HELLP-синдром

Придчард в 1954 году впервые описал три случая гестоза, при которых наблюдался внутрисосудистый гемолиз, тромбоцитопения и нарушение функции печени. А. Вайнштейн в 1982 предположил, что эти признаки представляют собой не просто проявление тяжёлой преэклампсии, а отдельное состояние, которое он в 1982 году назвал HELLP-синдромом^[4].

Существуют две основные системы классификации HELLP-синдрома.

Классификация по количеству патологических признаков:

• Частичный HELLP-синдром — наличие одной или двух патологий (гемолиз, повышение печёночных ферментов, тромбоцитопения);
• Полный HELLP-синдром — присутствие всех трёх компонентов.

HELLP-синдром может быть классифицирован также на основе количества тромбоцитов:

• класс I — менее 50 000 на мм³ (50 × 10⁹/л);
• класс II — 50 000—100 000/мм³ (50-100×10⁹/л);
• класс III — 100 000—150 000/мм³ (100—150×10⁹/л)^[5].

Этиология HELLP-синдрома остаётся не до конца изученной, однако предполагается, что это системное воспалительное заболевание, опосредованное активацией системы комплемента. Согласно одной из гипотез, HELLP-синдром может иметь общие патогенетические механизмы с преэклампсией, связанные с нарушением плацентации, но по неизвестным причинам приводит к чрезмерной активации системы комплемента и более выраженному воспалительному поражению печени. Часть случаев HELLP-синдрома обусловлена дисрегуляцией системы комплемента, ассоциированной с тромботической микроангиопатией, и может проявляться в виде ассоциированного с беременностью гемолитико-уремического синдрома. Дефицит длинноцепочечной 3-гидроксиацил-КоА-дегидрогеназы у плода также может способствовать развитию HELLP-синдрома^[6].

Патогенез HELLP-синдрома остаётся до конца не выясненным. Считается, что это состояние представляет собой крайнюю форму преэклампсии, при которой повреждение эндотелия микрососудистого русла запускает внутрисосудистую активацию тромбоцитов. В результате высвобождаются тромбоксан А₂ и серотонин, усугубляющие вазоспазм, усиливая агрегацию тромбоцитов и дальнейшее повреждение сосудистой стенки. Формируется порочный круг, приводящий к неконтролируемому каскаду патологических реакций. Гемолиз — это микроангиопатическая гемолитическая анемия. При прохождении через изменённые сосуды эритроциты подвергаются фрагментации. Этот процесс сопровождается эндотелиальной дисфункцией и отложением фибрина. Повышение печёночных ферментов связано с нарушением кровотока в печени из-за отложений фибрина в синусоидах. Возникающая обструкция приводит к перипортальному некрозу, а в тяжёлых случаях — к внутрипечёночным кровоизлияниям, формированию субкапсулярных гематом или даже разрыву печени. Тромбоцитопения обусловлена усиленным потреблением и/или разрушением тромбоцитов. Хотя ряд исследователей рассматривают ДВС-синдром как первичное звено патогенеза, у большинства пациентов с HELLP-синдромом отсутствуют значимые нарушения коагуляции. При этом развитие ДВС, как правило, наблюдается именно на фоне HELLP-синдрома^[5].

HELLP-синдром развивается у 4-12 % беременных и характеризуется высокой материнской (2-20 %) и перинатальной (до 7,9 %) смертностью. Наиболее часто (в 70 % случаев) данный синдром возникает в третьем триместре беременности (33-35 недель) или в течение 48 часов после родов. К группе повышенного риска относятся повторнородящие женщины старше 25 лет с гестозами и осложнённым течением беременности^[4].

Характеризуется агрессивным течением и быстрым нарастанием симптомов. Как правило, начинается с головной боли, тошноты, рвоты, диффузной или локализованной боли в эпигастральной области и в области правого подреберья. Характеры отёки, АГ (диастолическое артериальное давление ≥110 мм рт. ст.). Вскоре появляются рвота с кровью, кровоизлияния в местах инъекций, нарастающие желтуха и печёночная недостаточность, судороги, кома.Возможен разрыв печени с кровотечением в брюшную полость. В некоторых случаях наблюдается преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты с массивным кровотечением и формированием печёночно-почечной недостаточности. В послеродовом периоде возможны профузные маточные кровотечения^[1][3]. У каждой третьей женщины первые симптомы появляются в первые часы после родов^[1].

• Клинический анализ крови — определяется тромбоцитопения

• Биохимический анализ крови — увеличение концентрации свободного гемоглобина, повышение активности АЛТ, АСТ, повышение концентрации билирубина;

• Коагулограмма — увеличение протромбинового времени и АЧТВ, снижение антитромбина III ниже 70 %, уменьшение концентрации фибриногена,

• Общий анализ мочи — определяется свободный гемоглобин^[1][3].

При отсутствии гемолитической анемии симптомокомплекс обозначают ELLP-синдромом^[1].

• Острый жировой гепатоз;
• Аппендицит;
• Инсульт;
• Холецистит;
• Холангит;
• Гастрит;
• Язва желудка;
• Панкреатит;
• Идиопатическая тромбоцитопения;
• Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура;
• Пиелонефрит;
• Антифосфолипидный синдром;
• Вирусный гепатит;
• Системная красная волчанка;
• Гемолитико-уремический синдром
• Дефицит фолиевой кислоты;
• Синдром Бадда-Киари;
• Сепсис^[1]

Со стороны матери: ДВС-синдром, отслойка плаценты, острая почечная недостаточность (ОПН), асцит, отёк лёгких, геморрагический инсульт^[7].

Со стороны плода: задержка развития плода, преждевременные роды, тромбоцитопения новорождённых, острый респираторный дистресс-синдром^[7].

Для контроля АД назначают бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Препаратом выбора для длительной терапии АГ при беременности является метилдопа. В случаях тяжелой гипертензии (САД ≥160 мм рт. ст. и/или ДАД ≥110 мм рт. ст.) показаны метилдопа или нифедипин перорально. При использовании нифедипина необходим тщательный мониторинг АД для предотвращения гипотензии^[1]. Диуретики противопоказаны из-за возможного ухудшения плацентарного кровообращения^[5].

Препаратом первой линии для профилактики и купирования судорог является сульфат магния, который вводится внутривенно. Прекращение его применения не должно основываться только на снижении АД, поскольку его основной эффект — противосудорожный. Отмена терапии возможна при отсутствии судорог в течение 24 часов, нормализации неврологического статуса, стабилизации АД (ДАД ≤90 мм рт. ст.) и восстановлении диуреза (≥50 мл/час)^[1].

Плазмаферез показан пациенткам с HELLP-синдромом и ОПН 1-2 стадии, если в крови присутствуют эндогенные токсины, способствующие прогрессированию ОПН и не удаляемые стандартными методами заместительной почечной терапии^[1].

Профилактику респираторного дистресс-синдрома плода проводят при сроке 24-33,6 недель^[1].

Тактика родоразрешения

Экстренное родоразрешение необходимо при кровотечении, подозрении на ПОНРП или острой гипоксии плода. HELLP-синдром требует немедленного родоразрешения, так как выжидательная тактика опасна для жизни матери^[1].

До 32 недель предпочтительно кесарево сечение, после 32 недель возможно родоразрешение через естественные родовые пути при головном предлежании плода, стабильном состоянии, зрелой шейке матки^[1][5].

HELLP-синдром является жизнеугрожающим осложнением. Основные причины летальных исходов включают ДВС-синдром (15-62,5 % случаев), преждевременную отслойку плаценты (11-25 %), послеродовые кровотечения (12,5-40 %) и острую почечную недостаточность (36-50 %). Неблагоприятный перинатальный прогноз связан с плацентарной недостаточностью, внутриутробной гипоксией, асфиксией, недоношенностью и низкой массой тела при рождении. Риск рецидива HELLP-синдрома при последующих беременностях составляет 19-27 %, причём повторные эпизоды обычно развиваются в третьем триместре и протекают менее тяжело после двух перенесённых случаев^[6].

Индивидуально.

Основные меры профилактики направлены на тщательное наблюдение всех беременных, особенно из групп риска, с ранним выявлением преморбидных состояний и начальных проявлений преэклампсии. Важными элементами профилактики являются своевременная госпитализация при подозрении на ПЭ, ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок, а также медикаментозная поддержка^[8].