Герпес

По клиническим формам:

• герпетические поражения кожи (локализованные и распространённые);
• герпетические поражения слизистых оболочек полости рта;
• острые респираторные заболевания;
• генитальный герпес;
• герпетические поражения глаз (поверхностные и глубокие);
• энцефалиты и менингоэнцефалиты;
• висцеральные формы герпетической инфекции (гепатит, пневмония, эзофагит и др.);
• герпес новорождённых;
• генерализованный герпес;
• герпес у ВИЧ-инфицированных^[7].

Возбудители — герпесвирусы человека:

• тип 1 — простой герпес и аногенитальная герпетическая инфекция;
• тип 2 — простой герпес и аногенитальная герпетическая инфекция^[3][5];
• тип 3 — ветряная оспа и опоясывающий лишай^[9];
• тип 4 — инфекционный мононуклеоз, лимфомы, синдром хронической усталости^[10];
• тип 5 — цитомегаловирусная инфекция^[4];
• тип 6 — младенческая розеола^[11];
• тип 7 — детская экзантема, мононуклеозоподобный синдром^[12];
• тип 8 — саркома Капоши^[13].

Герпесвирусы проникают в организм человека через кожу или слизистые оболочки. Далее вирусы внедряются в чувствительные или вегетативные нервные окончания, распространяются по аксонам к телам нейронов, расположенных в ганглиях. Во время первой фазы болезни вирусы размножаются в ганглиях и окружающих тканях. Через 18 часов дочерние вирусы мигрируют в кожу, головной мозг и внутренние органы по нервными волокнам, через кровь и лимфу. В височную и лобную доли головного мозга вирусы проникают из слизистой оболочки полости носа — по обонятельным нервам и обонятельной луковице в лобную и височную доли. По ветвям тройничного нерва герпесвирусы могут проникать в мягкую мозговую оболочку базальных отделов головного мозга, затем в ядра тройничного нерва в варолиевом мосту, а из моста — в височную и лобную доли. У новорождённых с генерализованной герпетической инфекцией вирусы проникают в головной мозг через кровь. Во внутренние органы вирусы распространяются по блуждающему нерву^[7].

В ответ на внедрение вируса активируется система комплемента, которая привлекает в очаг воспаления фагоциты — полиморфноядерные лейкоциты и клетки моноцитарно-макрофагального ряда поглощают и разрушают вирусы^[14]. Однако после стихания инфекции уцелевшие герпесвирусы видоизменяются и сохраняются неактивными в ганглиях чувствительных нервов недалеко от места внедрения^[7]. Под влиянием провоцирующих факторов вирусы активируются и перемещается по аксонам в эпителий, где снова реплицируется^[14].

По данным Всемирной организации здравоохранения, вирусом простого герпеса 1-го типа инфицированы 67 % населения Земли, 2-го типа 2—11 % населения, 5-го типа — 73—98 %. Манифестные формы простого герпеса регистрируются в 10—15 % случаев, малосимптомные — в 10 %. Заражение герпесвирусами возможно воздушно-капельным, контактно-бытовым или половым путём. Входные ворота — кожа губ, слизистая оболочка полости рта, носоглотки, конъюнктива. Наибольшую опасность заражения представляют больные с высыпаниями. Возможны гемотрансфузионный, трансплантационный и вертикальный механизмы^[3][4].

У 1 % доноров в крови обнаруживают цитомегаловирус, поэтому риск инфицирования с каждым переливанием крови возрастает на 5—12 %. У 20—30 % здоровых беременных цитомегаловирус присутствует в слюне, у 3—10 % — в моче, у 5-20 % — в цервикальном канале или вагинальном секрете, у 20—60 % в грудном молоке. У 35 % мужчин вирус выявляется в сперме и сохраняется в ней до 22 месяцев^[4].

У новорождённых 70 % случаев герпетической инфекции протекают генерализованно с вовлечением головного мозга и летальностью 65 %, если не проводилась этиотропная терапия. Внутриутробное инфицирование может привести к гибели плода или порокам развития^[7].

Энцефалит, вызванный вирусом простого герпеса — самый частый вирусный энцефалит в промышленно развитых странах. Заболеваемость в мире 1 на 250—500 тыс. человек^[3]. Чаще болеют люди в возрасте 5—30 лет и старше 50 лет. Более 95 % случаев вызваны герпесвирусом 1 типа. Герпесвирусы считаются причиной 5—7 % всех острых респираторных заболеваний. Герпетический кератит и увеит — одни из частых помутнения роговицы — характерны для мужчин в возрасте 20—40 лет^[7].

Заболеваемость опоясывающим лишаём в России в 2024 году составила 16,7 случаев на 100 тыс. человек (91 % больных — взрослые); 3 случая закончились летальным исходом^[9].

Аногенитальную инфекцию вызывают вирусы простого герпеса 1 и 2 типов. Заражение происходит при любых формах половых контактов во время манифестации болезни или в продромальный период; возможно инфицирование путём аутоинокуляции; дети заражаются трансплацентарно, интранатально, половым и контактно-бытовым путями, аутоинокуляцией^[5]. Заболеваемость генитальным герпесом в России за 2020 год составила 8,7 случаев на 100 тыс. человек. Риск инфицирования плода достигает 50 %, если первичный генитальный герпес у беременной развился за 6 недель до родов, при рецидиве генитального герпеса риск 3—5 %^[3].

Симптомы зависят от вируса и локализации болезни. Простой герпес проявляется везикулёзными высыпаниями с прозрачным содержимым на коже или слизистой оболочке полости рта; высыпания сопровождаются жжением, покалыванием, болью в области высыпаний и симптомами интоксикации (усталость, разбитость, слабость, недомогание, снижение работоспособности, головная боль, светобоязнь, раздражительность, нарушение сна, парестезии, повышение температуры тела, лимфоаденопатия). Поражения других локализаций сопровождаются симптомами воспаления дыхательных путей, эзофагита, миокардита, гепатита, энцефалита или менингита^[3].

Аногенитальный герпес поражает слизистые оболочки уретры, влагалища, шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки, кожу вульвы, полового члена, мошонки, промежности, перианальной области. Характерны везикулёзные высыпания, гиперемия и отёк в области поражения, везикулы могут быть единичными или множественными, после вскрытия везикул обнажаются эрозии неправильной формы, диаметром 2—4 мм, которые затем покрываются корками. Пациенты испытывают зуд, боль, жжение в области высыпаний в покое, во время полового акта, мочеиспускания^[5].

Острая цитомегаловирусная инфекция только у 5 % впервые инфицированных взрослых — с высокой лихорадкой дольше 2 недель, слабостью, выраженной утомляемостью, потерей аппетита, лимфаденопатией. Возможны головная боль, боль в мышцах или суставах, гепатит, холангит, эзофагит и пневмонии^[4].

Опоясывающий лишай характеризуется онемением, покалываем и жгучей болью по ходу нерва на туловище или голове. Через 1—5 дней в области иннервации появляются везикулёзные кожные высыпания. Увеличиваются лимфатические узлы, повышается температура тела, нарушается общее состояние. Постгерпетические боли могут сохраняться до года^[9][15].

Для оценки общего состояния пациентов и дифференциальной диагностики выполняют:

• клинический анализ крови — лейкопения или нормоцитоз, относительный лимфоцитоз и моноцитоз; возможны изменения, характерные для бактериального воспаления (увеличение доли незрелых лейкоцитов и повышение скорости оседания эритроцитов);
• биохимический анализ крови — в тяжёлых случаях повышаются концентрации мочевины, креатинина, билирубина; активности щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы в сыворотке крови;
• исследование кислотно-основного состояния и газов крови;
• клинический анализ мочи — при тяжёлом течении выявляют альбуминурию, цилиндрурию, микрогематурию;
• качественное и количественное определение ДНК вирусов герпеса методом полимеразной цепной реакции (в крови, везикулярной жидкости, соскобах с высыпаний, слюне, моче, ликворе);
• определение концентрации иммуноглобулинов M и G к вирусам герпеса методом иммуноферментного анализа;
• исследование спинномозговой жидкости — показано больным с подозрением на воспаление головного мозга; выявляют плеоцитоз, повышенную концентрацию белка, ксантохромию, примесь эритроцитов^[3][6].

При подозрении на герпетическое воспаление внутренних органов выполняют:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
• электрокардиографию;
• рентгенографию органов грудной клетки;

• компьютерную или магнитно-резонансную томографию головного мозга — с 5—7-го дня заболевания выявляют очаги некроза в лобной и височных долях, уменьшение плотности ткани в височных долях, расширение желудочков, смещение центральных структур в сторону большего поражения;
• эзофагогастродуоденоскопию^[3].

Состояния, от которых необходимо дифференцировать:

• половые инфекции;
• буллёзные поражения кожи;
• опухоли;
• атопический дерматит;
• контактный дерматит;
• гранулёматоз с полиангиитом;
• псориаз и другие болезни^[6].

Предполагают, что герпесвирусы повышают риск развития:

• злокачественных опухолей;
• бесплодия;
• гибели плода;
• преждевременных родов^[14];
• васкулитов;
• фиброзирующего альвеолита;
• атеросклероза;
• кардиомиопатии;
• детского церебрального паралича;
• эпилепсии;
• синдрома Гийена — Барре;
• синдрома хронической усталости;
• аутизма^[4].

При первых признаках первичного поражения или рецидива назначают системную этиотропную терапию ацикловиром, валацикловиром, фамцикловиром в таблетированной форме; в тяжёлых, диссеминированных случаях или при инфицировании головного мозга — внутривенно^[3][5]. Пациентам с иммунодефицитом и вирусом, устойчивым к препаратам первой линии рекомендуют фоскарнет или цидофивир^[6].

Прогноз при своевременном лечении благоприятный, хотя возможны тяжёлые случаи с летальным исходом. Например, герпетический энцефалит без лечения быстро приводит к отёку мозга, разрушению ствола мозга и смерти в течение 7—14 дней (летальность более 50 %). У ⅔ выживших наблюдаются психические и неврологические осложнения^[3].

Больных наблюдают дерматовенерологи, акушеры-гинекологи, колопроктологи, урологи и врачи других специальностей по показаниям. Длительность и частоту наблюдения подбирают индивидуально^[3][5].

Для профилактики рекомендуют:

• отказаться от случайных половых контактов;
• использовать барьерные методы контрацепции;
• отказаться от половых контактов во время рецидива герпетической инфекции;
• обследоваться на герпес во время беременности;
• избегать инвазивных процедур во время родов^[3][5].