Разрыв матки
| Разрыв матки | |
|---|---|
 | |
| МКБ-11 | JB0A.0 |
| МКБ-10 | O71.0-O71.1 |
| МКБ-9 | 665.1 |
| DiseasesDB | 13642 |
| eMedicine | med/3746 |
| MeSH | D014597 |
 Медиафайлы на РУВИКИ.Медиа | |
Paзpы́в мáтки — нарушение целостности стенок матки, возникающее во время беременности или родов[1]. Чаще всего разрывы матки происходят у беременных с рубцом после кесарева сечения[2]. Клиническая картина зависит от типа разрыва. При механическом разрыве матки отмечается бурная родовая деятельность и болезненные схватки; появляются признаки дистресса плода, состояние пациентки ухудшается. Гистопатические разрывы по рубцу отличаются стёртой симптоматикой. При любом виде разрыва матки необходимо выполнить экстренное кесарево сечение. После извлечения плода проводится ревизия матки для оценки повреждений. Объём операции определяется индивидуально с учётом характера разрыва, времени с момента его возникновения, выраженности кровопотери, наличия инфекции и общего состояния пациентки[3].
Классификация
Разрывы матки классифицируются[3]:
- По этиологии и патогенезу:
- самопроизвольные (механические, гистопатические, смешанные);
- насильственные.
- По локализации:
- в дне матки;
- в теле матки;
- в нижнем маточном сегменте;
- отрыв матки от сводов влагалища.
- По характеру повреждения:
- полный разрыв;
- неполный разрыв.
- По времени возникновения:
- во время беременности;
- во время родов.
- По клиническому течению:
- угрожающий разрыв;
- начавшийся разрыв;
- свершившийся разрыв.
Этиология
Существуют две основные теории разрывов матки:
- В 1875 г. Бандль выдвинул механическую теорию разрывов, согласно которой разрывы возникают вследствие пространственного несоответствия между подлежащей частью плода и тазом матери (происходит перерастяжение нижнего сегмента матки). Такие несоответствия могут возникать при узком тазе, крупном плоде, поперечном или косом положении плода, разгибательных предлежаниях и асинклитических вставлениях головки, гидроцефалии плода, опухолях матки, блокирующих выход из малого таза, рубцовых сужениях шейки матки и влагалища, различных операциях, фиксирующих положение матки, затяжных родах[4][3].
- Н. З. Иванов 1901 г. и Я. Д. Вербов в 1911 г. выдвинули вторую теорию, согласно которой основной причиной разрывов являются глубокие гиcтoпaтичеcкие изменения миометрия, возникающие в результате атрофических, дистонических и воспалительных процессов в миометрии. Основные причины гиcтoпaтичеcких изменений включают рубец на матке после проведённых хирургических вмешательств, многочисленные внутриматочные вмешательства (инструментальные аборты, выскабливания), эндометрит, более четырёх родов в анамнезе, инфантилизм и аномалии развития половых органов, многоводие и многоплодие, предложение или врастание плаценты, разрушающий пузырный занос[4].
Разрыв матки в третьем триместре беременности без предшествующих операций на матке рассматривается как один из основных диагностических критериев сосудистого типа синдрома Элерса — Данлоса[5].
Патогенез
Разрыв матки возникает в результате сочетания двух ключевых факторов: патологических изменений в самой маточной стенке (гистопатический фактор) и механического препятствия для продвижения плода. Патология тканей матки создаёт предрасполагающие условия, а затруднённое изгнание плода выступает непосредственной причиной[3].
Механический разрыв матки
Когда возникает несоответствие между предлежащей частью плода и тазом матери, но при этом развивается хорошая родовая деятельность, то тело матки сокращается более интенсивно, происходит смещение основной мышечной массы вверх, к её дну (ретракция). Нижний сегмент матки при этом истончается и перерастягивается (выраженная дистракция). Плод постепенно перемещается в тонкостенный, чрезмерно растянутый нижний сегмент. Если шейка матки ущемляется между головкой плода и костями таза, это усугубляет перерастяжение. Когда перерастяжение достигает критического предела, происходит разрыв матки, сопровождающийся кровотечением в брюшную полость или образованием гематомы в параметральной клетчатке[1][4].
Гистопатический разрыв матки
Данный тип разрыва обусловлен неполноценностью маточной стенки, которая теряет способность к растяжению и сокращению. Такие изменения возникают из-за рубцов после кесарева сечения, миомэктомии, абортов, воспалительных процессов или многократных родов, когда мышечная ткань замещается соединительной. При неполноценном послеоперационном рубце локально определяется склероз с атрофией и гибелью мышечных и эластических волокон. Разрыв развивается постепенно: дистрофически изменённая ткань медленно расползается во время беременности или в родах, что может привести сначала к надрыву и образованию гематомы, а затем — к полному разрыву[1][4].
Эпидемиология
Частота разрывов матки составляет 1 случай на 5000—7000 родов. Наличие предшествующего кесарева сечения увеличивает риск разрыва матки: риск составляет 1 % при однократной операции и возрастает до 3,9 % при многократных вмешательствах. Частота спонтанных разрывов интактной матки оценивается как 1:10 000—25 000 родов[2].
Диагностика
Клиническая картина
Механический разрыв матки
При угрожающем разрыве матки отмечается бурная родовая деятельность, схватки болезненные; матка не успевает полностью расслабляться между схватками. Визуально и пальпаторно определяется матка вытянутая в длину с отклонённым от средней линии дном, нижний сегмент матки резко растянут и истончён. Ретракционное кольцо поднимается до уровня пупка, располагаясь косо, что придаёт матке форму «песочных часов». Мочевой пузырь перерастягивается и пальпируется над лоном, мочеиспускание затруднено. При влагалищном исследовании определяются отёчные края шейки матки при полном или почти полном раскрытии маточного зева, а также выраженная родовая опухоль на головке плода. Состояние плода ухудшается, появляются признаки дистресса плода[3].
Клиническая картина начавшегося разрыва матки обусловлена нарушением целостности маточной стенки и формированием гематомы. Возникает стойкий гипертонус матки, нарушается сердечная деятельность плода и могут появиться кровянистые выделения из половых путей. Схватки становятся потужными вследствие давления предлежащей части плода на крестец и диафрагму таза. При этом наружное кровотечение может отсутствовать, однако появление крови из половых путей всегда подтверждает диагноз. К существующим симптомам угрожающего разрыва присоединяются признаки болевого шока, возможно появление крови в моче. У плода возникает тахикардия или брадикардия, повышается двигательная активность, появляется меконий в околоплодных водах[3].
При свершившемся разрыве матки возникает внезапная острая боль в животе, и родовая деятельность полностью прекращается. Состояние роженицы быстро ухудшается, наблюдаются симптомы шока. Плод или его части перемещаются в брюшную полость и начинают чётко определяться под брюшной стенкой. Кровотечение из половых путей чаще всего незначительное, так как основная кровопотеря происходит за счёт внутрибрюшного кровотечения. Данное состояние напрямую угрожает жизни плода и может привести к его гибели[3].
Клиническими симптомами непроникающего разрыва матки являются[3]:
- боль внизу живота в III и/или раннем послеродовом периоде;
- слабость, головокружение, тахикардия, гипотония;
- кровотечение из половых путей.
Гистопатический разрыв матки
Гистопатический разрыв матки по рубцу отличается стёртой клинической картиной. При угрожающем разрыве по рубцу во время беременности пациентки жалуются на тошноту, рвоту, боли в эпигастрии и внизу живота. Во время родов добавляется слабость или дискоординация родовой деятельности. Для начавшегося разрыва характерно усиление болей, боли без чёткой локализации, а также в области рубца, стойкий гипертонус матки, гипоксия плода, кровянистые выделения. Свершившийся разрыв может быть полным или неполным. При свершившемся непроникающем разрыве матки по рубцу происходит образование гематомы под пузырноматочной складкой или между листками широкой связки матки. Во время беременности это проявляется болевым синдромом в области живота и рубца на фоне повышенного тонуса матки и гипоксии плода. В родах к этим симптомам присоединяется прекращение родовой деятельности. Выраженность слабости, болей в нижних отделах живота, бледности кожи и снижения артериального давления зависит от скорости увеличения и объёма гематомы. В случае проникающего разрыва тяжесть состояния пациентки определяется объёмом кровопотери[3].
Если разрыв диагностируется уже в послеродовом периоде, на него указывают[3]:
- кровотечение из половых путей;
- выраженная болезненность во всех отделах живота;
- сильные боли при пальпации матки;
- симптом «перекрытого» дна матки (дно матки чётко не контурируется);
- может отсутствовать отделение плаценты;
- возможно вздутие живота, тошнота, рвота;
- пальпируемое болезненное образование по ребру матки (гематома);
- гипертермия, симптомы геморрагического и болевого шока.
Лабораторная диагностика
- Клинический анализ крови — определение концентрации гемоглобина, гематокрита и количества тромбоцитов для оценки наличия кровотечения[3][2].
- Коагулограмма — при обильном кровотечении для оценки системы гемостаза[2].
Инструментальная диагностика
- УЗИ — проводится у стабильных пациенток. УЗИ позволяет исключить другие причины вагинального кровотечения. Для разрыва матки характерны следующие признаки: аномалия стенки матки, гематома рядом с рубцом после хирургического вмешательства, свободная жидкость в брюшной полости, отсутствие околоплодных вод, части плода за пределами матки[2].
Дифференциальная диагностика
- Острый аппендицит.
- Почечная колика.
- Кишечная непроходимость.
- ПОНРП.
- Самопроизвольный аборт.
- Предлежание плаценты[4][2].
Осложнения
- Кровотечение.
- Коагулопатия.
- Гипоксия плода.
- Внутрижелудочковое кровоизлияние, судороги, ишемия головного мозга у плода[2][6].
Лечение
При угрожающем, начавшемся или совершившемся разрыве матки в родах необходимо немедленно прекратить введение окситоцина и провести экстренное родоразрешение путём кесарева сечения. После извлечения плода матку выводят из брюшной полости для тщательной ревизии с целью оценки повреждений. Окончательный объём операции определяется интраоперационно и зависит от размера и локализации разрыва, наличия признаков инфекционного процесса, времени, прошедшего с момента разрыва матки, объёма кровопотери, общего состояния женщины. Органосохраняющее хирургическое вмешательство в объёме зашивания разрыва рекомендуется при неполных или линейных разрывах с чёткими краями, отсутствии признаков инфекции и сохранённой сократительной способности матки. Гистерэктомия выполняется только по жизненным показаниям, так как ухудшает прогноз. Показаниями к гистерэктомии являются полный разрыв тела или нижнего сегмента с переходом на шейку, травма сосудистого пучка с гематомой или кровотечением, невозможность определить границы разрыва, а также разрыв шейки матки с переходом на тело. Решение учитывает репродуктивные планы пациентки, степень повреждения, гемодинамику и хирургические возможности. При полном разрыве обязательно проводится ревизия мочевого пузыря, мочеточников и кишечника с дренированием брюшной полости[3].
Прогноз
Прогноз при разрыве матки зависит от своевременности хирургического вмешательства и качества реанимационных мероприятий. При адекватном лечении большинство пациенток переносят разрыв матки без последующих осложнений. Однако материнская смертность при разрыве матки без рубца значительно превышает показатели при разрыве матки с рубцом. Частота повторных разрывов матки составляет 10 %[7]. Перинатальные исходы остаются серьёзной проблемой — уровень младенческой смертности варьирует от 6 до 25 %[8].
Диспансерное наблюдение
Все пациентки с рубцом на матке после перенесённого оперативного вмешательства подлежат обязательному динамическому наблюдению у врача акушера-гинеколога с целью комплексной оценки состоятельности рубца [4].
Профилактика
Профилактика разрывов матки основывается на раннем выявлении пациенток группы риска, к которым относятся беременные с послеоперационным рубцом на матке, многорожавшие женщины, пациентки с многочисленными инвазивными вмешательствами в анамнезе, анатомически узким тазом, крупным плодом или его поперечным положением. Данная категория беременных подлежит обязательной госпитализации в акушерские стационары, где осуществляется тщательный мониторинг состояния матки и плода, контроль родовой деятельности и скорости продвижения предлежащей части. Такой подход позволяет своевременно выявить признаки угрожающего разрыва[1].
Примечания
- ↑ 1 2 3 4 Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г. и др. Акушерство: учебник. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 576 с.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 Togioka B. M., Tonismae T. Uterine Rupture (англ.). StatPearls. StatPearls (29 июля 2023). Дата обращения: 8 ноября 2025.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Российское общество акушеров-гинекологов. Разрывы промежности при родоразрешении и другие акушерские травмы (акушерский травматизм). Рубрикатор клинических рекомендаций. Министерство Здравоохранения РФ (22 мая 2023). Дата обращения: 8 ноября 2025.
- ↑ 1 2 3 4 5 6 Акушерство: учебник / под ред. В. Е. Радзинского, А. М. Фукса. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 1056 с.
- ↑ Byers P. H. Vascular Ehlers-Danlos Syndrome (англ.). National Library of Medicine (1999). Дата обращения: 17 ноября 2025.
- ↑ Савельева Г. М., Бреслав И. Ю. Разрыв оперированной матки во время беременности и родов // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2015. — Т. 14, № 3. — С. 22–27.
- ↑ Sugai S., Yamawaki K., Haino K., et al. Incidence of Recurrent Uterine Rupture: A Systematic Review and Meta-analysis (англ.) // Obstetrics and gynecology. — 2023. — Vol. 142, iss. 6. — P. 1365–1372. — ISSN 0029-7844. — doi:10.1097/AOG.0000000000005418.
- ↑ Миннуллина Ф. Ф., Мухаметзянова Л. М. Разрыв неоперированной матки в первой половине беременности: клиническое наблюдение // Вестник современной клинической медицины. — 2023. — № Приложение 1. — С. 61—64.
