2 раза в сутки, до отрастания здорового ногтя.
При тотальном поражении ногтей или неэффективности местного лечения могут быть назначены системные антимикотические препараты:
- итраконазол — 1 неделя в месяц, курс лечения длится 3-4 месяца при поражении ногтей на руках и 4-5 месяцев при поражении ногтей на ногах;
- тербинафин — 1 неделя в месяц, курс лечения — 3-4 месяца для ногтей рук и 4-5 месяцев для ногтей ног;
- кетоконазол — 1 раз в сутки, до отрастания ногтя, но не более 4 месяцев.
Также возможно комбинированное лечение с использованием двух препаратов: итраконазол 2 курса (1 неделя в месяц) и затем тербинафин 1 или 2 курса (1 неделя в месяц).
В случаях неэффективности консервативного лечения или при выраженном гиперкератозе ногтевых пластин (особенно на I и V пальцах стоп) показана экстирпация ногтевых пластинок.
Профилактика
Чтобы защититься от заражения, необходимо[5][11][14]:
- следить за состоянием стоп и ногтей, главное правило — ноги должны быть чистыми и сухими;
- ухаживать за обувью, регулярно проводить её дезинфекцию, просушивание, для сушки удобно использовать электрические сушилки;
- обрабатывать ноги подсушивающими средствами или антиперспирантами, если стопы сильно потеют;
- в бассейне, сауне, раздевалках спортзалов не ходить босиком, а надевать резиновые шлёпанцы с закрытым носком;
- носить удобную обувь из натуральных дышащих материалов;
- не пользоваться полотенцем, обувью или маникюрными принадлежностями чужих людей.
Примечания
Литература
- Е. И. Касихина А. Б. Яковлев, Дерматовенерология — «Онихомикозы»
- Местная и комбинированная терапия онихомикозов ISBN 978-5-906062-04-8
- Онихомикозы: современные представления об этиологии, эпидемиологии, методах терапии
- Jargin SV. Prevention of tinea pedis and onychomycosis. Acta Microbiol Immunol Hung. 2010;
- Лоуэлл А. Голдсмит, Стивен И. Кац, Барбара А. Джилкрест, Эми С. Паллер, Дэвид ДЖ. Леффель, Клаус Вольф. Дерматология Фицпатрика в клинической практике / под ред. Н. Н. Потекаева, А. Н. Львова, В. П. Адаскевича, Д. В. Романова, пер. с англ. А. В. Миченко, В. А. Вороненко, Л. А. Галкиной, К. Н. Германовой, Д. С. Петелина. — 2-е изд. — Москва: Издательство Панфилова, 2015. — С. 2526—2531. — 3385 с. — ISBN 978-5-91839-060-3.
- Кубанов А. А., Дубенский В. В., Новоселов В. С., Дубенский В. В., Уфимцева М. А. Микозы кожи головы, туловища, кистей и стоп. Проект клинических рекомендаций (2020).
Ссылки
- Грибок. РУ Архивная копия от 15 марта 2022 на Wayback Machine Популярно о грибке ногтей, его лечении и профилактике. Фотогалерея онихомикоза. Консультации миколога.
Дополнительно по теме
 | |
|---|---|
| В библиографических каталогах |
