Кровотечение в раннем послеродовом периоде

К факторам риска, тесно связанным с послеродовым кровотечением, относятся анемия, предшествующее послеродовое кровотечение, кесарево сечение, калечащие операции на женских половых органах, сепсис, отсутствие дородового наблюдения, многоплодная беременность, предлежание плаценты, использование вспомогательных репродуктивных технологий, крупный плод с массой тела более 4500 г и дистоция плечиков. Факторы риска, умеренно связанные с послеродовым кровотечением, включают ожирение, инфекцию COVID-19, гестационный диабет, многоводие, преэклампсию и предродовое кровотечение^[5].

Для определения этиологии раннего послеродового кровотечения используют понятие «4T»:

• Tonus (тонус) — нарушение сокращения матки (гипотония или атония). Может возникнуть вследствие многоплодной беременности, многоводия, крупного плода, длительного применения токолитической терапии, родостимуляции окситоцином, общей анестезии, хориоамнионита, миомы матки больших размеров, интенсивных тракций за пуповину, прикрепления плаценты в дне матки, выворота матки;
• Tissue (наличие остатков плаценты в матке) — предлежание, плотное прикрепление или врастание плаценты, неполное удаление частей плаценты в родах, добавочная доля плаценты, операции на матке в анамнезе;
• Trauma (травма) — оперативные влагалищные роды, стремительные роды, эпизиотомия, разрывы шейки матки, влагалища, промежности, разрыв матки;
• Thrombin (нарушения свёртывания крови) — тромбоцитопения, ДВС-синдром, HELLP-синдром, эмболия околоплодными водами, кровоизлияния, петехиальная сыпь, гибель плода, ПОНРП, лихорадка, сепсис, врождённые дефекты гемостаза (гемофилия, дефицит фактора фон Виллебранда и др.), избыточная инфузия кристаллоидов, введение антикоагулянтов, гипотермия^[2][6].

В послеродовом периоде остановка кровотечения обеспечивается сокращением матки и образованием тромбов в сосудах плацентарной площадки. Сократительные процессы в миометрии, включая контракцию и ретракцию, приводят сжатию маточных сосудов и их втягиванию в толщу миометрия, что способствует их сдавлению и остановке кровотечения. Параллельно сокращается мышечный слой самих маточно-плацентарных артерий, которые снова трансформируются в спиралевидные артерии. Под действием факторов свёртывания крови и тканевых активаторов из плаценты в маточных артериях плацентарной площадки начинают формироваться тромбы, закрывающие просвет сосудов. Сначала тромбы рыхлые, непрочно связаны со стенками сосудов и могут легко отрываться и вымываться истекающей из плацентарной площадки кровью при пониженной сократительной способности матки. Надёжный гемостаз с участием тромбообразования происходит спустя 2—3 часа. Нарушение любого из указанных механизмов приводит к развитию кровотечения в раннем послеродовом периоде^[6].

Послеродовое кровотечение, определяемое как кровопотеря объёмом ≥500 мл в первые 24 часа после родов, встречается у 6 % родильниц, тогда как тяжёлая форма (≥1000 мл или признаки гиповолемии) ежегодно развивается у 1,9 % женщин^[3]. Атония матки, основная причина послеродовых кровотечений, является причиной от 70 до 80 % всех кровотечений^[4]. Большинство случаев смерти в результате послеродовых кровотечений происходит в течение первых 24 часов после родов и составляет примерно 2—5 %^[2].

Для раннего послеродового кровотечения характерны следующие симптомы:

• кровотечение или выделение сгустков из половых путей;
• слабость, головокружение, обморочное состояние, сонливость, тошнота, тахикардия, мелькание «мушек» перед глазами, помутнение зрения и др.;
• бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
• боли в области матки, нижних отделов живота, в проекции придатков или диффузные боли в животе, иррадиация болей в прямую кишку, подключичную область, распирающие боли во влагалище и промежности^[2].

Также в клинической картине будут определятся основные признаки в зависимости от причины развития кровотечения в раннем послеродовом периоде:

• T (tonus) — при нарушении сокращения матки пальпаторно дно матки определяется выше пупка, матка мягкая, не сокращается.
• T (tissue) — при осмотре плаценты выявляется нарушение её целостности или недостаток её частей, а при нарушении процесса отделения плаценты и выделения последа — нет признаков выделения последа;
• T (trauma) — при осмотре родовых путей могут определяются признаки разрывов шейки матки, матки, влагалища, промежности, выворот матки. Необходимо установить источник кровотечения путём визуального осмотра наружных половых органов, осмотра шейки матки в зеркалах, ручного обследования матки после родов.
• T (thrombin) — вытекающая из матки кровь не свёртывается, сгустки рыхлые^[2].

Определение шокового индекса (отношение пульса к систолическом артериальному давлению) рекомендуется в качестве экспресс-метода оценки тяжести геморрагического шока при послеродовом кровотечении^[2].

• Клинический анализ крови выполняется на 1-е и 3-и сутки после родов для определения концентрации гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, тромбоцитов. При массивном кровотечении количество лабораторных исследований больше.

• Коагулограмма необходима для диагностики коагулопатии, подбора и контроля лечебных мероприятий. Коагулопатия может развиваться быстро, поэтому при продолжающемся кровотечении необходимо проводить повторные определения показателей свёртывания крови (не реже 1 раза в 30 минут и при любом изменении клинической ситуации). При коагулопатии концентрация фибриногена снижается в первую очередь, даже если концентрация других прокоагулянтных факторов находится в пределах нормы. Также характерно удлинение времени свёртывания крови >7 мин в модификации метода Ли — Уайта.

• Тромбоэластография или ротационная тромбоэластометрия применяются для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы. При послеродовых кровотечениях не всегда развивается коагулопатия и возникает потребность в гемотрансфузии. Экспресс-оценка состояния свёртывающей системы крови позволяет выбрать правильную тактику терапии и обосновать введение того или иного компонента крови^[2].

• УЗИ органов малого таза (трансвагинальное и трансабдоминальное) — проводится оценка состояния полости матки и наличия свободной жидкости в брюшной полости^[2].

Могут развиться^[2]:

• острый респираторный дистресс-синдром взрослых;
• гиповолемический шок;
• Диссеминированное внутрисосудистое свёртывание;
• острая почечная недостаточность;
• бесплодие;
• синдром Шихана.

Стартовой терапией послеродового кровотечения является инфузия окситоцина. Параллельно незамедлительно начинают инфузионную терапию сбалансированными кристаллоидами, подогретыми до 35—40°С для восстановления и поддержания объёма циркулирующей крови и профилактики гипотермии и связанной с ней гипокоагуляции. При сохраняющейся гипотонии переходят к коллоидным растворам в объёме не более 1000 мл. Соотношение инфузионно-трансфузионной терапии к кровопотере должно составлять 1:1 для предотвращения дилюционной коагулопатии. При массивной кровопотере с геморрагическим шоком проводят инфузионную терапию кристаллоидами в объёме 30—40 мл/кг с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке начинают вводить вазопрессоры.

Необходимость начала гемотрансфузии при продолжающемся послеродовом кровотечении возникает при наличии абсолютных показаний:

• трансфузия эритроцитов при концентрации гемоглобина менее 70 г/л или наличии признаков гемической гипоксии (тахикардия, спутанность сознания, головные боли, головокружение, одышка, размытость зрения);
• введение криопреципитата при концентрации фибриногена ниже 2 г/л, так как концентрация фибриногена ниже 2 г/л связана с повышенным риском прогрессирования кровотечения;
• трансфузия тромбоцитов при тромбоцитопении менее 50×10⁹/л (менее 80×10⁹/л при продолжающемся кровотечении).

При неконтролируемом массивном кровотечении показано применение фактора свёртывания крови VII активированного. Его эффективность снижается при гипотермии (<34 °C), ацидозе (pH<7,2) и критическом снижении фибриногена (<0,5 г/л) и тромбоцитов (<50×10⁹/л). Его использование не должно задерживать или считаться заменой хирургическому вмешательству. После применения компонентов крови и факторов свёртывания необходим контроль коагулограммы через 6 часов. Профилактику венозных тромбоэмболических осложнений проводят назначением низкомолекулярных гепаринов через 12 часов после остановки кровотечения^[2].

Кровотечение, обусловленное разрывами мягких тканей родовых путей, требует хирургического восстановления с ушиванием повреждений шейки матки, влагалища, вульвы и промежности. При развитии кровотечения во время кесарева сечения рекомендовано наложение гемостатических компрессионных швов. В случае неэффективности или технической невозможности наложения компрессионных швов при жизнеугрожающем кровотечении могут быть применены альтернативные методы, такие как наложение временного турникета на маточные артерии или эластическое бинтование матки. Дополнительно может использоваться техника сдавления брюшной аорты, которую можно выполнять как до начала, так и в ходе операции. При рефрактерных кровотечениях могут проводить баллонную тампонаду матки в комбинации с компрессионными швами. Возможно применение двухбаллонного катетера (с наличием маточного и влагалищного модулей), который обеспечивает дополнительную компрессию сосудов нижнего сегмента матки. Баллонную тампонаду следует сохранять вплоть до выполнения гистерэктомии, если она потребуется. При неэффективности всех предыдущих попыток остановки кровотечения необходимо приступить к деваскуляризации матки. Хирургический доступ обеспечивается путём нижнесрединной лапаротомии (после естественных родов) или релапаротомии (после кесарева сечения). Деваскуляризация матки включает перевязку магистральных сосудов матки и/или перевязку внутренних подвздошных артерий. В случае продолжающегося кровотечения и неэффективности первой лигатуры возможно наложение второй лигатуры ниже для перевязки ветвей маточной артерии, кровоснабжающих нижний маточный сегмент и шейку матки. При неэффективности — выполняют перевязку маточно-яичниковых сосудов. В случае неэффективности остановки кровотечения после перевязки маточных сосудов возможно использование эндоваскулярной эмболизации маточных артерий, а также временной баллонной окклюзии брюшной аорты. При неконтролируемом кровотечении, когда все предыдущие этапы неэффективны, показана лапаротомическая гистерэктомия^[2].

При правильном и своевременном лечении прогноз благоприятный. Однако послеродовое кровотечение является основной причиной материнской смертности и заболеваемости. По оценкам, во всем мире 260 000 женщин ежегодно умирают от осложнений, связанных с беременностью и родами. Пациентки, у которых было послеродовое кровотечение во время предыдущих родов, подвержены риску его возникновения при последующих родах^[4][7].

Пациенткам показано диспансерное наблюдение у акушера-гинеколога, а также у эндокринолога в индивидуальном порядке в связи с риском развития синдрома Шихана^[2].

• В целях профилактики послеродового кровотечения вследствие атонии матки рекомендовано парентеральное введение утеротонических препаратов в третьем периоде родов. Данная терапия показана для снижения кровопотери как при физиологических родах, так и во время операции кесарева сечения^[2][8].
• Для снижения риска послеродовых кровотечений рекомендуется активное ведение третьего периода родов. Оно включает введение утеротоников, отсроченное пережатие пуповины на 1—3-й минуте жизни ребёнка и выделение последа в течение 30 минут с помощью контролируемой тракции или наружными методами после появления признаков отделения. При этом рутинный массаж матки не показан пациенткам, уже получившим медикаментозную профилактику кровотечения^[2].
• При проведении кесарева сечения после пересечения пуповины рекомендуется отделение плаценты методом контролируемой тракции за пуповину, так как такой вариант сопровождается меньшей величиной кровопотери, падения гематокрита в послеродовом периоде, снижением частоты эндометрита^[2].