Расстройство привязанности

Теория привязанности — это прежде всего эволюционная и этологическая теория. Применительно к младенцам она, в первую очередь, заключается в стремлении близости к фигуре привязанности перед лицом угрозы, с целью выживания^[2]. Хотя привязанность — это «связь», она не является синонимом любви, несмотря на то, что они часто идут вместе; здоровая привязанность считается важной основой всех последующих отношений. Младенцы привязываются к взрослым, которые проявляют чуткость и отзывчивость в социальном взаимодействии с младенцем и остаются постоянными воспитателями в течение некоторого времени. Реакция родителей приводит к развитию моделей привязанности, которые, в свою очередь, приводят к появлению «внутренних рабочих моделей», определяющих чувства, мысли и ожидания человека в последующих отношениях^[3].

Фундаментальный аспект привязанности называется базовым доверием. Базовое доверие — это более широкое понятие, чем привязанность, поскольку оно выходит за рамки отношений между младенцем и воспитателем и охватывает «развёрнутую социальную сеть доверчивых и заботливых людей»^[4] и «связывает уверенность в прошлом с верой в будущее»^[4]. «Эриксон утверждает, что чувство доверия к себе и другим является основой развития человека»^[5] и с балансом недоверия рождает надежду.

В клиническом смысле расстройство — это состояние, требующее лечения, в отличие от факторов риска последующих расстройств^[6]. Точное значение термина «расстройство привязанности» не определено, но существует общее мнение, что такие расстройства возникают только после раннего неблагоприятного опыта заботы. Реактивное расстройство привязанности указывает на отсутствие одного или обоих основных аспектов поиска близости к идентифицированной фигуре привязанности. Это может произойти в детских учреждениях, при неоднократной смене опекуна или в результате крайне пренебрежительного отношения со стороны основного опекуна, который демонстрирует постоянное игнорирование основных потребностей ребёнка в привязанности после 6-месячного возраста. Современные официальные классификации РРП по DSM-IV-TR и МКБ-10 в значительной степени основаны на таком понимании природы привязанности.

Слова «стиль привязанности» или «паттерн» относятся к различным типам привязанности, возникающим на основе опыта раннего воспитания, и называются безопасным, тревожно-амбивалентным, тревожно-избегающим, (все организованные) и дезорганизованным. Некоторые из этих стилей более проблематичны, чем другие, и, хотя они не являются расстройствами в клиническом смысле, иногда обсуждаются под термином «расстройство привязанности».

Обсуждение дезорганизованного стиля привязанности иногда включает его в рубрику расстройств привязанности, потому что дезорганизованная привязанность рассматривается как начало траектории развития, которая уводит человека все дальше от нормы, достигая кульминации в реальных расстройствах мышления, поведения или настроения^[7]. Раннее вмешательство при дезорганизованной привязанности или других проблемных стилях направлено на изменение траектории развития, чтобы обеспечить лучший результат в дальнейшей жизни.

Чарльз Х. Зина (Детский и подростковый психиатр, член совета Американской академии детской и подростковой психиатрии (AACAP) и его коллеги предложили альтернативный набор критериев, включающий три категории расстройств привязанности: «отсутствие дискриминируемой фигуры привязанности», «искажения безопасного основания» и «дезорганизованное расстройство привязанности». В этих классификациях расстройство рассматривается как вариация, требующая лечения, а не как индивидуальное отличие в пределах норм^[8].

Многие ведущие теоретики привязанности, такие как Чарльз Зина и Лейберман, признали ограниченность критериев DSM-IV-TR и МКБ-10 и предложили более широкие диагностические критерии. Официального консенсуса по этим критериям пока не существует. Целевая группа APSAC (American Professional Society on the Abuse of Children — Американское профессиональное общество борьбы против жестокого обращения с детьми^[9]) в своих рекомендациях признала, что «проблемы привязанности, выходящие за рамки РРП, являются реальной и необходимой заботой для специалистов, работающих с детьми», и изложила рекомендации по оценке^[10].

Борис и Чарльз Х. Зина (1999)^[11], предложили подход к расстройствам привязанности для детей, у которых не было возможности сформировать привязанность, когда отношения искажены, и когда существующая привязанность была резко нарушена. Это значительно расширит определение МКБ-10 и DSM-IV-TR, поскольку эти определения ограничиваются ситуациями, когда у ребёнка нет привязанности или нет привязанности к определённой фигуре.

Борис и Зина используют термин «нарушение привязанности» для обозначения ситуации, в которой у ребёнка нет предпочитаемого взрослого воспитателя. Такие дети могут быть неразборчиво общительными и подходить ко всем взрослым, как знакомым, так и незнакомым; с другой стороны, они могут быть эмоционально замкнутыми и не искать утешения ни у кого. Этот тип проблемы привязанности параллелен реактивному расстройству привязанности, определённому в DSM и МКБ, в его подавленной и расторможенной формах.

Борис и Зина также описывают состояние, которое они называют «искажением безопасной базы». В этой ситуации у ребёнка есть предпочтительный знакомый воспитатель, но отношения с ним таковы, что ребёнок не может использовать взрослого для обеспечения безопасности, постепенно исследуя окружающую среду. Такие дети могут подвергать себя опасности, цепляться за взрослого, быть чрезмерно уступчивыми или демонстрировать обратную роль, когда они заботятся о взрослом или наказывают его.

Третий тип расстройства называется «нарушенная привязанность». Этот тип проблемы, который не рассматривается в рамках других подходов к нарушенной привязанности, возникает в результате резкой разлуки или потери знакомого воспитателя, к которому сформировалась привязанность. Реакция ребёнка на такую потерю параллельна реакции пожилого человека на горе, с постепенными изменениями от протеста (плач и поиски) к отчаянию, печали, отказу от общения или игр, и, наконец, отрыву от первоначальных отношений и восстановлению социальной и игровой активности.

Дэниел Шехтер и Эрика Уиллхайм показали связь между посттравматическим стрессовым расстройством, связанным с материнским насилием, и искажением базы безопасности, которое характеризуется детской безрассудностью, тревогой разлуки, повышенной бдительностью и переключением ролей^[12].

Большинство годовалых детей могут переносить кратковременные разлуки со знакомыми воспитателями и быстро успокаиваются после их возвращения. Эти дети также используют знакомых людей в качестве «безопасной базы» и периодически возвращаются к ним, когда исследуют новую ситуацию. Считается, что такие дети обладают надёжным стилем привязанности и, как правило, продолжают хорошо развиваться как в когнитивном, так и в эмоциональном плане.

Меньшее число детей демонстрируют менее позитивное развитие в возрасте 12 месяцев. Их стиль привязанности может быть предиктором плохого последующего социального развития. Хотя поведение этих детей в 12 месяцев не является серьёзной проблемой, они, по-видимому, находятся на траектории развития, которая закончится плохими социальными навыками и отношениями. Поскольку стили привязанности могут служить предикторами последующего развития, возможно, уместно рассматривать определённые стили привязанности как часть диапазона расстройств привязанности.

Небезопасные стили привязанности у малышей связаны с необычными воссоединениями после разлуки со знакомым человеком. Дети могут оттолкнуть вернувшегося воспитателя или подойти к нему, но потом сопротивляться, когда их будут брать на руки. Они могут воссоединиться с воспитателем, но затем упорно цепляться за него и не возвращаться к прежним играм. У таких детей впоследствии чаще возникают социальные проблемы в общении со сверстниками и учителями, но некоторые из них спонтанно вырабатывают лучшие способы взаимодействия с другими людьми.

У небольшой группы малышей воссоединение после разлуки проходит в расстроенных чувствах. Эта модель воссоединения, называемая дезорганизованным/дезориентированным стилем, может включать в себя ошеломлённый или испуганный вид, замирание на месте, приближение к воспитателю, а также другие виды поведения, которые, по-видимому, подразумевают страх перед человеком, которого ищут. Дезорганизованная привязанность считается одним из основных факторов риска детской психопатологии, поскольку она препятствует регуляции или терпимости к негативным эмоциям и, таким образом, может способствовать агрессивному поведению^[13]. Дезорганизованные паттерны привязанности имеют теснейшую связь с сопутствующей и последующей психопатологией, и значительные исследования показали, что дезорганизованная привязанность проявляется как внутри ребёнка, так и во внешней среде^[14].

В одном из исследований была обнаружена связь между особым генетическим маркером и дезорганизованной привязанностью (не РРП), связанной с проблемами воспитания детей^[15]. Другой автор сравнил нетипичное социальное поведение при генетических заболеваниях, таких как синдром Уильямса, с поведением, характерным для РРП^[16].

Типичное развитие привязанности начинается с необучаемых реакций младенца на социальные сигналы воспитателей. Способность посылать и принимать социальные сообщения с помощью мимики, жестов и голоса развивается с приобретением социального опыта к семи-девяти месяцам. Это позволяет младенцу интерпретировать сообщения о спокойствии или тревоге, передаваемые лицом или голосом. Примерно в восемь месяцев младенцы обычно начинают реагировать страхом на незнакомые или пугающие ситуации и обращать внимание на лица знакомых воспитателей в поисках информации, которая либо оправдывает, либо успокаивает их страх. Такое сочетание развития социальных навыков и возникновения реакций страха приводит к появлению таких форм поведения, как поиск близости, если рядом находится знакомый, чуткий, отзывчивый и готовый к сотрудничеству взрослый. Дальнейшее развитие привязанности, например, разлука в ясельном и дошкольном возрасте, зависит от таких факторов, как стиль взаимодействия воспитателя и его способность понимать эмоциональные сообщения ребёнка^[17].

При нечувствительных или неотзывчивых воспитателях, а также при частой смене воспитателей у младенца может быть мало опыта, способствующего поиску близости по отношению к знакомому человеку. У младенца, который испытывает страх, но не может найти утешительную информацию в лице и голосе взрослого, могут развиться нетипичные способы преодоления страха, такие как сохранение дистанции от взрослых или стремление к близости со всеми взрослыми. Эти симптомы соответствуют критериям DSM для реактивного расстройства привязанности^[18]. Любая из этих моделей поведения может создать траекторию развития, уводящую всё дальше от типичных процессов привязанности, таких как развитие внутренней рабочей модели социальных отношений, которая облегчает как предоставление, так и получение заботы от других^[19].

Нетипичное развитие боязливости, с конституциональной склонностью либо к чрезмерным, либо к неадекватным реакциям страха, может быть необходимым для того, чтобы младенец стал уязвимым к последствиям плохого опыта привязанности^[20].

В качестве альтернативы эти две разновидности РРП могут проявиться в «боязни незнакомца» из-за неадекватного ухода. Соответствующая реакция страха может развиться только после того, как младенец начнёт формировать избирательную привязанность. Младенец, который не в состоянии сделать это, не может позволить себе не проявлять интереса к любому человеку, поскольку он может быть потенциальным объектом привязанности. Сталкиваясь с быстрой сменой воспитателей, ребёнок может не иметь возможности сформировать избирательную привязанность до тех пор, пока не пройдёт биологически обусловленный период развития чувствительности к незнакомцам. Считается, что этот процесс может привести к расторможенной форме^[21].

В заторможенной форме младенцы ведут себя так, как будто их система привязанности «выключена». Однако врождённая способность к поведению привязанности не может быть утрачена. Это процесс объясняет, почему дети с диагнозом заторможенной формы РРП, из детских домов, почти всегда в дальнейшем демонстрируют формирование поведения привязанности к хорошим воспитателям. Однако дети с заторможенной формой, ставшей следствием пренебрежения и частой смены воспитателей, продолжают демонстрировать заторможенную форму гораздо дольше, когда их помещают в семьи^[21].

Кроме того, развитие теории разума может играть определённую роль в эмоциональном развитии. Теория разума — это способность понимать, что за человеческими действиями, такими как выражение лица, стоит опыт знаний и намерений. Несмотря на то, что, по некоторым данным, младенцы реагируют на людей иначе, чем на нечеловеческие объекты, теория разума развивается относительно постепенно и, возможно, является результатом предсказуемых взаимодействий со взрослыми. Однако для того, чтобы возникла взаимная коммуникация посредством взгляда или других жестов, должны быть сформированы определённые способности такого рода, что происходит к семи-девяти месяцам. Некоторые нарушения развития нервной системы, такие как аутизм, объясняются отсутствием психических функций, лежащих в основе теории разума. Возможно, что врождённое отсутствие этой способности или отсутствие опыта общения с воспитателями, которые общаются предсказуемым образом, может лежать в основе развития реактивного расстройства привязанности^[22].

Признанные методы оценки стилей привязанности, трудностей или расстройств включают процедуру «Странная ситуация» (Мэри Эйнсворт)^[23][24], процедура разлуки и воссоединения и Дошкольная Оценка Привязанности^[25], запись Наблюдений за Условиями Ухода («ORCE»)^[26] и Приложение Q-сорт («AQ-сорт»)^[27]. В более современных исследованиях также используется опросник «Нарушения привязанности» или «DAI», разработанный Смайком и Ч. Зиной (Smyke and Zeanah, 1999)^[28]. Это полуструктурированное интервью (тип собеседования, при котором интервьюер задаёт несколько заранее подготовленных вопросов, но также позволяет себе отклоняться от сценария и задавать дополнительные вопросы, которые возникают в ходе беседы^[29]), предназначенное для проведения клиницистами с лицами, осуществляющими уход. Оно включает 12 пунктов, а именно: наличие дискриминируемого, предпочитаемого взрослого, поиск утешения при расстройстве, ответ на утешение, когда его предлагают, социальная и эмоциональная взаимность, эмоциональная регуляция, проверка возвращения после ухода от воспитателя, сдержанность с незнакомыми взрослыми, готовность уйти с относительно незнакомыми людьми, поведение, представляющее опасность для себя, чрезмерное цепляние, бдительность/чрезмерное соответствие требованиям и изменение роли.

В МКБ-10 описано реактивное расстройство привязанности, известное как РРП, и расторможенное расстройство в детстве. В DSM-IV-TR также описано реактивное расстройство привязанности в младенчестве или раннем детстве. Оно подразделяется на два подтипа: подавляемый тип и расторможенный тип, оба известные как РРП. Эти две классификации похожи и обе включают в себя:

• Явно нарушенное и неадекватное развитию социальное родство
• Нарушение не объясняется исключительно задержкой развития и не соответствует критериям первазивного расстройства развития
• Начинается до 5 лет
• Возникает из-за пренебрежительного отношения, и подразумевает отсутствие идентифицируемой, предпочитаемой фигуры привязанности.

МКБ-10 включает в свой диагноз психологическое и физическое насилие и травмы в дополнение к пренебрежению. Жестокое обращение, само по себе, не приводит к расстройству привязанности.

Заторможенная форма описывается как «неспособность инициировать или реагировать … на большинство социальных взаимодействий, что проявляется в чрезмерно заторможенных реакциях», и такие младенцы не ищут и не принимают утешения в моменты угрозы, тревоги или дистресса, таким образом, не поддерживая «близость», важный элемент поведения привязанности. Расторможенная форма демонстрирует «беспорядочную общительность… чрезмерную фамильярность с относительно незнакомыми людьми» (DSM-IV-TR) и, следовательно, отсутствие «конкретности», второго основного элемента поведения привязанности. Описания в МКБ-10 сопоставимы. Расторможенная и заторможенная формы расстройства привязанности не являются противоположностями и могут сосуществовать у одного и того же ребёнка. Заторможенная форма имеет большую тенденцию к смягчению при наличии соответствующего воспитателя, в то время как расторможенная форма более устойчива^[30].

Хотя РРП, скорее всего, возникает после пренебрежительного и жестокого обращения с детьми, автоматический диагноз не должен ставиться только на этом основании, поскольку дети могут формировать устойчивые привязанности и социальные отношения, несмотря на выраженное жестокое обращение и пренебрежение. Жестокое обращение может сопровождаться необходимыми факторами, но само по себе не объясняет расстройство привязанности. Опыт жестокого обращения связан с развитием дезорганизованной привязанности, при которой ребёнок предпочитает знакомого воспитателя, но реагирует на него непредсказуемым и несколько странным образом. В официальных классификациях дезорганизация привязанности является фактором риска, но сама по себе не является расстройством привязанности. Кроме того, хотя расстройства привязанности, как правило, возникают в условиях некоторых учреждений, неоднократной смены основного воспитателя или крайне пренебрежительного отношения со стороны идентифицируемых основных воспитателей, которые демонстрируют постоянное игнорирование основных потребностей ребёнка в привязанности, не у всех детей, воспитывающихся в таких условиях, развивается расстройство привязанности^[30].

Существует множество основных профилактических программ и подходов к лечению расстройств привязанности, проблем привязанности и настроения или поведения, которые считаются потенциальными проблемами в контексте теории привязанности. Такие подходы для младенцев и детей младшего возраста сосредоточены на повышении отзывчивости и чувствительности воспитателя или, если это невозможно, на изменении воспитателя^{[21][6][31][32]}. Подходы включают в себя: «Наблюдать, ждать и удивляться». Манипулирование чувствительностью, модифицированное «Руководство по взаимодействию». Психотерапия родителей дошкольников, Круг безопасности, Привязанность и биоповеденческий догоняющий подход (ABC), Новоорлеанское вмешательство и Психотерапия Между Родителями и Детьми (DIR). Другие известные методы лечения включают терапию развития, индивидуального различия и отношений (DIR) (также называемую Floor Time) Стэнли Гринспена, хотя DIR в основном направлена на лечение первазивных расстройств развития^[33].

Некоторые из этих подходов, например, предложенный Дозье, считают, что статус привязанности взрослого, осуществляющего уход, играет важную роль в развитии эмоциональной связи между взрослым и ребёнком. Это касается и приёмных родителей, поскольку дети с плохим опытом привязанности часто не вызывают соответствующих реакций со стороны опекунов, несмотря на «нормальный» уход^[34].

Лечение реактивного расстройства привязанности у детей обычно включает в себя сочетание терапии, консультирования и обучения родителей. Они должны быть направлены на то, чтобы обеспечить ребёнку безопасную среду обитания, развить позитивное взаимодействие с воспитателями и улучшить его отношения со сверстниками.

Для лечения схожих состояний, таких как депрессия, тревожность или гиперактивность, можно использовать медикаменты, но быстрого решения проблемы реактивного расстройства привязанности не существует. Педиатр может порекомендовать план лечения, например, сочетание семейной терапии, индивидуального психологического консультирования, игровой терапии, услуг специального образования и занятий по развитию родительских навыков^[35].

В отсутствие официально признанных диагностических критериев и вне рамок обсуждения более широкого набора критериев, о котором говорилось выше, термин «расстройство привязанности» всё чаще используется клиницистами для обозначения более широкого круга детей, на поведение которых может влиять отсутствие первичной фигуры привязанности, серьёзно нездоровые отношения привязанности с основным опекуном или нарушенные отношения привязанности. Несмотря на отсутствие исследований, изучающих точность диагностики, высказывается опасение по поводу возможности чрезмерной диагностики на основе широких контрольных списков и «моментальных снимков»^[10]. Эта форма терапии, включая диагностику и сопутствующие родительские техники, научно не подтверждена и не считается частью мейнстримной психологии или, несмотря на своё название, основана на теории привязанности, с которой она считается несовместимой^[36][37]. Его называют потенциально жестоким и псевдонаучным вмешательством, которое привело к трагическим последствиям для детей^[38].

Общей чертой этой формы диагностики в рамках терапии привязанности является использование обширных списков «симптомов», включающих множество форм поведения, которые, вероятно, являются следствием пренебрежения или жестокого обращения, но не имеют отношения к привязанности или вообще к какому-либо клиническому расстройству. Такие списки были описаны как «дико инклюзивные»^[8]. Целевая группа APSAC (2006) приводит примеры таких списков, охватывающих множество областей, от некоторых элементов, входящих в критерии DSM-IV, до совершенно неспецифического поведения, такого как отставание в развитии, деструктивное поведение, отказ от зрительного контакта, жестокость по отношению к животным и братьям и сёстрам, отсутствие причинно-следственного мышления, увлечение огнём, кровью, плохие отношения со сверстниками, воровство, ложь, постоянные бессмысленные вопросы или непрерывная болтовня, плохой контроль импульсов, ненормальная речь, борьба за контроль над всем, а также накопительство или поглощение пищи. Некоторые контрольные списки указывают на то, что такие проявления у младенцев: «предпочитает папу маме» или «хочет как можно скорее взять в руки бутылочку»,- свидетельствуют о проблемах с привязанностью. Целевая группа APSAC выражает обеспокоенность тем, что «высокий процент ложноположительных диагнозов практически не вызывает сомнений» и что «размещение подобных списков на веб-сайтах, которые также служат маркетинговыми инструментами, может привести многих родителей или других людей к ошибочному выводу о том, что у их детей есть нарушения привязанности»^[10].

Существует разнообразие методов лечения предполагаемых расстройств привязанности, диагностируемых на противоречивой альтернативной основе, и известных как терапия привязанности. Эти методы лечения практически не имеют доказательной базы и варьируются от разговорной или игровой терапии до более экстремальных форм физических и принудительных методов, среди которых наиболее известны холдинг-терапия, ребёфинг, снижение уровня ярости (спорная группа методов лечения, предназначенная для людей с расстройствами привязанности^[39]) и модель Эвергрин. В целом эти методы направлены на приёмных или опекаемых детей с целью создания у них привязанности к новым воспитателям. Критики утверждают, что эти методы не основаны на общепринятой теории привязанности. Теоретическая база в целом представляет собой сочетание регрессии и катарсиса, сопровождаемое методами воспитания, которые подчёркивают послушание и родительский контроль. Эти методы лечения направлены на изменение ребёнка, а не воспитателя. По оценкам, шесть детей умерли в результате применения более принудительных форм такого лечения и сопутствующих родительских техник^[40][14].

Два самых известных случая — Кэндис Ньюмейкер в 2001 году и Грейвеллы в 2003—2005 годах.

Кэндис Ньюмейкер, 10-летняя приёмная девочка, которая в апреле 2000 года погибла во время сеанса психотерапии. Кэндис страдала от реактивного расстройства привязанности и не могла сблизиться со своей приёмной матерью. Чтобы помочь девочке, психотерапевты Коннелл Уоткинс и Джули Пондер решили вынудить её «родиться заново». Для этого ребёнка туго завернули в одеяло, обложили подушками и заставили выбираться наружу. Кэндис умоляла и даже кричала о помощи, ей не хватало воздуха. Не способная вырваться из простыни девочка много раз заявляла, что умирает. После того как она так и не смогла выбраться, психотерапевты размотали одеяло, обнаружили девочку без сознания и позвонили в 911. Прибывшим медикам удалось восстановить пульс Кэндис, и её доставили на вертолёте в больницу в Денвере. Однако на следующий день её объявили мёртвой в результате асфиксии^[41].

Уоткинс и Пондер были осуждены за безрассудное жестокое обращение с детьми, повлёкшее за собой смерть, и получили 16 лет тюремного заключения каждый. Приёмная мать, Джин Ньюмейкер, практикующая медсестра, признала себя виновной в пренебрежении и жестоком обращении и получила 4 года условно. В Колорадо и Северной Каролине приняли «Закон Кэндис», который запрещал опасные эксперименты в психиатрии, связанные с повторными опытами рождения^[41].

После того как эти случаи получили широкую огласку, некоторые сторонники терапии привязанности начали менять свои взгляды и практику, чтобы снизить потенциальную опасность для детей. Возможно, эти изменения ускорились после публикации в 2006 году отчёта целевой группы по этому вопросу, подготовленного Американским профессиональным обществом по жестокому обращению с детьми (APSAC), в котором терапия привязанности была в основном подвергнута критике, хотя эта практика продолжается. В 2007 году ATTACh, организация, изначально созданная терапевтами привязанности, официально приняла Белую книгу, в которой заявила о своём безоговорочном несогласии с принудительными практиками в терапии и воспитании детей^[42].