Гепатит C у беременных

• Острый (до 3 месяцев)
• Затяжной (от 3 до 6 месяцев)
• Хронический (более 6 месяцев)
  • 0 — без фиброза печени
  • 1 — со слабовыраженным фиброзом печени
  • 2 — с умеренным фиброзом печени
  • 3 — с выраженным фиброзом печени
  • 4 — с тяжёлым фиброзом печени^[1][2].

Возбудитель гепатита C — РНК-содержащий вирус, представленный большим числом генотипов и подтипов. В мире наиболее распространены 1, 3 и 4 генотипы — они становятся причиной болезни в 44, 35 и 15 % случаев соответственно. В России преобладает генотип 1c (48,9 % случаев) и 3 (39,6 % случаев)^[3].

Для снижения риска отторжения плода у беременных подавляется функция Т-системы иммунитета. Возможно, что в организме беременной ко II и III триместру активируется анамнестический иммунитет — повышается титр всех противовирусных антител. Поэтому во II и III триместре беременности у женщин с субклиническим течением хронического вирусного гепатита удаётся обнаружить специфические антигены и антитела, даже если до беременности они обнаруживались или свидетельствовали о перенесённом вирусном гепатите. У беременных угнетается клеточное звено иммунитета (CD3+, CD4+, CD8+ и CD16+ лимфоциты), что приводит к ускорению вирусной репликации во II и III триместре^[4].

По состоянию на 2024 год хронический гепатит занимает одно из ведущих мест в структуре экстрагенитальной патологии у беременных^[4]. Во всем мире распространённость инфекции гепатита C среди беременных составляет в 1-8 %^[5].

Источник инфекции — больной человек. Вирус чаще попадает в организм парентеральным путём — во время употребления внутривенных наркотиков, медицинских манипуляций, косметических процедур (маникюр, педикюр, татуаж, пирсинг), намного реже — половым и вертикальным путём^[1][2].

Передача инфекции от матери новорождённому возможна во время беременности и родов. Вероятность передачи низкая — риск 1-5 %, но заражение более вероятно при высоких концентрациях вируса в сыворотке крови матери. Случаи передачи при грудном вскармливании не описаны^[1].

Большинство случаев гепатита C протекают бессимптомно. Диагноз ставят на основании определения суммарных антител классов M и G при постановке на учёт в женскую консультацию (в I триместре) и в III триместре^[2].

Рибонуклеиновую кислоту вируса гепатита C в крови можно обнаружить методом полимеразной цепной реакции^[6].

Хроническую инфекцию часто обнаруживают во время скрининга беременных женщин с повышенными трансаминазами. В большой когорте из 370 беременных с положительным анализом на антитела у 56,4 % женщин наблюдали повышенную активность аланинаминотрансферазы в первый месяц беременности. В III триместре активность снижалась на 7,4 %, а после родов увеличивалась на 54,5 %. Концентрация рибонуклеиновой кислоты вируса повышается в I и III триместре, достигает пика в III триместре и снижается после родов^[2][6].

У беременных с зудом или желтухой следует подозревать внутрипечёночный холестаз. Им требуется оценка активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы и концентрации жёлчных кислот в сыворотке крови^[7].

• Аутоиммунный гепатит
• Холангит
• Другие вирусные гепатиты^[8]

Нет убедительных данных о негативном влиянии гепатита C на развитие плода и исход беременности. По отдельным сообщениям, беременные женщины с циррозом печени имеют повышенный риск преэклампсии, геморрагических осложнений, летального исхода, преждевременных родов, рождения ребёнка с низкой массой тела, смерти ребёнка на первом месяце жизни^[2][6][7].

Хотя у инфицированных беременных и наблюдается более высокая частота внутрипечёночного холестаза, сама по себе беременность, вероятно, не влияет на течение гепатита C^[7].

В общей структуре осложнений наибольший удельный вес имели первичная слабость родовой деятельности (19,6 %) и преждевременное излитие околоплодных вод (37,3 %)^[9].

Вирус гепатита C не передаётся через грудное молоко, но грудное вскармливание следует прекратить, если соски повреждены, а из повреждений возможно кровотечение, так как возникает риск инфицирования ребёнка^[2].

Прогноз для беременности и родов благоприятный^[2][7].

Заражение гепатитом C приводит к хроническому гепатиту в 55-85 %, а примерно у четверти больных — к циррозу печени, что может служить основой для развития гепатоцеллюлярной карциномы. Часто из-за бессимптомного течения заболевание впервые проявляется циррозом печени^[2].

Лечение во время беременности симптоматическое. Противовирусное лечение проводят после родов. Беременным не рекомендована терапия противовирусными препаратами прямого действия из-за отсутствия достаточных данных о безопасности и эффективности этих препаратов. Небольшое исследование софосбувира и сочетания софосбувира с ледипасвиром показали безопасность для плода. Рибавирин может вызвать аномалии развития и гибель плода. Его не следует назначать беременным и женщинам, которые могут забеременеть во время лечения или в течение 6 месяцев после отмены лечения^[2][6][7].

Несмотря на отсутствие рекомендаций, лечение можно провести во время беременности в индивидуальном порядке после обсуждения рисков и преимуществ^[7].

Специфическая профилактика не разработана. Неспецифическая профилактика заключается в прерывании искусственного механизма передачи:

• использовать презервативы при половых контактах,
• избегать случайных половых связей и употребления наркотиков,
• не обмениваться средствами личной гигиены (зубными щётками, ножницами, бритвами и т. п.),
• выполнять переливание крови только по жизненным показаниям,
• не выполнять необоснованных инвазивных медицинских и косметических вмешательств,
• использовать одноразовые инструменты в медицинской и косметологической практике,
• соблюдать режимы обработки инструментария,
• использовать средства индивидуальной защиты.

Инфицированным женщинам репродуктивного возраста рекомендуется противовирусная терапия до беременности, чтобы снизить риск осложнений и передачи вируса ребёнку^[2].