Рвота беременных

Классификация рвоты беременных предусматривает выделение трёх степеней тяжести: лёгкой, умеренной и чрезмерной. При оценке степени тяжести учитывают как частоту рвотных позывов, так и наличие прогрессирующих метаболических расстройств с признаками нарушения функций основных органов и систем^[1][3].

+, ++, +++ — степень выраженности.

Факторы риска развития рвоты беременных:

• Увеличенная масса плаценты (многоплодная беременность, трофобластическая болезнь), повышенная концентрация ХГЧ;
• Генетическая предрасположенность;
• Мигрень;
• Рвота в предыдущие беременности;
• Наличие хронической патологии органов ЖКТ;
• Психоневрологические расстройства;
• Эндокринные нарушения;
• Инфекция, вызванная Helicobacter рylori^[1][4].

Патогенез раннего токсикоза является многофакторным. Ключевая роль отводится дисфункции ЦНС, характеризующейся преобладанием возбудительных процессов в подкорковых структурах (ретикулярной формации, рвотном, слюноотделительном, вазомоторном центрах продолговатого мозга и обонятельных ядрах), что приводит к вегетативным расстройствам на фоне гормональной перестройки. Гормональные изменения занимают центральное место в развитии патологии. Гиперпродукция ХГЧ, особенно выраженная при многоплодии и трофобластических заболеваниях, ассоциирована с более тяжёлым течением токсикоза. Будучи структурным агонистом ТТГ, ХГЧ вызывает транзиторный гипертиреоз на 8-й неделе гестации с последующей нормализацией концентрации тиреоидных гормонов по мере снижения ХГЧ к концу I триместра. Определённую роль играет и прогрессирующее увеличение концентрации эстрадиола. Важное значение имеют генетические факторы, включая полиморфизм генов GDF15 и IGFBP7, участвующих в регуляции аппетита, а также дефицит печёночного фермента карнитин-пальмитоилтрансферазы I^[1].

Среди других патогенетических механизмов рассматриваются:

• Рефлекторные нарушения вследствие раздражения вегетативных рецепторов матки;
• Иммунологические изменения с активацией воспалительного ответа;
• Нарушения моторики ЖКТ, усугубляемые инфекцией H. pylori;
• Дисфункция эндотелия и системы гемостаза;
• Изменения концентрации адипокинов (висфатин)^[4]

Прогрессирование токсикоза сопровождается глубокими метаболическими нарушениями. На фоне частичного голодания и обезвоживания происходит истощение гликогеновых запасов, активация катаболизма белков и жиров с развитием кетоацидоза вследствие накопления кетоновых тел. Первоначально функциональные изменения в печени, почках и ЦНС при длительном течении переходят в дистрофические, формируя порочный круг патогенеза^[5].

В рамках физиологического течения беременности тошнота и рвота отмечаются у 50-80 % женщин, преимущественно утром натощак (до 2-3 раз в сутки) без нарушения общего состояния и необходимости в медикаментозном лечении. Чрезмерная рвота встречается у 0,3-3,6 % беременных. Сохранение симптомов до III триместра наблюдается у 3 % беременных, а у 10 % с тяжёлой формой — на протяжении всей гестации. Вероятность рецидива при повторных беременностях достигает 8-81 %^[1].

Начало тошноты и рвоты при беременности обычно приходится на 5-6 неделю гестации. В рамках неосложнённой беременности тошнота и рвота возникают преимущественно в утренние часы натощак с частотой не более 2-3 раз в сутки и не приводят к ухудшению общего состояния. Клиническая картина характеризуется полиморфизмом проявлений и может включать, помимо основных симптомов, диспепсические расстройства (снижение аппетита, изменение вкусовых и обонятельных ощущений, слюнотечение, диспепсию), неврологическую симптоматику (головную боль, головокружение, астению, эмоциональную лабильность, а в тяжёлых случаях — нарушения сознания), сердечно-сосудистые нарушения (тахикардию, гипотонию), изменения со стороны кожи и слизистых (сухость, иктеричность), мочевыделительные расстройства (снижение диуреза, кетонурию) на фоне обезвоживания^[1][3]. Обычно данная симптоматика самостоятельно регрессирует к 16-20 неделе по завершении процессов плацентации^[2].

• Общий анализ крови — определяют концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, гематокрита. При обезвоживании гематокрит может быть более 40 %^[3].

• Биохимический анализ крови — определяют концентрацию общего и неконъюгированного билирубина, активность печёночных ферментов (АЛТ, АСТ, ЛДГ, ГГТ), активность амилазы, концентрацию мочевины, концентрацию электролитов (калия, натрия, хлоридов, общего кальция), определяют соотношения белковых фракций.
• Исследование кислотно-основного состояния и газов крови
• Общий анализ мочи — обнаружение кетоновых тел.
• Определение антител к хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в крови при чрезмерной и/или длительной рвоте, не поддающейся лечению^[1].

• УЗИ органов малого таза — для исключения многоплодной беременности, внематочной беременности и гестационной трофобластической болезни.

• МРТ органов брюшной полости при чрезмерной рвоте и при отсутствии эффекта от лечения с целью диагностики сопутствующих экстрагенитальных заболеваний.

• МРТ головного мозга для при чрезмерной рвоте и наличии неврологической симптоматики для своевременной диагностики синдрома Гайе-Вернике.

• ЭФГДС для диагностики заболевания ЖКТ^[1].

• Пищевая токсикоинфекция;
• Заболевания ЖКТ (гастрит, панкреатит, жёлчнокаменная болезнь);
• Ятрогенное воздействие лекарственных средств;
• Диабетический кетоацидоз;
• Гипертиреоз;
• Гепатит А;
• Нейроинфекция^[5][6].

Развитие осложнений характерно преимущественно для случаев длительной и/или чрезмерной рвоты.

• Энцефалопатия Гайе — Вернике;
• Тяжёлые электролитные нарушения, в первую очередь — гипокалиемия;
• Гастроэзофагеальный рефлюкс, эзофагит или гастрит;
• Разрыв селезёнки, пищевода, пневмоторакс;
• Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом;
• Депрессия и психические нарушения^[1].

В основе немедикаментозного лечения лежит коррекция образа жизни: соблюдение диеты, сбалансированный режим дня, отказ от курения и алкоголя, а также минимизация контакта с провоцирующими факторами (духота, влажность, резкие запахи и яркий свет). Для снижения интенсивности тошноты и рвоты в рацион может быть включён имбирь. Пероральное применение имбиря демонстрирует доказанную эффективность и безопасность в терапии тошноты и рвоты беременных^[1].

Лечение рвоты беременных начинают с монотерапии препаратами, обладающими доказанной безопасностью для матери и плода, высокой эффективностью и минимальными побочными эффектами^[1].

Согласно клиническим рекомендациям, фармакотерапия рвоты беременных строится по ступенчатому принципу, предусматривающему последовательное применение препаратов первой, второй и третьей линии^[7].

При лёгкой и умеренной степени тяжести в качестве терапии первой линии рекомендуется пиридоксин. При недостаточной эффективности монотерапии показано назначение комбинации доксиламин и пиридоксин^[1].

Для лечения умеренной и тяжёлой рвоты беременных к терапии добавляют препараты второй линии. С целью профилактики энцефалопатии Гайе — Вернике назначают тиамин. Из противорвотных средств применяют метоклопрамид, требующий медленного внутривенного введения (не менее 3 минут) для минимизации побочных эффектов. В связи с высоким риском экстрапирамидных и глазодвигательных нарушений при пролонгированном использовании, метоклопрамид следует применять кратковременно. Важно отметить, что препарат противопоказан в первом триместре беременности. Альтернативным препаратом второй линии является ондансетрон, который предпочтительно назначать после 10 недель гестации. Ондансетрон демонстрирует более выраженный противорвотный эффект и лучшую переносимость по сравнению с другими лекарственными средствами. Однако применение ондансетрона до 10 недель беременности требует особой осторожности в связи с потенциальным риском развития врождённых пороков (дефекты неба и межпредсердной перегородки)^[1].

Системные глюкокортикоиды относятся к препаратам третьей линии терапии умеренной и тяжёлой рвоты беременных и показаны при неэффективности предыдущих этапов лечения, особенно при неукротимой рвоте. Несмотря на доказанную эффективность, их применение следует ограничить рефрактерными случаями и избегать в первом триместре (до 10 недель гестации) в связи с потенциальным повышением риска развития расщелин неба, ассоциированных с приёмом метилпреднизолона^[1].

Также пациенткам с чрезмерной рвотой рекомендуется назначение низкомолекулярных гепаринов в связи со значительным повышением риска венозной тромбоэмболии, с последующей отменой препаратов после улучшения состояния и купирования рвоты^[1].

Инфузионная терапия показана при наличии симптомов дегидратации, электролитных нарушений и невозможности перорального приёма жидкости. Учитывая частые нарушения в виде гипонатриемии, гипохлоремии, гипокалиемии и кетонурии, целесообразно применение растворов натрия хлорида и калия хлорида. Общий объём инфузий составляет 1000-3000 мл/сут, преимущественно кристаллоидных растворов, в течение 3-5 дней под контролем артериального давления, электролитов, гематокрита и диуреза. При невозможности энтерального питания назначают парентеральное питание, а при выраженной гипопротеинемии (<50 г/л) — коллоидные растворы альбумина^[1].

При своевременном и эффективном лечении прогноз для матери и плода в целом благоприятен. Тем не менее, у матери могут сохраняться нарушения кислотно-щелочного и электролитного баланса, а также отмечается повышенный риск осложнений во второй половине беременности, включая преждевременные роды, плацентарную недостаточность и преэклампсию. Для плода тяжёлое течение токсикоза сопряжено с высокими рисками, такими как недоношенность, синдром задержки роста и гипоксически-ишемическое поражение нервной системы. Кроме того, в дальнейшем у этих детей повышена вероятность нарушения углеводного обмена^[6].

Доказано, что у женщин, уже перенёсших рвоту беременных, существенно повышен риск её повторения при последующих беременностях. В связи с этим у данной группы пациенток оправдано более раннее, профилактическое начало приёма противорвотных препаратов — ещё до появления симптомов. Такой подход позволяет снизить как вероятность рецидива, так и риск тяжёлого течения заболевания. После выписки из стационара у некоторых пациенток может возобновиться рвота, что в ряде случаев приводит к повторной госпитализации. Для предотвращения рецидивов при выписке рекомендуется продолжить медикаментозную терапию. Наиболее безопасным и эффективным вариантом, применимым как во II, так и в III триместре, является комбинация пиридоксина и доксиламина^[7].

В качестве немедикаментозных мер профилактики женщинам из группы риска следует придерживаться следующих рекомендаций: соблюдать режим дня, обеспечить достаточный отдых, а также по возможности избегать провоцирующих факторов, таких как резкие запахи, перегрев, высокая влажность, резкий свет и шум^[1].