Паховая гранулёма

История изучения паховой гранулёмы связана с именем ирландского врача Чарльза Донована, который в 1905 году описал возбудителя заболевания — грамотрицательную бактерию, впоследствии получившую название «тельца Донована». Первоначально возбудитель был обозначен как Calymmatobacterium granulomatis. Позднее было установлено сходство микроорганизма с представителями рода Klebsiella по морфологическим, структурным и биохимическим характеристикам. В 1999 году Картер на основании анализа генов 16S rRNA и phoE предложил переклассификацию возбудителя в Klebsiella granulomatis. Первые успешные попытки лечения донованоза были предприняты в Бразилии с использованием рвотного камня. Успешное культивирование возбудителя удалось осуществить в середине 1990-х годов с применением моноцитов периферической крови и линий эпителиальных клеток человека^[1][3].

Выделяют несколько клинических форм паховой гранулёмы, различающихся по характеру поражения тканей и особенностям течения заболевания^[1][3]:

• язвенная форма — наиболее распространённый вариант, характеризуется образованием безболезненных язв мясо-красного цвета, легко кровоточащих при травматизации. К данной форме относятся язвенно-вегетирующая, серпигинозно-язвенная, язвенно-пенетрирующая и рубцово-келоидная формы. Язвенно-пенетрирующая форма сопровождается глубоким распространением процесса с разрушением тканей наружных половых органов и перианальной области. Рубцово-келоидная форма характеризуется выраженным рубцеванием и келоидной трансформацией тканей;
• веррукозная (гипертрофическая) форма — проявляется бородавчатыми разрастаниями с неровными приподнятыми краями и сухой поверхностью, на дне язв определяются бледно-розовые грануляции, склонные к незначительной кровоточивости, течение обычно торпидное;
• некротическая форма — наиболее тяжёлая форма, возникающая при присоединении вторичной инфекции, характеризуется глубоким некрозом и гнойным распадом тканей с распространением процесса на фасции, мышцы и костную ткань. Возможны разрушение наружных половых органов, образование свищей, лимфангит, лимфаденит и генерализация инфекции с поражением внутренних органов;
• склеротическая форма — сопровождается выраженным развитием фиброзной и рубцовой ткани с постепенным уплотнением и деформацией поражённых участков.

Возбудителем паховой гранулёмы является грамотрицательная бактерия Klebsiella granulomatis. Микроорганизмы представляют собой внутриклеточные полиморфные коккобациллы, способные существовать в инкапсулированной и неинкапсулированной формах. Возбудитель локализуется преимущественно внутри макрофагов в составе фагосом и выявляется в виде телец Донована — мелких овоидных или округлых включений, обнаруживаемых в материале из язвенных поражений и гранулём^[1][4]. Основным путём передачи инфекции является половой контакт. Возможны также неполовые механизмы инфицирования, включая заражение ребёнка при прохождении через инфицированные родовые пути и редкие случаи передачи при тесном бытовом контакте. Развитию заболевания могут способствовать неудовлетворительные санитарно-гигиенические условия и низкий социально-экономический уровень. Возбудитель обладает относительно низкой контагиозностью, вследствие чего для формирования клинически выраженной инфекции нередко требуется повторный контакт с микроорганизмом^[5].

Патогенез паховой гранулёмы связан с внутриклеточной персистенцией Klebsiella granulomatis в макрофагах и развитием хронического гранулёматозного воспаления. После внедрения возбудителя в кожу или слизистые оболочки формируются воспалительные инфильтраты с последующим образованием гранулематозно-язвенных поражений. В мазках и биопсийном материале определяются скопления микроорганизмов в цитоплазме макрофагов — тельца Донована. Хроническое течение инфекции сопровождается постепенным разрушением тканей, периферическим распространением язвенных дефектов и развитием выраженных рубцово-фиброзных изменений. При длительном течении заболевания возможны лимфогенное и гематогенное распространение инфекции с поражением внутренних органов^[3][5].

Паховая гранулёма распространена преимущественно в странах с тропическим и субтропическим климатом. Эндемичные очаги заболевания описаны в Юго-Восточной Азии, Южной Африке, Северной Австралии, Южной Америке, странах Карибского бассейна, Бразилии, Индии и на острове Новая Гвинея. Наиболее часто донованоз выявляется у сексуально активных лиц в возрасте 20—40 лет. Половых различий в распространённости заболевания не установлено. Различия в заболеваемости между этническими и социальными группами связывают преимущественно с социально-экономическими условиями и бытовыми факторами, а не с расовой предрасположенностью^[1][5].

Основным путём передачи инфекции является половой контакт. Возможна вертикальная передача возбудителя во время родов при контакте ребёнка с инфицированными тканями половых путей. В редких случаях заражение возможно при длительном бытовом или непосредственном кожном контакте, преимущественно у детей. Донованоз относится к малоконтагиозным инфекциям, а развитие клинических проявлений может требовать повторного контакта с возбудителем. Инкубационный период варьирует от нескольких дней до 3 месяцев и более, что зависит от вирулентности возбудителя и особенностей реактивности организма^[2][3].

Дифференциальную диагностику паховой гранулёмы необходимо проводить со следующими заболеваниями^[5][3]:

• первичный сифилис;
• вторичный сифилис;
• мягкий шанкр;
• венерическая лимфогранулёма;
• генитальный герпес;
• новообразования;
• амёбиаз;
• туберкулёз кожи;
• ВИЧ-инфекция;
• карцинома шейки матки;
• гангренозная пиодермия;
• эрозивный пелёночный дерматит Жаке;
• язва вульвы Липшютца;
• микобактериальная инфекция;
• инфекция, вызванная вирусом простого герпеса.

Паховая гранулёма может приводить к выраженному местному разрушению тканей и развитию тяжёлых осложнений, особенно при длительном течении заболевания и отсутствии лечения. Наиболее тяжёлым осложнением считается злокачественная трансформация длительно существующих язвенных дефектов и рубцов с развитием плоскоклеточного рака, реже — базальноклеточного рака. В отдельных случаях плоскоклеточный рак может сочетаться с донованозом в пределах одного очага поражения. После разрешения язвенных дефектов нередко формируются выраженный фиброз, рубцовые деформации, стриктуры уретры, влагалища или анального канала, фимоз и стойкие функциональные нарушения. Вследствие поражения лимфатических сосудов возможно развитие лимфостаза и псевдоэлефантиаза наружных половых органов^[3][5].

Присоединение вторичной инфекции сопровождается развитием некроза и гнойного распада тканей с распространением патологического процесса на глубжележащие структуры. Возможны формирование свищей, септические осложнения, остеомиелит, полиартрит и гематогенная диссеминация инфекции. При длительном течении заболевания описаны случаи аутоампутации полового члена у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Наличие хронических язвенных поражений при донованозе повышает риск инфицирования ВИЧ^[5].

Основу лечения паховой гранулёмы составляет антибактериальная терапия. Лечение продолжают не менее 3 недель и до полного заживления язвенных поражений и исчезновения клинических проявлений заболевания. Наиболее часто в качестве препарата первой линии применяется азитромицин. К альтернативным схемам лечения относятся доксициклин, эритромицин и комбинация триметоприма с сульфаметоксазолом. При замедленном клиническом ответе возможно назначение комбинированной антибактериальной терапии. У пациентов с ВИЧ-инфекцией заболевание может характеризоваться более длительным течением и требовать более продолжительного или интенсивного лечения, однако принципиальных различий в терапевтических схемах у ВИЧ-положительных и ВИЧ-отрицательных пациентов не отмечается. У беременных и кормящих женщин препаратами выбора считаются макролиды — азитромицин или эритромицин^[3][5].

При выраженном разрушении тканей и формировании стойких рубцовых деформаций после заживления язвенных поражений может потребоваться хирургическая коррекция^[5].

При своевременном назначении антибактериальной терапии прогноз обычно благоприятный. Раннее лечение позволяет предотвратить глубокое разрушение тканей, выраженное рубцевание и развитие тяжёлых осложнений. При отсутствии лечения заболевание может сохраняться в течение многих лет, сопровождаясь медленным увеличением язвенных дефектов, хроническим воспалительным процессом, вторичными инфекциями, лимфостазом и деформацией поражённых тканей. Даже после клинического разрешения заболевания возможны рецидивы. Длительно существующие поражения могут подвергаться злокачественной трансформации с развитием плоскоклеточного рака^[3][5].

Пациентам с паховой гранулёмой необходимо динамическое наблюдение до полного клинического разрешения заболевания. С учётом риска рецидивов наблюдение рекомендуется продолжать и после завершения терапии, поскольку повторное развитие заболевания возможно в течение 18 месяцев после лечения. В процессе диспансерного наблюдения оценивают состояние кожных и слизистых поражений, эффективность антибактериальной терапии и наличие осложнений. При отсутствии положительной клинической динамики необходимо исключить сопутствующие инфекции, передающиеся половым путём, а также другие заболевания, сопровождающиеся язвенными поражениями половых органов^[3][5].

Профилактика паховой гранулёмы включает меры предупреждения инфекций, передающихся половым путём. Наиболее эффективным способом профилактики является исключение случайных половых контактов и использование барьерных методов контрацепции при сексуальных контактах^[5]. Пациенты, имевшие половые контакты с больным донованозом в течение предшествующих 60 дней, подлежат обследованию. В эндемичных регионах важное значение имеют программы раннего выявления и лечения заболевания, эпидемиологический контроль и диспансерное наблюдение населения. Снижение распространённости донованоза в ряде стран связывают с реализацией специализированных программ контроля инфекций, передающихся половым путём^[3][6].