HELLP-синдром

Придчард в 1954 году впервые описал три случая гестоза, при которых наблюдался внутрисосудистый гемолиз, тромбоцитопения и нарушение функции печени. А. Вайнштейн в 1982 предположил, что эти признаки представляют собой не просто проявление тяжёлой преэклампсии, а отдельное состояние, которое он в 1982 году назвал HELLP-синдромом^[4].

Существуют две основные системы классификации HELLP-синдрома.

Классификация по количеству патологических признаков:

• Частичный HELLP-синдром — наличие одной или двух патологий (гемолиз, повышение печёночных ферментов, тромбоцитопения);
• Полный HELLP-синдром — присутствие всех трёх компонентов.

HELLP-синдром может быть классифицирован также на основе количества тромбоцитов:

• класс I — менее 50 000 на мм³ (50 × 10⁹/л);
• класс II — 50 000—100 000/мм³ (50-100×10⁹/л);
• класс III — 100 000—150 000/мм³ (100—150×10⁹/л)^[5].

Этиология HELLP-синдрома остаётся не до конца изученной, однако предполагается, что это системное воспалительное заболевание, опосредованное активацией системы комплемента. Согласно одной из гипотез, HELLP-синдром может иметь общие патогенетические механизмы с преэклампсией, связанные с нарушением плацентации, но по неизвестным причинам приводит к чрезмерной активации системы комплемента и более выраженному воспалительному поражению печени. Часть случаев HELLP-синдрома обусловлена дисрегуляцией системы комплемента, ассоциированной с тромботической микроангиопатией, и может проявляться в виде ассоциированного с беременностью гемолитико-уремического синдрома. Дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы у плода также может способствовать развитию HELLP-синдрома^[6].

Патогенез HELLP-синдрома остаётся до конца не выясненным. Считается, что это состояние представляет собой крайнюю форму преэклампсии, при которой повреждение эндотелия микрососудистого русла запускает внутрисосудистую активацию тромбоцитов. В результате высвобождаются тромбоксан А₂ и серотонин, усугубляющие вазоспазм, усиливая агрегацию тромбоцитов и дальнейшее повреждение сосудистой стенки. Формируется порочный круг, приводящий к неконтролируемому каскаду патологических реакций. Гемолиз — это микроангиопатическая гемолитическая анемия. При прохождении через изменённые сосуды эритроциты подвергаются фрагментации. Этот процесс сопровождается эндотелиальной дисфункцией и отложением фибрина. Повышение печёночных ферментов связано с нарушением кровотока в печени из-за отложений фибрина в синусоидах. Возникающая обструкция приводит к перипортальному некрозу, а в тяжёлых случаях — к внутрипечёночным кровоизлияниям, формированию субкапсулярных гематом или даже разрыву печени. Тромбоцитопения обусловлена усиленным потреблением и/или разрушением тромбоцитов. Хотя ряд исследователей рассматривают ДВС-синдром как первичное звено патогенеза, у большинства пациентов с HELLP-синдромом отсутствуют значимые нарушения коагуляции. При этом развитие ДВС, как правило, наблюдается именно на фоне HELLP-синдрома^[5].

HELLP-синдром развивается у 4—12 % беременных и характеризуется высокой материнской (2—20 %) и перинатальной (до 7,9 %) смертностью. Наиболее часто (в 70 % случаев) данный синдром возникает в третьем триместре беременности (33—35 недель) или в течение 48 часов после родов. К группе повышенного риска относятся повторнородящие женщины старше 25 лет с гестозами и осложнённым течением беременности^[4].

• Острый жировой гепатоз;
• Аппендицит;
• Инсульт;
• Холецистит;
• Холангит;
• Гастрит;
• Язва желудка;
• Панкреатит;
• Идиопатическая тромбоцитопения;
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• Пиелонефрит;
• Антифосфолипидный синдром;
• Вирусный гепатит;
• Системная красная волчанка;
• Гемолитико-уремический синдром;
• Дефицит фолиевой кислоты;
• Синдром Бадда-Киари;
• Сепсис^[1].

Со стороны матери: ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная недостаточность (ОПН), асцит, отёк лёгких, геморрагический инсульт^[7].

Со стороны плода: задержка развития плода, преждевременные роды, тромбоцитопения новорождённых, острый респираторный дистресс-синдром^[7].

Основным методом лечения является родоразрешение. Экстренное родоразрешение необходимо при кровотечении, подозрении на ПОНРП или острой гипоксии плода. HELLP-синдром требует немедленного родоразрешения, так как выжидательная тактика опасна для жизни матери. До 32 недель предпочтительно кесарево сечение, после 32 недель возможно родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода, стабильном состоянии, зрелой шейке матки^[1][5].

Для контроля АД назначают бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Препаратом выбора для длительной терапии АГ при беременности является метилдопа. В случаях тяжёлой гипертензии (САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.) показаны метилдопа или нифедипин перорально. При использовании нифедипина необходим тщательный мониторинг АД для предотвращения гипотензии^[1]. Диуретики противопоказаны из-за возможного ухудшения плацентарного кровообращения^[5].

Препаратом первой линии для профилактики и купирования судорог является сульфат магния, который вводится внутривенно. Прекращение его применения не должно основываться только на снижении АД, поскольку его основной эффект — противосудорожный. Отмена терапии возможна при отсутствии судорог в течение 24 часов, нормализации неврологического статуса, стабилизации АД (ДАД ≤90 мм рт. ст.) и восстановлении диуреза (≥50 мл/час)^[1].

Плазмаферез показан пациенткам с HELLP-синдромом и ОПН 1—2 стадии, если в крови присутствуют эндогенные токсины, способствующие прогрессированию ОПН и не удаляемые стандартными методами заместительной почечной терапии^[1].

Профилактику респираторного дистресс-синдрома плода проводят при сроке 24—33,6 недель^[1].

HELLP-синдром является жизнеугрожающим осложнением. Основные причины летальных исходов включают ДВС-синдром (15—62,5 % случаев), преждевременную отслойку плаценты (11—25 %), послеродовые кровотечения (12,5—40 %) и острую почечную недостаточность (36—50 %). Неблагоприятный перинатальный прогноз связан с плацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией, асфиксией, недоношенностью и низкой массой тела при рождении. Риск рецидива HELLP-синдрома при последующих беременностях составляет 19—27 %, причём повторные эпизоды обычно развиваются в третьем триместре и протекают менее тяжело после двух перенесённых случаев^[6].

Индивидуально.

Основные меры профилактики направлены на тщательное наблюдение всех беременных, особенно из групп риска, с ранним выявлением преморбидных состояний и начальных проявлений преэклампсии. Важными элементами профилактики являются своевременная госпитализация при подозрении на ПЭ, ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, а также медикаментозная поддержка^[8].