Мягкий шанкр

Возбудитель мягкого шанкра был впервые описан Феррари в 1885 году. В дальнейшем Петерсен, Дюкре, Крефтинг и Унна обнаружили стрептобациллу в отделяемом язвенных поражений и тканях мягкого шанкра, подтвердив её роль в развитии заболевания. Чистая культура возбудителя была получена в 1897 году Истомановым, Аскипьянцем и независимо от них Лангле. Впоследствии стрептобацилла Дюкрея — Петерсена была отнесена Всемирной организацией здравоохранения к роду Haemophilus и получила современное название Haemophilus ducreyi^[3][5].

Выделяют классическую и атипичные формы мягкого шанкра^[3][5]:

• классическая форма — характеризуется образованием болезненной мягкой язвы неправильной формы с подрытыми зазубренными краями, некротическим экссудатом на дне и склонностью к кровоточивости;
• возвышающаяся форма — отличается приподнятостью язвенного дефекта над поверхностью окружающей кожи и выраженным разрастанием грануляционной ткани;
• серпигинирующая форма — проявляется медленным течением, периферическим ростом язвы с одного края и одновременным рубцеванием противоположного края;
• фолликулярная (милиарная) форма — развивается при проникновении возбудителя в выводные протоки сальных желёз или волосяные фолликулы, проявляется мелкими узелками с глубокой язвой в центре и незначительным гнойным отделяемым;
• воронкообразная форма — представляет собой конусовидное уплотнение, основанием которого является язва, а вершина распространяется в глубжележащие ткани;
• импетигинозная форма — проявляется образованием многослойных корок на поверхности язвы;
• дифтеритическая форма — характеризуется глубокой язвой, покрытой плотным фибринозным налётом серовато-жёлтого цвета;
• гангренозная форма — сопровождается прогрессирующим гнойно-некротическим распадом тканей с распространением процесса на глубжележащие структуры и выраженными воспалительными изменениями;
• фагеденическая форма — отличается быстрым распространением тканевой деструкции как в глубину, так и по периферии язвенного дефекта;
• смешанный шанкр — развивается при одновременном или последовательном инфицировании Haemophilus ducreyi и Treponema pallidum; первоначально формируется типичная язва мягкого шанкра, затем появляются признаки твёрдого шанкра с уплотнением основания поражения.

Возбудителем мягкого шанкра является Haemophilus ducreyi — небольшая грамотрицательная палочка из группы стрептобацилл. Микроорганизм представляет собой короткую тонкую палочку с закруглёнными концами и перетяжкой в средней части. Возбудитель не обладает активной подвижностью, не образует спор и капсул, относится к факультативным анаэробам и для роста нуждается в гемине, а некоторые штаммы — в сыворотке крови. Культивирование Haemophilus ducreyi затруднено, поскольку микроорганизм плохо растёт на питательных средах и требует специальных условий влажности, температуры и кислотности среды. Стрептобациллы располагаются одиночно, попарно или в виде цепочек. Для Haemophilus ducreyi характерна относительно низкая устойчивость к дезинфицирующим средствам и высоким температурам, однако в гнойном отделяемом при комнатной температуре микроорганизм способен сохранять жизнеспособность и вирулентность в течение нескольких дней^[5][6].

Источником инфекции является больной человек. Заражение происходит преимущественно половым путём при непосредственном контакте с язвенными поражениями, содержащими гнойное отделяемое. Для внедрения возбудителя необходимы микроповреждения кожи или слизистых оболочек. Возможны аутоинокуляция инфекции и редкие случаи неполового заражения. Заболевание отличается высокой контагиозностью. Стойкий иммунитет после перенесённой инфекции не формируется^[4][6].

Патогенез мягкого шанкра связан с проникновением Haemophilus ducreyi через микроповреждения кожи и слизистых оболочек с последующим развитием местной воспалительной реакции. После внедрения возбудителя в области входных ворот формируется воспалительная папула, которая быстро трансформируется в пустулу, а затем — в язвенный дефект. Разрушение тканей связано с действием цитолетального токсина Haemophilus ducreyi, вызывающего остановку клеточного цикла, апоптоз и некроз клеток. Дополнительное значение имеют механизмы, препятствующие фагоцитозу микроорганизма макрофагами и способствующие адгезии возбудителя к тканям. Распространение воспалительного процесса на лимфатические сосуды и регионарные лимфатические узлы сопровождается развитием лимфангита, гнойного лимфаденита и бубонов^[7][6].

Мягкий шанкр рассматривается как кофактор передачи ВИЧ-инфекции. Нарушение целостности кожи и слизистых оболочек в области язвенных дефектов, а также накопление воспалительных клеток, экспрессирующих рецепторы CCR5 и CXCR4, создают условия для облегчённого проникновения вируса иммунодефицита человека и усиления его репликации^[6].

Эпидемиология мягкого шанкра изучена недостаточно, что связано с трудностями выделения Haemophilus ducreyi и ограниченной доступностью лабораторной диагностики во многих регионах мира. Заболевание наиболее распространено в странах Африки, Карибского бассейна, Юго-Западной Азии и ряде тропических регионов. В Европе и Северной Америке мягкий шанкр встречается редко и обычно регистрируется в виде спорадических случаев или локальных вспышек. Заболевание чаще выявляется у мужчин. У женщин мягкий шанкр нередко протекает бессимптомно, что рассматривается как один из факторов сохранения циркуляции инфекции. Наиболее часто заболевание диагностируется у сексуально активных лиц молодого возраста. Повышенная распространённость отмечается среди населения с низким социально-экономическим статусом и лиц, посещающих эндемичные регионы^[6][7].

Возбудитель обладает высокой контагиозностью, однако инфицирование обычно происходит при проникновении микроорганизма через микроповреждения кожи и слизистых оболочек во время полового контакта^[8].

Дифференциальную диагностику мягкого шанкра необходимо проводить со следующими заболеваниями^[6][7]:

• сифилитический шанкр;
• инфекция, вызванная вирусом простого герпеса;
• венерическая лимфогранулёма;
• паховая гранулёма;
• псориаз;
• болезнь Бехчета;
• фиксированная лекарственная эритема;
• травматические поражения кожи и слизистых оболочек;
• трепонематозы;
• острая язва Липшютца — Чапина;
• язвенный туберкулёз;
• дифтерия половых органов;
• пиодермия;
• язвенная форма баланопостита и вульвовагинита^[3];
• гонорейные язвы^[3];
• новообразования^[3];
• лейшманиоз^[3].

Мягкий шанкр может осложняться местными воспалительными и деструктивными процессами, преимущественно у мужчин. К осложнениям относятся фимоз, сопровождающийся сужением крайней плоти и невозможностью обнажения головки полового члена, а также парафимоз с ущемлением головки полового члена и развитием трофических нарушений. Возможны перфорация крайней плоти и кровотечения^[5].

Одним из наиболее частых осложнений является лимфангит, проявляющийся воспалением лимфатических сосудов с образованием болезненных уплотнённых тяжей, гиперемией и отёком кожи. По ходу поражённых лимфатических сосудов могут формироваться мелкие узлы с последующим изъязвлением. Возможно развитие бубонов — воспаления регионарных лимфатических узлов, чаще паховых и односторонних, сопровождающегося болевым синдромом, лихорадкой и вовлечением окружающих тканей. Исходом бубонов могут быть рассасывание, вскрытие с последующим рубцеванием, образование дочерних язвенных поражений или длительно существующих свищевых ходов. При присоединении вторичной бактериальной инфекции возможно развитие фагеденического мягкого шанкра с распространённым некрозом и разрушением тканей половых органов. После заживления могут формироваться выраженные рубцовые изменения, свищи, баланопостит и сексуальная дисфункция вследствие деформации тканей. Наличие язвенных поражений при мягком шанкре повышает риск передачи ВИЧ-инфекции и других инфекций, передаваемых половым путём^[5][6].

Лечение мягкого шанкра должно начинаться как можно раньше, без ожидания лабораторного подтверждения диагноза. Основу терапии составляет антибактериальное лечение, направленное на эрадикацию Haemophilus ducreyi, предупреждение осложнений и снижение риска передачи инфекции. Наиболее часто применяются азитромицин, цефтриаксон, эритромицин и ципрофлоксацин. При выборе терапии учитывают возможность сочетанных инфекций, передаваемых половым путём, включая сифилис, генитальный герпес и ВИЧ-инфекцию. На фоне лечения клиническое улучшение обычно развивается в течение первых дней терапии, однако регресс регионарного лимфаденита может происходить медленнее. У пациентов с ВИЧ-инфекцией, у необрезанных мужчин и больных с флюктуирующей лимфаденопатией может потребоваться более продолжительное лечение^[6][7].

При флюктуирующих бубонах могут выполняться аспирация содержимого, хирургическое вскрытие и дренирование. Хирургическое лечение также может потребоваться при развитии выраженных деструктивных осложнений. Половые партнёры пациентов подлежат обследованию и лечению при наличии половых контактов в течение 10 дней до появления симптомов заболевания. На период лечения рекомендуется воздержание от незащищённых половых контактов^[6][10].

При своевременном назначении антибактериальной терапии прогноз обычно благоприятный. На фоне лечения язвенные дефекты, как правило, быстро заживают с минимальными рубцовыми изменениями. У пациентов с ВИЧ-инфекцией заживление может происходить медленнее и требовать более продолжительной терапии. При отсутствии лечения язвенные поражения могут сохраняться в течение нескольких месяцев с последующим самостоятельным разрешением, однако при этом повышается риск развития гнойного лимфаденита, бубонов, свищевых ходов и выраженных рубцовых деформаций. Перенесённое заболевание не сопровождается формированием стойкого иммунитета, вследствие чего возможно повторное инфицирование^[6][11].

Пациенты с мягким шанкром подлежат диспансерному наблюдению после завершения лечения. В период наблюдения проводят клиническую оценку заживления язвенных поражений и серологическое обследование на сифилис. Половые партнёры также подлежат обследованию и при необходимости лечению. При отсутствии положительной динамики на фоне терапии требуется повторное обследование для исключения сопутствующих инфекций, иной этиологии язвенных поражений или недостаточной эффективности проводимого лечения^[7].

Профилактика мягкого шанкра основана на предупреждении половой передачи инфекции. Рекомендуется использование барьерных методов контрацепции, прежде всего презервативов. После случайных половых контактов в ранние сроки возможно проведение профилактической обработки половых органов. Необходимо информирование больных о риске повторного инфицирования и необходимости обследования половых партнёров. Всем пациентам с мягким шанкром рекомендуется обследование на другие инфекции, передаваемые половым путём, включая сифилис, ВИЧ-инфекцию и генитальный герпес^[4][11].