Остеомаляция беременных
Остеомаля́ция бере́менных (лат. osteomalatia gravidarum; синонимы: послеро́довая остеомаля́ция; пуэрпера́льная остеомаля́ция; остеомаля́ция, втори́чная по отноше́нию к бере́менности[1][2][3][4]) — потеря минерализации костей во время беременности или в период грудного вскармливания. Развивается в результате дефицита витамина D и/или недостаточного поступления кальция в организм обычно во время повторной беременности в возрасте 20—35 лет. Проявляется постоянными болями в костях таза, нижних конечностей и мышцах, повышенной утомляемостью, слабостью, парестезиями, повышенными сухожильными рефлексами, «утиной походкой», ограничением подвижности и множественными переломами[5][6]. Лечение: диета с высоким содержанием кальция, фосфора, белка, витаминов A, С и D; приём препаратов витамина D[4]. При неэффективности консервативного лечения — прерывание беременности, прекращение грудного вскармливания[3]. Прогноз благоприятный[4].
Этиология
Причина — нарушение фосфорно-кальциевого обмена и декальцинация костей[5] в результате дефицита витамина D и/или недостаточного поступления кальция в организм. Факторы риска: тёмная кожа, недостаточная инсоляция, недоедание, мальабсорбция, непереносимость лактозы, диета с низким содержанием молочных продуктов[6]. Описаны случаи остеомаляции у беременных с мезенхимальными опухолями[7][8].
Патогенез
Беременность повышает потребность женского организма в кальции. В сочетании с дефицитом витамина D, особенностями диеты или патологией желудочно-кишечного тракта снижается поступление кальция в организм. Кальций вымывается из костей и направляется на образование скелета плода[9]. В костях нарушается образование гидроксиапатитных кристаллов[10]. На поверхности костей накапливается неминерализованная ткань, а объём минерализованной ткани снижается. В результате общий объём костной ткани остаётся прежним, но снижается прочность костей и возрастает риск переломов[11].
Онкогенная остеомаляция развивается у больных фосфатурическими мезенхимальными опухолями. В таких случаях секретируется избыточное количество фактора роста фибробластов 23. Фактора роста фибробластов 23 ингибирует натрий-фосфатные котранспортёры 2a и 2c в почечных проксимальных канальцах, что приводит к потере фосфора с мочой; ингибирует CYP27B1, который производит 1,25[OH]2D3 и стимулирует CYP24A1, который разрушает 1,25[OH]2D3. В результате снижается концентрация 1,25[OH]2D3 и развивается гипофосфатемия. Так как плод нуждается в большом количестве фосфора, гипофосфатемия усугубляется[7][8].
Эпидемиология
Остеомаляция обычно развивается во время повторной беременности в возрасте 20—35 лет, может возникать в послеродовом периоде или в периоде грудного вскармливания. Выраженная форма встречается очень редко, чаще наблюдается стёртая форма — симфизиопатия[5] и разрывы симфиза[4]. Если остеомаляция начинается во время беременности, то осложняет её течение и продолжается в послеродовом периоде[3]. Остеомаляция во время беременности описана у азиатских иммигранток в Великобритании. Описаны серии случаев дефицита витамина D у детей (рахит или гипокальциемические судороги), родившихся у матерей с остеомаляцией[12].
Диагностика
| Признаки | Баллы |
|---|---|
| Боль в конечности | 1 |
| Мышечная слабость | 1 |
| Концентрация кальция в сыворотке крови, ммоль/л | |
| 1,62—2,41 | 1 |
| 1,21—1,61 | 2 |
| <1,21 | 3 |
| Активность щелочной фосфатазы, Ед/л | |
| 75—100 | 1 |
| 101—201 | 2 |
| 201—300 | 3 |
| >300 | 4 |
| Концентрация 25 (ОН) витамина D в сыворотке крови, нмоль/л | |
| 50—125 | 1 |
| <50 | 2 |
| Псевдопереломы | 1 |
Интерпретация:
| |
Клиническая картина
Главные симптомы: постоянные боли в костях таза, нижних конечностей и мышцах, повышенная утомляемость, слабость, парестезии, повышенные сухожильные рефлексы, «утиная походка». Болезненность при пальпации лонного сочленения[5]. Возможны трудности с вставанием из положения сидя, падения и множественные переломы костей в результате лёгких травм[6]. Ограничение подвижности может доходить до прикованности к постели[13].
Лабораторные исследования
Выполняют:
- клинический анализ крови;
- биохимический анализ крови (активность щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы, концентрация кальция, фосфора, креатинина и витамина D в сыворотке крови);
- электрофорез сывороточного белка[4].
Инструментальные исследования
В ходе рентгенологического исследования, компьютерной или магнитно-резонансной томографии обнаруживают деструктивные изменения в костях[6].
Дифференциальная диагностика
Состояния, от которых необходимо дифференцировать:
- болезни крови;
- остеомиелит;
- гиперпаратиреоз;
- почечная остеопатия[4].
Осложнения
Могут развиваться:
- преэклампсия;
- гестационный сахарный диабет;
- задержка роста плода;
- преждевременные роды;
- врождённый рахит у ребёнка[6].
Лечение
Немедикаментозное лечение
Диета с высоким содержанием кальция, фосфора, белка, витаминов A, С и D. Поступление кальция с пищей должно составлять не менее 1500 мг в сутки. Пациентам с крупными псевдопереломами рекомендуют разгрузку конечности на несколько недель[4].
Медикаментозное лечение
Основа лечения — приём препаратов витамина D. Если не удаётся наладить диету, альтернативой служит приём пищевых добавок или витаминных комплексов[4].
Хирургическое лечение
Оперативное лечение выполняют при переломах со значительным смещением отломков[4]. Для исправления формы конечностей выполняют корригирующую остеотомию. При неэффективности консервативного лечения показано прерывание беременности, а в случае родов — прекращение грудного вскармливания[3].
Прогноз
Прогноз благоприятный — после начала лечения симптомы проходят за несколько недель, лабораторные показатели и состояние костей нормализуется в течение нескольких месяцев[4].
Диспансерное наблюдение
Больных наблюдают акушер-гинеколог, травматолог, ортопед. Частоту визитов подбирают индивидуально.
Профилактика
Примечания
Литература
- Спицына М. Ю. Пуэрперальная форма остеомаляции (клиническое наблюдение) // Бюллетень медицинских интернет-конференций. — 2014. — № 5.
- Murylev V. Y., Sorokina G. L., Kurilina E. V., et al. Osteomalacia in the practice of orthopedic surgeon // The Department Of Traumatology And Orthopedics. — 2019-12. — Т. 2. — С. 11–20. — ISSN 2226-2016. — doi:10.17238/issn2226-2016.2019.2.11-20.
- Uday S., Högler W. Nutritional rickets & osteomalacia (англ.) // Indian Journal of Medical Research. — 2020-10. — Vol. 152, iss. 4. — P. 356–367. — ISSN 0971-5916. — doi:10.4103/ijmr.ijmr_1961_19.
